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标准化病人在美国住院医师伦理与沟通教育中的应用.pdf标准化病人在美国住院医师伦理与沟通教育中的应用.pdf -- 5 元

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第21卷第5期2008年10月中国医学伦理学ChineseMedicalEthicsVol.21No.5Oct.2008标准化病人在美国住院医师伦理与沟通教育中的应用唐健1,张金钟21天津医科大学医学人文科学系,天津3000702天津中医药大学、天津医科大学,天津300070〔摘要〕标准化病人是美国当前住院医师培养中伦理与沟通教育的重要载体。介绍了美国住院医师伦理与沟通技能教学设计与实施过程,以标准化病人的身份参与教学与评估工作的感触。就沟通教学中教师角色、设计理念、标准化病人设计的步骤、教学氛围的建立等相关问题总结了一些经验,并对国内应用标准化病人于教学提出一些初步的设想。〔关键词〕伦理与沟通教学标准化病人医学教育〔中图分类号〕R052〔文献标识码〕A〔文章编号〕10018565200805007204TheApplicationofStandardizedPatientsintheEducationofEthicsandPhysicianPatientCommunicationSkillsforAmericanResidentDoctors.AnObservationalStudyTANGJian1,ZHANGJinzhong21DepartmentofMedicalHumanities,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China2TianjinUniversityofTCMandTianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,ChinaAbstractStandardizedpatientsarenowservingasanimportantvehicleintheeducationofethicsandphysicianpatientcommunicationskillsforAmericanresidentdoctors.Thisobservationalstudyintroducesthebackground,designandimplementoftheeducationofethicsandphysicianpatientcommunicationskills,anddescribestheauthorspersonalexperiencesasanatrainedstandardizedpatientintheethicsandcommunicationtrainingworkshopforAmericanresidents.Someexperiencesareconcludedonrelatedissuesincludingexpectedrolesofteachers,teachingphilosophy,SPsdesign,supportiveenvironmentbuilding,andsomeprimaryassumptionsonapplyingSPstoChinesemedicaleducation.KeywordsEducationofEthicsandPhysicianPatientCommunicationSkillsStandardizedPatientsSPsMedicalEducation1背景2001年,美国住院医师教育评鉴委员会ACGME提出效果工程OutcomeProject,要求其所属的会员医学院与教学医院必须要对其住院医师的医学知识Medicalknowledge、以实践为基础的学习与改进Practicebasedlearningandimprovement、病人关怀Patientcare、基于医疗体系的执业Systembasedpractice、人际与沟通技能Interpersonalandcommunicationskills与专业精神professionalism等六项核心能力进行系统教育并展开评估。美国乔治华盛顿大学医学中心依据ACGME的项目要求,结合该学院的实际,特别对其住院医师设计了知情同意、不良信息告知、跨文化等一系列整合性的伦理研习课Integratedethicsworkshop。笔者观摩了该系列的研习课,并有机会作为标准化病人参与跨文化单元的研习课教学。2研习课的设计与实施该研习课程是住院医师培训的必修内容之一。美国医学院联合会AAMC在1998年发起实施的医学院目标工程MedicalSchoolObjectivesProject,MSOP要求医学生在获得博士学位前需要获得一定的沟通技能与伦理学教育,因此住院医生对这种课程的内容和方法并不陌生,并且美国执业医师考试2004年开始在临床技能考试中应用这种方法。另外,住院医师工作强度非常大,他们可以说都是挤出时间参加该课程的,所以要求教学必须高效率进行否则课程结束后,医师对课程评估不理想,会影响教学项目的继续深入开展。这就对教学设计和实施提出了很高的要求。图表Ⅰ描述了跨文化沟通课的研习课的主要教学内容图表Ⅰ教学项目描述名称跨文化医患沟通技能研习会时间1.5个小时地点教学医院的专用小型教室教学者一名教师教学对象1名三年级住院医师PGY35名一年级住院医师PGY1教学目标Goal学习与跨文化病人的沟通技能教学目的Objectives在研习课结束后学员应该达到1.知识掌握与跨文化背景病人沟通的基本原则2.技能能够将跨文化医患沟通原则与一般沟通原则应用于与标准化病人的沟通过程3.态度对其他文化对疾病和医疗的观点保持开放。教学方法小组讨论,视频模型,角色扮演,标准化病人,标准示范教学工具DVD,研习会指导手册,沟通指导卡片,文献提要个人学习效果评估方法技能评估表skillschecklist,教师、同行与标准化病人反馈课程评估方法Likert教学满意度客观调查表,主观反馈调查表27唐健,等标准化病人在美国住院医师伦理与沟通教育中的应用图表Ⅱ描述了研习课的教学进程图表Ⅱ项目时间方式描述引言5分钟互动性讨论●教师向学生阐述教学目的●介绍课程安排进程●询问医师们先前的与课程主题相关的个人经历与想法,以建立互动支持性的氛围。讨论110分钟互动性讨论DVD演示1●DVD将模拟一个跨文化病人的场景●询问学生面对这一场景,你会如何处理●不要急于修正学生的想法,应该鼓励学生发表见解,并提出个人的沟通解决方案●如果有时间,教师可以立即与学生进行角色扮演练习,让学生实践个人提出的解决方案。讨论210分钟DVD演示2讲解互动性讨论●DVD将展示一些沟通的原则和提示●教师给学生分发沟通指导卡片和评估表●鼓励学生对教师提供的解决方案进行批判性评论。讨论315分钟DVD演示3讲解●DVD将展示如何将原则和理论应用于实践●教师配合讲解技巧的应用●鼓励学生提问并评论。休息5分钟如果有大组时,利用休息时间分成小组实践40分钟标准化病人●首先鼓励一个学生与病人沟通,向他布置沟通任务采集病史,应用刚才学到的理论原则和原来学习的医患沟通基本技能,并与病人就治疗方案初步达成一致●教师将标准化病人请入教室●如果学生遇到困难,可以叫停,向其他学生咨询意见,或者由其他学生代替进行病史采集●教师尽量不要打断,但发现一些错误和太大障碍时应该叫停,给学生以具体的建议,让学生马上修改●其他学生应该结合评估表,仔细观察●教师或者学生可以在适当的时候结束沟通练习●标准化病人给予信息反馈,所有学生讨论练习体会●教师可以立即与标准化病人进行示范演示,向学生解释技巧的使用问题●标准化病人离开教室。总结评估5分钟互动式讨论●教师和学生对课程进行互动性总结●学生完成课程评估调查量表。总计1.5小时课程结束后,在口头反馈中,医师们表示非常需要跨文化沟通技能培训,面对国际病人,有时需要翻译,但是家属可能存在潜在的利益冲突,因此不是最好的选择,翻译人员往往并不随时具备,尤其是急诊和门诊书面反馈中,对此次课程综合评价满意,对标准化病人环节非常满意,并且希望沟通教学能更针对临床实际需求。3标准化病人案例设计与实施案例梗概李先生,男性,年龄25岁,是来自中国的一名留学生,刚刚来到美国三个月,在哥伦比亚特区居住。既往健康,无家庭病史,在美国没有就医经历。近来,李先生发现自己入睡困难,睡眠质量不高,经常在睡眠时候突然醒来,白天很疲惫,很难集中精力高效率学习。为此,他来到了所预约医生的诊所。主诉最近经常失眠,希望医生开一些安眠药标准病人案例设计与表演的目的在于配合研习课的总教学目标和具体目的,这是设计案例的出发点。此案例设计时所设置的主要教学点如下,需要住院医师学习沟通技能予以解决a.语言障碍病人是国际病人,英语非母语,需要医生用比对本土病人更大的耐心去与病人沟通,使用简单的英语,短句子,不要使用医学术语和俚语,注意表情和肢体语言,注意随时与病人反馈信息,检验病人是否真正理解提供的信息b.病人对医生的信任度病人担心医生是否能够真正理解自己的处境,担心自己是否表述精确,担心医生是否对自己像对待本地病人一样,医生需要通过口头语言、表情和肢体语言去获得病人的信任,对病人的病痛提供帮助与同情c.对沟通模式的不同理解当医生使用病人中心沟通方法时,需要用开放性的问题询问病人并鼓励病人自己讲出大量背景和个人信息,询问病人对疾病的看法。但是如果不熟悉这种问诊方法,或者先入为主地认为医生应该主导问诊过程,或者认为医生只应该问与疾病有关的信息,而不应该打听私事的话,病人往往会无所适从,不知道医生想要做什么,这是文化障碍造成的。标准化病人需要表演出对医生问诊方式的不解和不合作,其目的在于促使医生向病人解释问问题的目的,引导病人积极参与医疗的过程,并且采集病史d.对疾病的不同理解对于该案例而言,住院医师应该需要考虑抑郁症情况。当医生询问病人是否有抑郁症病史,或者初步诊断为抑郁症时,或者鉴别为抑郁情绪时,标准化病人此时应该表现出无法接受。按照病人的理解抑郁症是一种非常严重的精神疾病,不能轻易做出这个诊断,这就需要医生探寻病人拒绝接受的原因,采集病人对抑郁症的理解模型,并向病人解释诊断依据和西方文化对抑郁症的基本理解e.关于治疗方案的同意医生应该采集病人详细的社会史,询问病人的医疗决策模式,与家庭的关系,开短期睡眠辅助药物,并安排随诊,征求病人的同意,并检查病人是否真正理解所告知的信息。关于跨文化医患沟通常常涉及的文化信仰,替代疗法等问题,这不是此案例设计的侧重教学点。但是需要在案例设计阶段分别注明,如果医生询问,需要有标准回答。另外,关于表演的要求标准化病人要在前期充分体会角色,在表演过程中保持角色,如果医生询问偏离预先设计,需要通过表演技能引导医生回到案例。并且要详细观察医生的所有行为,在结束后按照评估调查表的内容,对医生的行为进行详细的列举式的信息反馈。标准化病人在沟通教学中的角色是一种特殊的教师,而不是要故意为难医生,因此对设置障碍的难度需要把握的恰到好处,这就需要前期的培训与演练。4几个关于沟通技能教学相关问题的收获4.1关于教师的角色定位教师以何种角色介入医学伦理与沟通技能课程的教学首先,教师需要自我反思个人的教学角色和教学目标。相比于涉及医学生物方面的知识与技能,对于医学伦理与沟通等方面的涉及医学人文社会属性的教学内容,学生在课前往往已经有了一定的个人经验和个人的思考。在这个基础上,教师不应该再假定学生什么都不知道,而应鼓励他们充分自由讨论和自我学习。可以说,在沟通教学中无论是教师还是学生,他们的角色都应是参与者Participants,地位应该尽量保37中国医学伦理学持平等。因为不采用讲授Lecture的方式,所以教师应该尽量不突出个人的权威角色应该调控课程的进度,鼓励与点拨学生学习,让学生自主学习和探索,让学生能够就涉及的问题进行自由的讨论,这样才能保证教学对学生有效的影响。但是,这也提出了一些值得思考的问题,如教师应该在何时、何种程度上去指导学生的学习,同时,既要尊重学生个人的沟通风格,又要提供专业化的训练否则虽然能产生自由而热烈地讨论,但是如果没有专业知识和技能的指导,就会让学生觉得茫然而无获,进而怀疑课程的必要性。国内学者都已经反复提出这个问题。美国医学教育界提倡的学习者中心的教学方法,通过多年基于问题为导向的学习Problembasedlearning,PBL的实践,已经比较成熟。4.2建立支持性的教学氛围美国沟通教学采用小组讨论的方式,一个教师最多不能超过指导6个学生,有时采用的方式是两个教师一个必须是临床执业医师另外一个应该是有社会人文学术背景的教师,可以是临床心理医生、社会工作者等与10~12个学生的模式。小组讨论能够最大可能的保证每一个学生都能够充分获得学习的机会,学生都有机会发表自己的意见,都有机会去参与技能的演练学习,从而保证了教学目的在每一个学生身上得到实现。另外这种研习课时间短,教师可能与学生是第一次见面,彼此不熟悉,这就需要教师施展一些有个人风格的教学技能在教学的初期与学生建立互信、互动的关系。但是,对于教师妙语连珠而滔滔不绝是不鼓励的,教师还是应该少说,这就需要教师把握好说话的时机与内容。另外,教学场所宜选用封闭的小型教室。笔者的收获是,教师在医学院教学中实践以学生为中心的教学模式,非常有助于医学生成为在未来执业中实践以病人为中心的医疗模式教师充分地向学生告知教学的目的、设计等背景信息并征求学生对教学的意见,非常有助于学生日后在临床工作中实践知情同意。4.3关于课程设计与评估美国目前的医患沟通与伦理教育,除了医学支撑外,还应用了很多心理学、教育学和管理学的理论与方法。教师自身要对教学目的非常清晰,要有总体的目标也要列举出具体的目的,一般是按照知识、技能和态度进行分类描述,明确的教学目的是课程设计、操作和评估整个过程得以顺利完成的基础。在明晰教学目的后,按照教学目的开展课程设计,需要非常精细的列出步骤,甚至列举在关键教学点所要说出的具体语言。详细而充分的教学准备与设计,保证了教学的效率与效果,提高了学生的参与度和对他们的影响度。在每次课程结束后,都要鼓励学生向教师提出具体的信息反馈。如果意见合理,教师应立即调整教学的方式。4.4标准化病人设计与实施所谓标准化病人,即一个人受训练之后,能够精确地、重复性地、逼真地配合病史采集和体格检查等临床过程培训与考核工作,并且能够表现出案例所要求的病人的心理社会特征和情感反应。标准化病人,需要具备四项基本能力,一是能够表演案例所要求的病人角色二是能够精确而全面地观察医学生的临床行为三是在结束后能够完整地回忆整个问诊检查过程并完成评估表格填写四是能够面对面的向医学生进行口头的信息反馈。标准化病人,不是简单的装病,他要求每一次的表演都要基本一致,无论对象是谁,从而保证标准性否则无法评估教学效果。可以说,标准化病人既是演员,也是教师。笔者简要总结了此次参与标准化病人设计和表演的主要过程,如图表Ⅲ图表Ⅲ步骤描述设定教学目的标准化病人是一种教学方法,他的设计必须要始终围绕总的课程教学目的展开。案例设计在确定教学目的之后,可以按照用于评估的checklist反向设计案例的内容、架构,撰写脚本和具体的语言,保证演员看到脚本就能够基本了解角色。可以按照病例书写的结构。并且要详细写明当医学生问到特殊的问题时,应如何回应,越详细越好。演员选任演员与案例设计角色越相近越好。表演培训训练者需要在教学前与演员充分的演练和探讨,让演员熟悉表演角色和教学要求。表演按照脚本进行重复性表演。反馈按照checklist向学生进行列举式的信息反馈,避免笼统评价。评估学生和教师对标准化病人的表演和教学效果进行分析、总结与改进。当然,上述步骤只是一个基本结构,需要根据教学目标进行及时调整。与一般编写剧本、表演和导演过程的区别在于他必须紧紧围绕教学目的而展开。同时,也要充分鼓励标准化病人挖掘对角色的理解,但是不能偏离教学要求,并且确保每次表演的标准性和一致性。5国内应用标准化病人于伦理与沟通教学的初步设想美国自1910年,以著名的弗勒斯纳报告FlexnerReport为标志开始进行医学教育改革,强调医学教育要标准化和满足社会的需要,经过近百年努力,美国的医学教育走在了世界的前列,并且还在不停的改革与创新。美国医学教育从宏观的教学理念、理论到微观的教学技术、管理和评估都有大量值得我们学习和借鉴的地方。我们考察美国的教育,首先要精确地描述,但是最终目的还是要回到如何反思和改革中国的医学教育的问题上来。在本文中,笔者仅仅就标准化病人如何可行的应用于沟通和伦理教学的问题,进行一些初步评论和设想。标准化病人自1963年由霍华德博若斯博士HowardBarrows开始应用,经过长期的研究与实践,到现在美国几乎所有的医学院都在使用这种教学与评估方法,已经有专门的学会ASPE、著作和大量研究性论文。但是美国也同样存在很多问题,比如学生提出毕竟还是模拟,真病人不会这样还有就是病理特征很难模拟另外就是标准化病人从培训到实施,需要投入大量精力和时间,需要按小时支付演员工资,所以非常的昂贵。我们同样也会面临很多问题,比如教学经费有限学生人数很多本土的医学伦理与沟通主题的可循证的经验性研究不多,这都是需要思考的问题。但是,我们可以初步做出一些尝试。比如,在目前的医学伦理或者医学人文课程中的临床伦理部分加入标准化病人,配合教学影片和角色扮演进行如47唐健,等标准化病人在美国住院医师伦理与沟通教育中的应用何设计与实施角色扮演练习,这是另外一个值得深入讨论的问题。如果不能满足小组教学,可以先尝试小班,或者在大班上,一部分学生与标准化病人练习,其他学生进行观摩,然后在互相做角色扮演和讨论,可以用数码摄像机拍下过程,当场反复播放,局部分析。如何选任标准化病人可以招聘志愿者,或者训练高年级或者非临床专业的学生参与。下图展示的是我们总结的医患沟通教学的一个基本模型。具体操作问题,需要我们今后深入地本土化地探索,并且可以逐步提出我们的特色。例如,在美国的案例中,他们几乎全部围绕西方生命伦理学经典的病人自主性原则展开,而我们有学者已经初步提出中国本土的知情同意范式,我们可以继续并深化讨论这种理论架构,设计出符合中国医疗实际的标准化病人案例和沟通方案与模式。伦理学教学需要提高实效性,医学模拟教学和问题案例教学是大方向。这不只是教学方法,更是教学理念,需要我们在理论与实践中不断摸索。致谢感谢美国乔治华盛顿大学医学中心的本杰明布拉特博士BenjaminBlatt,M.D.允许笔者引用他的教学设计感谢凯伦列维斯博士KarenLewis,Ph.D对本文的标准化病人案例设计与表演的建议。感谢李本富教授、丛亚丽教授对唐健赴美学习的推荐、支持。〔参考文献〕1戴正德.医学伦理教学有效性之研究J.医学与哲学.2003,24558.2PeggyWallace.CoachingStandardizedPatientsForUseintheAssessmentofClinicalCompetence.SpringerPublishingCompany.2006.3Beck,AndrewH.TheFlexnerReportandtheStandardizationofAmericanMedicalEducation,StudentJAMA.2004,291213940.4PeggyWallace.TheHistoryofStandardizedPatientsinMedicalEducation.Caduceus.1997,13528.5AaronLazare,Mack,Lipkin,Jr.,Mack,Lipkin,SamuelM.Putnam.TheMedicalInterviewClinicalCare,Education,andResearch.NewYorkSpringerVerlag.1995.6YaliCong.DoctorFamilyPatientRelationshipTheChineseParadigmofInformedConsent,JournalofMedicineandPhilosophy,2004,Vol.29,No.2,pp.1491780.7张金钟.关于医学伦理学案例教学的内涵与外延J.医学与哲学.2007.〔作者简介〕唐健1983,天津人,天津医科大学医学人文科学系硕士研究生,研究方向医学伦理学。〔收稿日期20080505〕〔修回日期20080606〕〔编辑李恩昌〕上接第71页医疗业务管理系统并行,能够动态监控单位、个人开药情况,功能相对完备的监督软件系统,建立健全用药情况动态监控预警机制,运用先进的网络技术,实现对医疗活动的全程监督和控制。做到及时发现问题,解决问题,有效扼制产生医德医风问题的苗头。总之,医德考评的目的不是评价,而是考评的表现形式与医疗机构制度管理的统一,这是医德考评的落脚点。在实践中,我们要研究探索建立科学、有效、公平的长效考评机制,不断创新医德考评模式和方法,做到医德考评形式、内容、实效三统一。通过医德考评这个造血机制,推陈出新,使医疗机构这个肌体,始终保持健康活力和勃勃生机,使医德医风建设保持一个良性发展态势,为广大人民群众提供优质的健康服务,这是医德考评的最终目标。〔参考文献〕1赵增福,李兵,邹伟.医院管理伦理学M.北京军事医学出版社,200325.2郭照江.医学伦理学新编M.北京人民军医出版社,2003261268.3赵美娟,余运西.辟一方水土,养医者性情N.健康报,20080314.4王一方,张大庆.世上没有单翅鸟新医学模式与当代医学教育革新N.健康报,20080314.5赵贽,梁红娟.加强医德医风建设,树立医院良好形象J.人民军医,2005,483125126.6郭照江,杨放,甘华刚.现代医学伦理学M.北京国防大学出版社,2007262263.7孙梦,刘平安,王继荣,等.好服务是做出来的走进解放军总医院N.健康报,20080304.8梁红娟,郭照江,李刚,等.诚信应成为现代医德理论的重要范畴J.中国医学伦理学,2005,18114.9邓国强.黄山人民医院用警诫卡管小节N.健康报,20080227.10郭照江,梁红娟.加强医德微观调控,提升医德建设水平J.中国医学伦理学,2005,1843435.11邱祥兴,王明旭.医学伦理学第2版M.北京人民卫生出版社,2005220229.〔作者简介〕梁红娟1974,女,陕西宝鸡人,伦理学硕士,研究方向伦理学研究。〔收稿日期20080810〕〔修回日期20080930〕〔编辑王亚妮〕57
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