丙泊酚对ICU 需气管插管COPD 病人的肺循环血流动力学影响.pdf丙泊酚对ICU 需气管插管COPD 病人的肺循环血流动力学影响.pdf

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2009年2月第47卷第5期(下转第58页)进入重症监护室(ICU)的急危重COPD患者常行经口气管插管机械通气治疗,插管前通常予丙泊酚充分镇静以便于经口气管插管,RAMSAY分级Ⅴ级的镇静程度在临床上和文献资料上一直被认为是机械通气患者的最佳级别,能有效的改善肺顺应性和人机对抗,但是危重的COPD患者往往年龄高,伴有心功能不全或肺源性心脏、病肺动脉高压等并发症,肺循环血流动力学不稳定1,本文就丙泊酚在ICU用于COPD机械通气病人充分镇静经口气管插管前后肺循环血流动力学进行观察研究。1材料与方法11一般资料随机选择2006年7月~2008年7月在ICU接受抢救的危重COPD患者18例,其中男15例,女3例,年龄55~90岁,平均年龄695岁,其中伴心功能不全者5例,伴肺性脑病者4例。所有患者在进入ICU之前因严重的呼吸衰竭有口插管机械通气指征。12方法121插管方法18例患者在入科后常规经右颈内静脉置入漂浮导管(SWANGANZ导管)并监测记录MPAP、PAWP、PVR,用热稀释法测出CO,之后经中心静脉通道使用丙泊酚先以10MG/KG行镇静诱导,注射药物时间大于1MIN2。成功插管后,观察并评定镇静等级达到RAMSAY分级Ⅴ级者监测记录MPAP、PAWP、CO、PVR;未达到RAMSAY分级Ⅴ者继续经中心静脉用微泵以1~3MG/(KGH)持续镇静到RAMSAY分级Ⅴ级后监测记录肺循环指标,期间使用呼吸机控制通气,在监测完成之前不使用PEEP通气以避免对肺循环的影响。122镇静药物和剂型丙泊酚注射液(静安)20ML∶02G(产地德国,进口药物注册证号J20060086,国药准字J20030039)。123设备与仪器1231呼吸机美国PB840呼吸机。1232监护仪HP一拖六中央监护系统。1233静脉微量泵国产浙江大学研制微量注射泵。1234漂浮导管美国SWANGANZ导管(多腔)。13镇静效果评估标准镇静效果按RAMSAY分级为六级(6分)1分,清醒,焦虑烦躁不安;2分,清醒,安静合作,定向准确;3分,嗜睡,仅对指令有反应;4分,入睡,反应灵敏(对轻度压眶反应迅速);5分,入睡,反应迟钝(轻度压眶反应迟钝);6分,深睡,无反应3。14观察指标(1)丙泊酚镇静经口气管插管前的肺循环指标(MPAP、PAWP、CO、PVR);(2)镇静插管后或经持续镇静后RAMSAY分级评分达到Ⅴ级时的肺循环指标。15统计方法全部数据采用SPSSV130统计软件的配对T检验分析,P<005为有显著性差异。2结果通过分析表1,2镇静达RAMSAY分级Ⅴ后肺循环需流动力学监测指标(MPAP、PAWP、CO)较镇静插管前明显下降,有明显的统计学差异(P<001);而肺循环阻力(PVR)没有明显的变化(01<P<02)。3讨论机械通气治疗在ICU危重症病人的救治中应用广泛,尤其丙泊酚对ICU需气管插管COPD病人的肺循环血流动力学影响程劲松(浙江省永嘉县人民医院ICU,浙江永嘉325100)摘要目的探讨在ICU对急危重慢性阻塞性肺部疾病(COPD)患者使用丙泊酚充分镇静经口气管插管机械通气前后的肺循环血流动力学变化。方法全组共18例,经口气管插管前常规经右颈内静脉置入SWANGANZ导管并测定记录平均肺动脉压(MPAP)、肺毛细血管嵌顿压(PAWP)、心排量(CO)、肺循环阻力(PVR),采用常规剂量丙泊酚镇静经口气管插管连接呼吸机机械通气,并持续镇静到RAMSAY分级Ⅴ级时再次测定记录肺循环数据。结果镇静达RAMSAY分级Ⅴ后肺循环血流动力学监测指标(MPAP、PAWP、CO)较镇静插管前明显下降,有明显的统计学差异(P<001);而肺循环阻力(PVR)没有明显的变化(01<P<02)。结论ICU接受抢救的危重COPD患者使用丙泊酚镇静效果好,但并不能明显降低肺循环的阻力,丙泊酚的负性肌力起了负作用,对于这类病人在丙泊酚镇静同时使用正性肌力的药物能起到降低PVR的作用。关键词COPD;肺循环血流动力学;丙泊酚;气管插管中图分类号R5638文献标识码A文章编号16739701(2009)055602表1配对样本数据均数样本数标准差PAIR1PAIR2PAIR3PAIR4镇静插管前CORAMSAYⅤ时CO镇静插管前PAWPRAMSAYⅤ时PAWP镇静插管前MPAPRAMSAYⅤ时MPAP镇静插管前PVRRAMSAYⅤ时PVR54056480391006117888917944414611111762221123167181818181818181807493005864922274114507236537228104644142404532407临床研究56中国现代医生CHINAMODERNDOCTOR2009年2月第47卷第5期(上接第56页)表2配对样本T检验是对于急危重COPD患者往往是首选的抢救治疗方法,为了减轻病人与呼吸机的对抗,降低气道阻力,控制烦躁及焦虑、提高抢救成功率,充分合理的镇静就显得十分重要,尤其在气管插管前以达到缓解焦虑、减少过度氧耗,方便插管很重要1。丙泊酚起效快,能迅速达到有效的镇静深度,且镇静深度易于调节使得ICU机械通气的病人耐受性好,人机协调性好,临床上发现能降低平均肺动脉压(MPAP)、肺毛细血管嵌顿压(PAWP),因为有负性肌力作用同时也能降低心排量(CO),临床上总认为气管插管前的丙泊酚镇静既然使平均肺动脉压和肺毛细血管嵌顿压降低,那么肺循环阻力应该也能降低,但是却找不到这方面的循证医学的资料。通过对我科18例接受抢救的危重COPD患者在丙泊酚镇静插管前和镇静插管后或经持续镇静达RAMSAYⅤ时的肺循环指标的比较,发现平均肺动脉压和肺毛细血管嵌顿压的降低与肺循环阻力不成正相关,根据公式PVR(MPAPPAWP)799/CO2可以知道PVR与CO成负相关的,显然肺循环阻力是由MPAP、PAWP和CO共同决定的。由于丙泊酚的负性肌力作用导致CO下降抵消了平均肺动脉压和肺毛细血管嵌顿压的降低带来的降低PVR的作用。对于危重的COPD患者一般都伴有PAP的升高和CO的降低直接带来了肺循环阻力的升高,观察发现伴有心力衰竭的5例患者镇静诱导后马上达到RAMSAYⅤ水平,其中3例出现全身大汗、血压急剧下降及肺水肿等急性心功能不全的表现,提示心力衰竭者耐受心脏的负性肌力作用弱,CO下降导致显著的加大PVR,给予正性肌力的药物西地兰、肾上腺素或多巴酚丁胺等处理后心衰症状迅速缓解,检测PVR提示较镇静前后明显下降。总之,ICU接受抢救的危重COPD患者使用丙泊酚镇静效果好,但并不能有效明显降低肺循环的阻力,丙泊酚的负性肌力起了负作用,对于这类病人丙泊酚镇静同时使用正性肌力的药物能起到降低PVR的作用。参考文献1杨澄异丙酚在ICU的应用J中华麻醉学杂志,1997,17(2)1122(英)SINGER,M等著王东信等主译牛津临床重症监护手册M北京人民卫生出版社,20069597,1943RAMSAYMA,SAVEGETM,SIMPSONBR,ETALCONTROLLEDSE2DATIONWITHALPHAXALONEALPHADOLONEJBRMEDJ,1974,22656659(收稿日期20081015)均数标准差样本数TPAIR1PAIR2PAIR3PAIR4镇静插管前CORAMSAYⅤ时CO镇静插管前PAWPRAMSAYⅤ时PAWP镇静插管前MPAPRAMSAYⅤ时MPAP镇静插管前PVRRAMSAYⅤ时PVR06016721722233333353055602879810537413719915207021818181888648746103081480对于≤6MM无恶变色素痣的治疗,电离治疗要优于激光、微波、冷冻及手术治疗。电离子机与激光治疗比较,电离子机对病人的损害优于激光治疗,用浅扫描法操作,逐渐点刺碳化组织,并用酒精棉球擦拭,视野清晰对皮损周围的正常组织损伤少;激光较微波相比较,微波采用瞬间凝固法,不能准确地判断皮损是否去除干净,一次性治愈率很低,激光优于微波;激光、微波与冷冻相比较,治疗较冷冻手术视野清晰,解剖层次分明,能够比较准确、彻底地除去病灶,对皮损周围的正常组织损伤少。唐亚娟2曾采用4种方法对256例色素痣治疗,疗效比较得出多功能电离子机疗效优于CO2激光及液氮冷冻治疗。国内在电离子机治疗色素痣度都取得了很好的效果,宋冠军3治疗面部色素痣500例826颗痣,痣最大直径18MM,痣消失率为964%;田文清用电离子治疗眼睑缘色素痣78例,痣面积03~08CM2,结果眼睑缘色素痣完全消除,无瘢痕及色素沉着,临床有效率达100%4。色痣面积越小,治疗效果学好。色痣组织所处越表浅,治疗效果学好。当然,对于>6MM的色素痣或者色素痣在短期内迅速增大,颜色增深,有红肿、溃烂、出血,周围出现卫星痣者有可能恶变的情况下,应及早用手术切除或根除治疗。DUKE5赞成对有恶变可能的先天性小痣,应及早手术切除或激光治疗。刘华昌6认为采用美容手术切口,切除面部较大色素痣是目前祛斑方法中最理想的一种。对于先天性巨痣NELSON7认为由于皮损面积过大,手术或激光治疗均较空难,故只对其影响美容的卫星病灶使用脉冲激光治疗。对于有瘢痕体质者可选用冷冻等其他方法治疗8。因此,对于≤6MM色素痣的治疗,为了防止影响美观,原则是宁浅勿深,即使是复发,可进行第二次治疗。对较大色素痣及可能恶变得色素痣的治疗可采用手术、激光等其他方法。电离治疗色素痣简便、实用、安全、有效,是≤6MM色素痣精细治疗最好的选择。参考文献1刘海燕,孙仁艳手术切除和多功能电离子机治疗面颈部色素痣对比察J郧阳医学院学报,2000,19(1)432谭亚娟,孙朗炎,康定华,等皮肤色素痣的4种治疗方法比较J临床皮肤科杂志,2004,33(10)6373宋冠军,吴桂林电离子手术治疗面部色素痣500例J前卫医药杂志,1995,12(2)1024田文清,祁敏熊,惠娟电离子治疗眼睑缘色素痣78例J中原医刊,2006,33(5)545DUKED,BYERSHR,SOBERAJ,ETALTREATMENTOFBENIGNANDATYPICALNEVIWITHTHENORMALMODERUBYLASERANDTHEQSWITCHEDRUBYLASERCLINICALIMPROVEMENTBUTFAILURETOCOMPLETELYELIMINATENEVOMELANOCG80G81G82G83G84G85G86G87G88G89G8AG8BG8CG8DG8EG8FG90G91G92G93,1999,135(3)2902966刘华昌,曹瑞华手术切除和液氮冷冻治疗面颈部色素痣110例比较J实用美容整形外科杂志,1999,10(3)1411437NELSONJS,KELLYKMQSWTCHEDRUBYLASERTREATMENTOFACONGENITALG94G95G96G97G98G99G9AG9BG9CG9DG9EG9FGA0GA1GA2GA3GA4GA5GA6GA7GA8GA9GAAGABGACGADGAEGAFGB0GB1GB2GB3,1999,25(4)2742768李景卫CO2激光和液氮冷冻治疗色素痣160例疗效观察J中华中西医杂志,2004,5(16)1031(收稿日期20081016)临床研究58中国现代医生CHINAMODERNDOCTOR
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