病人行為能力及其評估.pdf

4宋維村財團法人天主教若瑟醫院院長病人行為能力及其評估前言近三十年，是台灣醫學倫理起飛的時代。內有醫學界自己反省，像台大醫學院院長李鎮源教授，從台大醫院開始積極檢討改革送紅包等陋習，黃伯超教授及其後的院長促進醫學人文教育和醫學倫理教育的改革；近十年更引進歐美現代分析式倫理的思辨，在醫學養成教育和繼續教育有系統的教授近代醫學倫理的原則主義。外有人權、婦權和醫療改革團體，對台灣醫療的三長二短以及不尊病人人權的批判，和對病人充權的呼籲和教育。加上政府以修改法律，譬如將應對病人說明病情和取得病人同意等完整地列入2002年修正的醫師法和2004年修正的醫療法之外，更透過醫院評鑑，將尊重病人人權、執行知情同意和病人安全政策的落實，置於同等重要的地位。經過這幾年的洗禮，大部分的醫療人員，都能將尊重病人人權、隱私權、知情同意權等內容朗朗上口，但是在執行時，是否對這些自主權相關的人權有足夠的了解？是否能正確判斷在某些情境下自主權應有限制？本文將說明行為能力的內涵及行為能力的評估。行為能力和認知能力行為能力就是做決定的法律表示能力，向病人作病情說明，病人簽知情同意書都是契約行為，在民法總則所規定的行為能力的範圍。醫學上碰到比較複雜的，則是法院委託行為能力的鑑定及某特定行為時，如殺人，行為能力的鑑定。民法將行為能力分為無行為能力、限制行為能力和完全行為能力三類，依年齡而言，我國法律規定七歲以下的人屬於無行為能力人，即不具有法律表示的能力，一定要由其父母或監護人代行權利。七歲以上至二十歲屬限制行為能力人，可以為自己日常事務和對自己有利的法律事務作主，其他的契約行為都要得到父母或監護人的許可或代為簽署才有效。二十歲以上的人和未滿二十歲的已婚者屬完全行為能力人，為自己的契約行為，不論對自己有利或不利的契約行為，都負完全的法律責任。就醫學常碰到的契約行為而言，行為能力就是知情和同意的能力。知情是能聽懂醫師以一般白話說明的病情、治療方法和預後，也能暸解自己所處的情境，譬如生病及不同治療方法對自己的生命、工作的影響，及瞭解疾病診治相關資訊的能力。而同意則是將所有相關資訊予以分析後綜合判斷，作成對自己最有利或最合適的決定的能力。就一般醫療而言，對不同的病需要有不同知情同意的能力。譬如，大部分的人都可以暸解：你得了感冒，要休息、多喝水、吃藥，差不多三到五天就會好而決定接受醫師的治療。可是要瞭解：你得了惡性癌症，二年存活率不治療是25，A治療是35，B治療是28；A治療的副作用比較嚴重，約有40出現副作用，而B治療的副作用比較輕，約50出現副作用。病人要不要放棄治療？接受A治療或B治療？這不是每個人都可以暸解、進而分析作決定的。因此知情同意的能力和認知能力有關，而且對不同事物知情同意的認知能力，不一定相同。在成長的過程，人的認知能力是隨著大腦逐漸成熟，及其和教育環境經驗的相互作用，而逐漸發展出來的。用發展（development）而不用成長（growth），是形容基因大腦環境經年累月的複雜作用過程，而將認知能力逐漸發展出來，三個條件緊密互動作用，缺一不通訊作者：宋維村通訊地址：雲林縣虎尾鄉新生路74號E-mail：.tw電話：05-6337333轉2461醫學倫理暨病人安全論壇5Vol.5No.1January2009第五卷第一期二九一月可。在成長階段，大腦逐漸成熟，年齡增加，教育和環境經驗也增加，因此才有年齡增加智慧增長的說法。關於認知能力的發展，皮亞傑（Piaget）提出來的認知發展階段理論是最被發展心理學者接受的。皮亞傑將認知發展分為四期，即感覺動作期（sensori-motorstage）、前運思期（preoperationstage）、具體運思期（concreteoperationstage）及形式運思期（formaloperationstage）。感覺動作期是以感覺和運動動作來認知自己的身體，及自己和外界事物的關係；它可分為六個亞期，前面的亞期尚無手段目的（means-endcausality）的概念，要到第四亞期之後才逐漸具有手段和目的初步因果概念的能力，發展出意圖有目的動作。一般而言，感覺動作期的兒童尚無口語語言，尚無抽象象徵（symbolization）的能力，年齡約0-2歲。兒童具有物體常存性（objectpermanence），即物體雖不在知覺範圍，仍然知道它的存在，在腦中有了主客體的分化和初步因果關係的能力，就逐漸進入第二期，前運思期。前運思期大約是2到6歲，最明顯的變化是語言和符號象徵能力的出現，使兒童可以經由遊戲學習並熟練語言和認知社會互動的能力。這段時期的思考特徵是直覺的思考（intuitivethinking），是自我中心的思考，缺乏從他人角度來思考瞭解事務的能力，此期的思考是建立在知覺訊息上，而缺乏邏輯推理的能力。到四歲半之後，幼兒逐漸發展出守恆（conservation）能力，譬如3顆糖放在一起，和3顆糖隔一公分放一顆，糖都一樣多是3顆，這就是數的守恆。又如，AB兩個形狀相同的杯子倒入等高的水，將其中B杯的水倒到另一個形狀不同的C杯裡，兒童知道在A和C杯的水仍然一樣多，這叫液體體積的守恆。當兒童有守恆概念之後，就進入具體運思期，一般兒童約在68歲進入此期。運思（或譯為運作，operation）是心理運作，就是思考的意思。是將動作基模內化以後，在心理運作基模，因此皮亞傑把運思和思考畫上等號。具體運思期的兒童已具有數守恆、體積守恆、長度守恆、面積守恆、量守恆等可逆性運作推理的能力，也具有序列關係（seriation）和層級分類的能力，也能在心理運作整體和部份的關係，但是能操弄運作的概念基模都是具體物件的基模。大約在11到12歲左右，開始進入形式運思期，此期的認知能力已能操作假設性、前瞻性、超越成規的概念基模，能同時比較分析多種關係而推論結果。到底具體運思和形式運思如何不同？下面的例子有助於說明其差異和能力的順序性。在小學五年級學解雞兔問題、流水問題等具體運思的高難度問題，對不少學生是困難的，常常用多種方法加上圖解一再說明，還是無法理解，只好背公式套公式來解問題，但不知其所以然。同樣的問題，到國一時，不只一講就通，還要學習代數運作符號，代數運作的X、Y、Z是形式，已超越雞是2隻腳，而兔子是4隻腳的具體思考運作，所以是形式運思期才能具備的能力。說明了認知能力的發展之後，接著討論知情同意時，不同知情的內容所要具備的能力。對一般常見的沒有立即生命危險的疾病和常見的治療方法而言，病情說明簡單易懂，不必太多的分析比較，就能作成同意與否的決定，譬如感冒要吃藥治療，只要有具體運思的能力，就能暸解作成決定。可是對比較複雜的情況，譬如前面所舉的例子二年存活率，不治療是25，A治療是35，B治療是28，就要具備瞭解存活率的意義，並同時比較存活率為25、35或28及不同副作用對自己的意義是什麼的能力，這牽涉許多抽象的概念，不具備形式運思期的能力是無法理解和分析判斷的。因此，醫療上執行知情同意的溝通時，會因內容的複雜度，而需要不同的認知能力。譬如，住院時安排伙食要吃飯還是吃麵，和要藥物治療、手術治療、還是放射治療，顯然後者比前者要更高層級的認知能力。前述認知能力發展的年齡和民法所訂的行為能力是大致符合的。民法所訂無行為能力和限制行為能力是以七歲為畫分年齡，而七歲正是一般兒童出現守恆，進入具體運思期思考的年齡。七歲之前的感覺動作期的認知，和前運思期靠知覺的直覺認知，顯然無法瞭解複雜行為的因果關係，因此是無行為能力人，也符合刑法上的心神喪失不罰的條件。在醫學診斷上，若成人認知能力停留在感覺動作期可診斷為最重度智能不足；若成人認知能力停在前運思期，則為重度智能不足；若成人認知能力只達到具體運思期，則可依其能力高低，再分屬輕度智能不足和中度智能不足。而具體運思期的兒童，是民法的限制行為能力人，只達部分具體運思期的成人可能合於刑法精神耗弱得減其刑的條件。理論上，12、13歲的少年已逐漸具有形式運思的認知能力，但並不全如此。有研究顯示，大學生仍有三分之未達形式運思期，由此可見形式運思期不是人人可以達到，部分成人僅具部份形式運思的能力，或者具有形式運思的能力之外，還要加上社會經驗和許多知識，才能應付複雜的契約行為，這恐怕是民法將一般人限制行為能力的上限年齡訂為20歲的部份原因吧！同意能力和自主能力康德的實踐理性批判對人的自由有很完整的思辨。根據康德，人做了某些行為會使自己覺得快樂滿意，這是善的行為，人做了另外一些事卻讓自己不安後悔，這是惡的行為，這些都是道德行為，而道德行為是普遍存在的。人可以選擇有心去做或不做善與惡的行為，善行常受社會的讚賞，惡行常被針貶。從這個觀點，首先要確定人是自由的，假如人不是自由的，不是自由行為的表現，則行動者只是機械地達成他人目的的手段而已，人不必為自己的行為負責，也沒有為善應受肯定，為惡必遭批評檢討的必要。因此人是自由的是道德行為的前提。雖然人是自由的，但是在作決定時會受到內在和外在環境的限制，而影響其決定。在外在環境方面，醫療資源及其資訊是否充足，及是否有外在的限制和威脅，是影響醫療決定的重要因素。在醫療資源充足且有充分的醫療資訊的環境，知情同意過程中的其他治療方法的說明比較和第二意見照會，才會有實質的意義，病人才有真正自由選擇的機會。如果海上孤島上只有一個醫生，只剩去看或不看醫生的選擇而已。外在環境的限制和威脅，也會影響病人的選擇。譬如要緊急送醫打119電話請來救護車，救護車會直接將病人送到最近的責任醫院，除非自己付錢叫其他的救護車，病家不能指定想送的其他醫院。作決定有時會受到外來的威脅，而使病人作違反自己意願的選擇。嚴重的威脅比較罕見，但親情友情威脅卻非少見，譬如基於對情境不同的判斷，而強迫病人接受或拒絕某檢查和治療，或影響病人對治療的態度，這可能是影響治療順從性的重要因素。人可以自由的了解、分析、判斷而做成決定，但這個內在心理過程也會受到自己的精神狀態的影響，在此有必要對作決定（同意）的內在過程裡很重要的兩個概念，意圖與意志力，先加以說明。意圖（intention）就是想要什麼的意思能力。在認知發展的感覺動作期的末期，嬰兒逐漸發展出手段目的的能力。譬如對手放開，手裡拿的東西掉下去這個現象，嬰兒起初並不知道手放開和手裡拿的東西掉下去的關係，可能在手中沒有東西時哭鬧而已。等到有手段目的的能力，喝夠了奶之後，可能故意把拿奶瓶的手放開，讓奶瓶掉下去，故意伸手推開不要的東西，故意做許多動作，看動作造成的結果，這就是最原始的意圖能力。隨著認知能力的發展，幼兒進而知道自己有意圖、他人也有意圖、他人的意圖，譬如媽媽的，和自己的意圖可以不一樣。接著發展下去，兒童可以知道自己的意圖、表達自己的意圖，也可以了解欺騙、作弄、開玩笑等真正的意圖和表達出來的意圖行為之間不一致的關係，這才具有完整的意圖能力。從法律的觀點來看，沒有意圖能力的人，不知道行為和結果的關係，是無法負責的，或是沒有意圖的意外事故，即使要負責也只負極少的責任。意志力（volition）是完成意圖行為的必要能力之。它大致可以說是要不要去執行意圖的能力。要不要執行意圖會受到過去執行相同或類似行為的後果而影響。有些行為沒有造成實質的後果；有些行為造成使自己不安、損失、他人的責備、或法律制裁的後果；有些行為則使自己快樂、滿足、他人的褒獎、或社會的讚揚。這些經驗和預期即將作的決定的後果，會影響意志力。譬如嚴重腹痛，醫師說開刀病就會好，因此病人決定忍受開刀的痛苦，同意開刀治療胃穿孔。意志力的另一個角色是壓抑不執行現在的意圖，譬如，戒毒時，有極強的意圖使用毒品以醫學倫理暨病人安全論壇7Vol.5No.1January2009第五卷第一期二九一月減輕戒癮症狀，但為了戒毒，以意志力壓抑用毒品的意圖，以完成戒毒的重大目標。意志力除了受到外在環境的影響，也會受到精神狀態的影響，精神疾病影響執行意圖的意志力是常見的。畏懼症的人，明知沒什麼好怕而意圖去面對畏懼的事物，可是面對時，卻無法克服而無法執行克服畏懼的意圖。強迫症，面對強迫思想和強迫行為，也常造成意志力的障礙。最嚴重的可能是精神病病人，面對強力的妄想和幻覺，只有讓妄想和幻覺控制自己的意圖和意志力，妄想和幻覺控制下的行為，是非自主、不自由的行為，是無法為這些行為負責的，這是刑法心神喪失得免其刑的理論基礎。但要注意的是妄想和幻覺不一定是持續不變的，影響力較弱時，還是可能有意志力來克服。此外，妄想和幻覺無關的意圖和意志的能力，可能不受影響或影響不大，仍可作自主的決定。行為能力的評估從上面的討論，我們可以了解要鑑定一個人的行為能力供法官參酌時，要包含個人的意識狀態、一般智力、對鑑定事項相關的認知能力，尤其是因果關係的能力，還有意圖能力及執行意圖的意志能力，加以綜合研判，做成鑑定報告。在醫療上執行知情同