不同分娩方式对低危孕产妇分娩结局及卫生经济学指标的影响.pdf不同分娩方式对低危孕产妇分娩结局及卫生经济学指标的影响.pdf

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2QO7生月第42卷第L2期CHINJOBSTETGYNECO1.DECEMBER2007.VOL42.NO.12不同分娩方式对低危孕产妇分娩结局及卫生经济学指标的影响戚红边旭明杨剑秋刘俊涛龚晓明滕莉荣【摘要】目的探讨不同分娩方式对低危孕产妇分娩结局及卫生经济学指标的影响。方法对2002年9月至2007年4月北京协和医院分娩的3751例孕37~41周“的低危孕产妇的资料进行回顾性分析,按分娩的干预方式不同分为3组择期引产组包括药物及手术引产501例、择期剖宫产组1634例和自然临产组1616例,分别对3组孕产妇的一般情况及住院费用以及分娩结局产后出血、产褥病率、尿潴留、输血情况、切口愈合情况、产时副损伤、新生儿APGAL评分情况等进行统计比较。结果1一般情况分析自然临产组孕产妇住院天数4.8D与择期引产组6.3D及择期剖宫产组6.3D比较,差异有统计学意义P0.O1;择期剖宫产组孕产妇住院费用3472元明显高于择期引产组3201元及自然临产组2293元,分别比较,差异有统计学意义P0.叭,尤其是择期引产组中的剖宫产患者住院费用明显高于择期剖宫产组及自然临产组中的剖宫产患者,分别比较,差异均有统计学意义P0.叭。2产时及产后并发症总发生率孕产妇产时及产后并发症总发生率分别是择期引产组为12.4%、择期剖官产组为0.9%,自然临产组为6.8%。3产后出血I500M1发生率择期引产组、择期剖宫产组和自然临产组分别为3.O%15/501、0.6%9/1634和1.2%19/1616,3组分别比较,差异有统计学意义P0.叭。4尿潴留发生率择期引产组、择期剖宫产组和自然临产组分别为4.6%23/501、0和3.3%54/1616,择期剖宫产组尿潴留发生率低于择期引产组与自然临产组P0.叭,择期引产组与自然临产组比较,差异无统计学意义P0.叭。5有无分娩中或产后输血择期引产组、择期剖宫产组和自然临产组率孕产妇有输血者分别为2.O%10/501、0.1%1/1634和0.4%6/1616,3组分别比较,差异有统计学意义P0.O1。6产时副损伤择期引产组、择期剖宫产组和自然临产组产时副损伤发生率分别为0.6%3/501、0和0.4%7/1616,3组分别比较,择期剖宫产组低于其他两组P0.O1,择期引产组与自然临产组比较,差异无统计学意义P0.叭。7切口延期愈合择期引产组、择期剖宫产组和自然临产组分别为0.8%4/501、0和0.2%4/1616,3组分别比较,差异有统计学意义P0.O1。8产褥病率3组间相互比较,差别无统计学意义P0.O1。9新生儿窒息发生率择期引产组、择期剖宫产组和自然临产组分别为1.2%6/501、0.1%1/1634和1.O%17/1616,择期剖宫产组与其他两组分别比较,差异均有统计学意义P0.O1,择期引产组与自然临产组比较,差异无统计学意义P0.叭。结论择期引产会增加孕产妇产后出血、分娩中或产后输血的机会,且没有降低产妇尿潴留、新生儿窒息的发生率;择期剖宫产是相对安全的分娩方式,对孕产妇分娩并发症的发生没有不良影响,但会明显增加住院费用。【关键词】接生,产科;妊娠并发症;产次CFINICALANALYSISOFMATERNALANDNEONATALOUTCOMESINUNCOMPLICATEDTERMNULLIPAROUSAFTERD1ERENTROUTESOFDELIVERYQIHONG。BIANXUMING,YANGJIANQIU,UUJUNTOO,GONGXDAOMING,TENGHRONG.DEPARTMENTOFOBSTETRICSANDGYNECOLOGY,PEKINGUNIONMEDICALCOLLEGEHOSPITAL,PEKINGUNIONMEDICAFCOLLEGE,CHINESEACADEMYOFMEDICAFSCIENCES,BENG100730,CHINACORRESPONDINGAUTHORB1ANXURUING,EMAILXMBIAN却.SOHU.NET【ABSTRACT】OBJECTLVETOCOMPAREMATERNALANDNEONATALOUTCOMESAFTERINDUCTION,ELECTIVECESALEANSECTIONANDSDONTANEOUSONSETOFLABORINUNCOMPLICATEDTERMNULLIPAROUSWOMEN.METHODSATOTALOF3751UNCOMPLICATEDTERMNULLIPALAWHODELIVEREDINPEKINGUNIONMEDICALCOLLEGEHOSPITALFROMSEPT作者单位100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科通信作者边旭明,EMAILXMBIANRIP.SOHU.NET.临床研究.中华妇产科杂志2007年L2月第42卷第L2期CHINJOBSTETGYNECOL,DECEMBER2007,VOL42.NO,122002TOAPRIL2007WERERETROSPECTIVELYANALYZED.THEYWEREDIVIDEDINTOTHREEGROUPSTHEINDUCTIONGROUP,THEELECTIVECESAREANSECTIONGROUP,ANDTHESPONTANEOUSONSETOFLABORGROUP.THEIRGENERALCONDITIONSSUCHASAGE,WEEKSOFPREGNANCY,HOSPITALDAYSANDCOST,POSTPARTUMCOMPLICATIONSSUCHASPOSTPARTUMHEMORRHAGE,PUERPERALMORBIDITY,URINARYRETENTION,BLOODTRANSFUSION,DELAYEDHEALING,ANDTRAUMA,ANDAPGARSCOREWERECOMPAREDBYSTATISTICMETHODS.RESULTS1AMONG3751WOMEN,50113.3%OFTHEMUNDERWENTINDUCTIONTHEINDUCTIONGROUP,163443.6%DELIVEREDBYCESAREANSECTIONCESAREANSECTIONGROUP,THEOTHER161643.1%WOMENUNDERWENTSPONTANEOUSONSETOFLABORTHESPONTANEOUSONSETOFLABORGROUP.2RESULTSOFGENERALCONDITIONSTHESPONTANEOUSONSETOFLABORGROUPHADTHESHORTESTHOSPITALDAYS,WHICHWASLONGERINTHEINDUCTIONGROUP,ANDTHELONGESTINTHESELECTIVECESAREANSECTIONGROUPP0.01.THESELECTIVECESAREANSECTIONGROUPHADTHEMOSTCOSTDURINGHOSPITALIZATION,WHICHWASLESSINTHEINDUCTIONGROUP,ANDLEASTINTHESPONTANEOUSONSETOFLABORGROUPP0.01.WOMENWHOUNDERGWENTEMERGENTCESAREANSECTIONAFTERINDUCTIONSPENTMOREMONEYONHOSPITALIZATIONTHANTHOSEWHOWEREINTHESELECTIVECESAREANSECTIONGROUPANDTHESPONTANEOUSONSETOFLABORGROUPP0.01.3PUERPERALCOMPLICATIONS①POSTPARTUMHEMORRHAGETHEINCIDENCEOFPOSTPARTUMHEMORRHAGEWAS3.0%15/501INTHEINDUCTIONGROUP,0.6%9/1634INTHESELECTIVECESAREANSECTIONGROUPANDWILT81.2%19/1616INTHESPONTANEOUSONSETOFLABORGROUPP0.01.②URINARYRETENTIONTHEINCIDENCEOFURINARYRETENTIONWAS4.6%23/501INTHEINDUCTIONGROUP,0INTHESELECTIVECESAREANSECTIONGROUP,AND3.3%54/1616INTHESPONTANEOUSONSETOFLABORGROUP.SOTHERATEOFURINARYRETENTIONWASLOWERINTHECESAREANSECTIONGROUPTHANINTHEOTHERTWOGROUPSP0.01.BLOODTRANSFUSIONTHEINCIDENCEOFBLOODTRANSFUSIONINDELIVERYWAS2.0%10/501INTHEINDUCTIONGROUP,0.1%1/1634INTHESELECTIVECESAREANSECTIONGROUP,AND0.4%6/1616INTHESPONTANEOUSONSETOFLABORGROUPP0.01.④TRAUMATHEINCIDENCEOFTRAUMAINDELIVERYWAS0.6%3/501INTHEINDUCTIONGROUP,0INTHESELECTIVECESAREANSECTIONGROUP,AND0.4%7/1616INTHESPONTANEOUSONSETOFLABORGROUP.SOTHERATEOFTRAUMAWASLOWERINTHECESAREANSECTIONGROUPTHANINTHEOTHERTWOGROUPSP0.01.⑤DELAYEDHEALINGTHEINCIDENCEOFDELAYEDHEALINGOFINCISIONWAS0.8%4/501INTHEINDUCTIONGROUP,0INTHESELECTIVECESAREANSECTIONGROUP,AND0.2%4/1616INTHESPONTANEOUSONSETOFLABORGROUPP0.O1.⑥PUERPERALMORBIDITYTHEREWASNODIFFERENCEINPUERPERALMORBIDITYAMONGTHETHREEGROUPSP0.01.⑦NEONATALASPHYXIATHEINCIDENCEOFNEONATALASPHYXIAWAS1.2%6/501INTHEINDUCTIONGROUP,0.1%1/1634INTHESELECTIVECESAREANSECTIONGROUP,AND1.0%17/1616INTHESPONTANEOUSONSETOFLABORGROUP.THERATEOFNEONATALASPHYXIAWASLOWERINTHECESAREANSECTIONGROUPTHANINTHEOTHERTWOGROUPSP0.01.CONCLUSIONSINDUCTIONMAYINCREASEINCIDENCESOFPOSTPARTUMHEMORRHAGEANDBLOODTRANSFUSION,YET,ITDOESNOTDECREASETHEINCIDENCEOFURINARYRETENTIONANDNEONATALASPHYXIA.GENERALLY,SELECTIVECESAREANSECTIONISSAFERTHANINDUCTIONANDSPONTANEOUSONSETOFLABOR,BUTITCOSTSMOST.【KEYWORDS】DALIVERY,OBSTETRIC;PREGNANCYCOMPLICATIONS;PARITY近年来,由于社会环境的改变,医疗条件的提高,在临床上对孕产妇择期剖宫产或择期引产的应用越来越多,目前对于这两种选择性产科干预措施所带来的益处和不足尚存在争论。本研究针对选择不同分娩方式的低危孕产妇孕周37~4L周”,单胎、无妊娠合并症、产前无并发症、胎儿体重在正常范围内、胎儿无畸形出现的一些危险因素和住院费用等进行回顾性分析,探讨不同分娩方式对低危产妇妊娠并发症的影响及比较医疗费用。资料与方法一、研究对象2002年9月至2007年4月北京协和医院妇产科足月分娩孕产妇6947例,选择分娩孕周37~4L周“的3751例低危孕产妇作为研究对象,人选条件是单胎,初产妇,无妊娠并发症如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎盘早剥、前置胎盘等;胎儿8L9无异常如胎儿生长受限、巨大儿、胎儿有重大致死性畸形等;无内外科疾病、神经系统疾病及妇科疾病等合并症;无感染性疾病。根据是否临产及干预方式,将其分为择期引产组501例,行药物引产使用缩宫素、前列腺素缓释剂、手术引产破膜及水囊引产,其中包括阴道顺产、阴道助产及引产后剖宫产;择期剖宫产组1634例;自然临产组1616例,其中包括阴道顺产、阴道助产及剖宫产。临产诊断标准参见妇产科学第6版。二、观察指标采用回顾性分析方法对3组孕产妇的年龄、孕周、产时及产后并发症产后出血胎盘娩出后24H内失血I500M1、切口愈合情况、产褥病率、产时副损伤其他脏器损伤、子宫动脉损伤、子宫切口明显延长、宫颈裂伤、会阴Ⅲ度裂伤等、尿潴留、分娩中或产后输血、住院天数、住院费用,以及新生儿APGAR评分情况等进行统计,比较以上指标在3组O7生42卷勇臣L2期CHINJOBSTETGYNECOL,DECEMBER2007,VO1.42.NO.12间的差异。三、统计学方法采用SPSS11.5统计软件对结果进行处理。计数资料的比较采用X检验;计量资料中呈正态分布的数据比较采用£检验,非正态分布的数据比较采用秩和检验MANN.WHITNEY检验。结果一、3组孕产妇一般情况比较1.择期引产组在足月分娩孕产妇中占7.2%501/6947。引产原因中,孕周I41周225例,胎膜早破168例,糖耐量异常58例,血型不合13例,超声提示羊水异常31例,其他6例。其中阴道顺产302例,阴道助产19例,引产后剖宫产180例。引产方式中,缩宫素引产197例,地诺前列酮其他名称普贝生引产125例,人工破膜缩宫素引产73例,地诺前列酮缩宫素引产63例,地诺前列酮人工破膜引产16例,人工破膜引产15例,水囊缩宫素引产8例,水囊引产4例。2.择期剖宫产组在足月分娩孕产妇中占23.5%1634/6947,剖宫产原因中,骨盆异常586例,高龄初产261例,先露异常258例臀位247例,其他11例,社会因素175例,胎儿因素103例可疑巨大儿79例、可疑胎儿窘迫24例,头盆不称6O例,脐带绕颈34例,高度近视29例,超声提示羊水异常25例,胎膜早破21例,宫颈病变11例,子宫手术史7例,其他原因64例。3.自然临产组在足月分娩孕产妇中占23.3%1616/6947,其中阴道顺产1182例,阴道助产53例,剖宫产381例。二、3组孕产妇的年龄、孕周、住院天数、住院费用的比较3组孕产妇年龄比较,差异无统计学意义P0.01,但≥35岁高龄孕产妇占择期剖宫产组中的16.O%;3组孕产妇孕周比较,择期引产组高于其他两组P0.O1,择期剖宫产组与自然临产组比较,差异无统计学意义P0.01;择期引产组住院天数多于自然临产组P0.01,而择期引产组与择期剖宫产组比较,差异无统计学意义P0.01;3组孕产妇住院费用分别比较,差异均有统计学意义P0.01。见表1。三、3组孕产妇产时及产后并发症以及新生儿APGAR评分的比较产时及产后并发症总发生率分别为择期引产组12.4%,择期剖宫产组0.9%,自然临产组6.8%。择期引产组明显高于择期剖宫产组及自然临产组,分别比较,差异均有统计学意义P0.01。择期引产组孕产妇的产后出血、切口延期愈合、分娩中或产后输血率分别与择期剖宫产组、自然临产组相比较,差异均有统计学意义P0.01;择期剖宫产组孕产妇的尿潴留、产时副损伤、新生儿窒息发生率低于其他两组P0.01,择期引产组与自然临产组比较,差异无统计学意义P0.01。3组产褥病率比较,差异无统计学意义P0.01。宫缩乏力引起的产后出血发生率在择期引产组和自然临产组分别为1.6%8/501及0.3%5/1616,择期剖宫产组为0.6%9/1634;3组间因宫缩乏力引起的产后出血发生率比较,差异均无统计学意义P0.01。3组新生儿1O分钟APGAR评分均为1O分,均无重度窒息。见表2。表13组孕产妇的年龄、孕周、住院天数、住院费用情况的比较表23组孕产妇产时及产后并发症及新生儿APGAR评分比较中华妇产科杂志2007年12月第42卷第12期CHINJOBSTETGYNECOL,DECEMBER2007,VO1.42.N0.12讨论一、孕产妇产时及产后并发症与分娩方式近年来,随着对产科质量要求越来越高,选择性产科干预的临床应用逐渐增多,呈现出明显的上升趋势,北京协和医院近5年中,每年低危、足月孕产妇中择期引产和择期剖宫产占足月低危孕产妇的56.6%~69.1%。择期引产可增加剖官产率和产妇住院天数J,可增加产后出血和手术创伤的发生率1J。为了评价分娩方式的选择对母婴预后的影响,我们就低危足月孕产妇按其不同分娩干预方式进行比较。本研究中,择期引产分娩的低危孕产妇,其孕周I41周、胎膜早破是主要的引产原因,但引产指征近年来无明显变化。选择择期剖宫产的孕产妇远远多于选择择期引产者,且逐年升高引。骨盆异常、高龄初产、先露异常为择期剖宫产组前3位原因。我们将无明确医学或产科指征而选择剖宫产归人社会因素,因社会因素行剖官产的比例较大,也有逐渐增高的趋势,在本资料中占到10.7%。随着剖官产技术的成熟、产前与产后管理的完善、抗生素的应用使剖宫产成为一个安全的选择;由于我国绝大多数妇女一生只分娩1个孩子,再次分娩的可能性较小;孕妇及家属对于母婴安全予以特别的关注,对于阴道分娩过程中的不确定性存在担心和不安;高龄产妇日趋增多,以上原因促成了国内剖官产率呈逐年升高的趋势。本研究结果提示,在低危孕产妇中,≥35岁的高龄孕妇更多选择剖官产终止妊娠,高龄孕产妇占择期剖宫产组中的16.O%。而孕前对胎儿体重的估计也影响了孕产妇对分娩方式的选择。虽然多数国内学者认为剖宫产并不能改善母婴预后,但是也有学者认为适时正确选择剖宫产术,可明显降低孕产妇病死率及围产儿死亡率。本研究中,3组孕产妇的产褥病率比较中,为择期引产组最高,且产后出血和切口延期愈合的发生率也偏高;但与自然临产组相比,尿潴留、产时副损伤、新生儿窒息等发生率没有改善。择期剖宫产在产后出血、尿潴留、切口延期愈合、产时副损伤以及新生儿窒息的发生率均呈现较低水平。并且择期行剖宫产并不增加因宫缩乏力引起的产后出血。这与以往的研究不同。择期剖宫产由于胎头未对尿道长时间压迫、宫口未开减少上行感染的机会以及手术规范操作、避免了因产程梗阻造成子宫下段过于菲薄引起术中副损伤的增加。产时副损伤均发生在阴道分娩,择期引产组与自然临产组无差别。二、分娩方式与住院天数、住院费用择期引产组与择期剖宫产组的住院天数平均6.3D,明显长于自然临产组。择期引产组平均住院费用低于择期剖宫产组,但高于自然临产组,其中剖宫产者平均住院天数、住院费用,明显高于择期剖官产组与自然临产组剖宫产者。从卫生经济学方面看,医疗费用是进行医疗行为成本效益分析的主要指标。择期引产组要额外负担引产费用、引产期间的住院费用,尤其是引产后剖宫产者不仅要承担剖官产术费用,同时要承担引产的费用,故总费用、住院天数上升。这也是孕产妇愿意选择剖宫产的原因之一。参考文献I1【ALLENVM,OCONNELLCM.BASKETTTF.MATERNALMORBIDITYASSOCIATEDWITHCESAREANDELIVERYWITHOUTLABORCOMPAREDWITHINDUCTIONOFLABORATTERM.0BSTETGYNECO1.2OO6,108286294.2乐杰.妇产科学.6版.北京人民卫生出版社,200472.3乐杰.妇产科学.6版.北京人民卫生出版社,2004236.4MARTINJA,HAMILTONBE,SUTTONPD,ETA1.BIRTHSFINALDATAFOR2003.NATLVITALSTARREP.2005.541.116.5JOSEPHKS,YOUNGDC,DODDSL,ETA1.CHANGESINMATERNALCHARACTERISTICSANDOBSTETRICPRACTICEANDRECENTINCREASESINPRIMARYCESAREANDELIVERY.OBSTETGYNECOL,2003,10279180O.『6MASLOWAS.SWEENYAL.ELECTIVEINDUCTIONOFLABORASARISKFACTORFORCESAREANDELIVERYAMONGLOW.RISKWOMENATTERM.0BSTETGYNECO1.20O0,95917922.『7GLANTZJC.ELECTIVEINDUCTIONVS.SPONTANEOUSLABORASSOCIATIONSANDOUTCOMES.JREPRODMED.2005,5023524O.8黄醒华.剖宫产的现状与展望.实用妇科与产科杂志,2000,16259.9李源赵,艳晖,孙波,等.剖宫产指征的变迁及其影响因素.中国妇幼保健,2007,223033.1O李淑红,贺凤英.运用择期剖宫产降低孕产妇及围生儿病死率.临床医学,2006,264546.收稿ET期20070716本文编辑侯存明
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