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不同给药方法治疗耐药肺结核效果比较Comparisonondifferentwaysofdrugsadministrationtotreatpatientswithdrug-resistancetuberculosis程敏,李德华ChengMin,LiDehua(TuberculosisHospitalofTaiyuanCityShanxiProvince,Shanxi030053China)中图分类号:R473.5文献标识码:C文章编号:1009-6493(2004)4B-0690-02耐药肺结核(DR-PTB)具有疗效差,痰菌不易阴转,传染期长,治疗费用高等特点1。DR-PTB病人是家庭和社会的主要传染源,对结核病控制规划(NTP)的实施构成严重威胁2。我们采用经纤维支气管镜灌注治疗配合全身化疗取得了较好的疗效。现报告如下。1资料与方法1.1病例选择标准时间2001年1月2002年10月住院的病人；年龄性别不限；AB法随机抽样；病灶性质以单个或多个空洞为主；所有病例均至少同时耐HR(H为雷米封,R为利福平),经复治化疗方案失败3；能承受纤维支气管镜检查。1.2一般资料共26例病人,其中男19例,女7例,年龄20岁48岁,平均年龄34岁,平均病程5a。临床表现:26例病人均有咳嗽、咳痰、发热,大咯血5例,胸痛7例,气短10例,乏力、盗汗各23例。X线表现:大块干酪灶4例,多个空洞17例,单个空洞5例,合并部分肺不张6例。所有病人均根据病史,用药史,痰菌及药敏试验、X线影像等检查确诊。随机分为两组,治疗组14例经纤维支气管镜灌注治疗加化疗,对照组12例行单纯化疗。1.3治疗方法全身化疗:两组均采用3AD(HP)ZOTh/18DOTh方案(A为阿米卡星、D为力克肺疾、H为异烟肼、P为对氨水杨酸钠,Z为吡嗪酰胺,O为氧氟沙星,Th为丙硫异烟胺),原则上选择含3种以上敏感药物组成新方案4,5。纤维支气管镜下注药6:按常规纤维支气管镜检查操作,将纤维支气管镜头插至主病灶或空洞所在的靶支气管开口处,吸出分泌物后,局部注入阿米卡星(AK)加异烟肼(INH)加氧氟沙星(OFLX)(约5ml6ml),注药后病人取患侧卧位(下叶病灶取半卧位)2h,每周1次,共8次。1.4观察项目治疗前及治疗开始后,每月查痰涂片3次,查结核菌培养和药敏试验1次,快速结核杆菌培养(Bactec)1次,肝功能1次,正侧位胸片1次,同时治疗前及强化期结束时做胸部CT对照。1.5疗效判定比较两组强化期结束时的症状,痰菌及X线表现。有效为症状缓解,菌量减少(+)或阴转,病灶吸收1/2。2结果2.1两组强化期结束时疗效比较治疗组14例中症状明显改善者13例,痰菌阴转12例,病灶显著吸收11例；对照组12例中症状明显改善者7例,痰菌阴转6例,病灶显著吸收4例。2.2两组治疗3个月痰菌阴转情况比较(见表1)表1两组治疗3个月痰菌阴转情况比较例组别例数1个月2个月3个月治疗组1461112对照组123562.3两组治疗前3个月病灶吸收率比较(见表2)表2两组治疗3个月病灶吸收情况比较例组别例数1个月2个月3个月治疗组145811对照组123342.4副反应治疗组纤维支气管镜检查术后当天发热3例,经对症处理后,很快消退。无一例出现咯血、气胸、肺部继发感染以及结核灶播散等。3讨论DR-PTB多数病程较长,久治不愈,反复感染,组织破坏严重并伴广泛纤维增生,药物不易渗入病变组织,空洞病灶内的结核分枝菌数量最多,洞壁上液化干酪坏死覆盖物中的结核分枝杆菌可达107109,且生长繁殖活跃7,而结核空洞内的药物浓度很难达到最低抑菌浓度,口服或静脉化疗药效常不理想8。我们采用经纤维支气管镜灌注疗法,先充分吸出各叶段支气管管腔内的脓性分泌物或干酪坏死物,直至管腔内分泌物充分吸引干净后,再将药物灌注于靶(叶/段)支气管或病变支气管腔内,术毕让病人取患侧卧位(下叶病灶取半卧位)2h,局部用药选用阿米卡星(AK)为半合成氨基糖甙类抗生素,对其他氨基糖甙类耐药菌株也有效,可用于耐药肺结核化疗。氧氟沙星(OFLX)主要作用于细菌DNA旋转酶A亚单位,抑制细菌DNA的复制和转录,对肺结核有肯定的疗效,香港已常规应用于耐药肺结核的治疗。经纤维支气管镜间歇灌注治疗在充分清除管腔内分泌物后,让高浓度药物直接与细菌接触,一部分细菌被杀灭,另一部分细菌受到药物抑制进入“延缓生存期”,其繁殖速度减慢或完全终止繁殖,几天后结核菌才重新开始生长,这是间歇灌注治疗的理论依据。纤维支气管镜灌注治疗的优点:应用范围广；可充分清除多管腔内的分泌物,疏通支气管,改善引流,尽快控制发热、呼吸困难等症状,可提高疗效；不需在X光透视下进行,操作人员和病人均易于接受。参考文献:1何俊萍,贾彦彦,王银孩.探讨耐多药肺结核的形成原因及护理对策J.护理研究,2003,17(2B):200.2端本宏谨.结核病控制工作现状及展望J.中华结核和呼吸杂志,1999,10(22):584-586.3肖和平,何国钧.耐药结核病的诊断与化疗探寻J.结核病与胸部肿瘤,2000,1:5-10.4朱莉贞,张玮.耐药结核病的治疗J.中华结核呼吸杂志,2000,23(2):77-78.5张福生,吴志磊,张修磊,等.提高新发涂阳肺结核病人发现率方法的研究J.中华防痨杂志,2000,22(1):1-4.096CHINESENURSINGRESEARCHApril,2004Vol.18No.4B6陈南山,代克英,涂庆祥,等.应用纤维支气管镜术治疗肺结核病的疗效分析J.临床内科杂志,2000,11(5):287-888.7郑燕春.现代结核病治疗及细菌耐药的对策J.中华结核呼吸杂志,1992,15:360.8张耀亭,钱惠康,陈美琴.经纤维支气管镜导管介入治疗耐药肺结核J.中华结核呼吸杂志,1997,20(6):354-357.作者简介:程敏(1962),女,浙江省永康人,主管护师,大专,从事护理工作,工作单位:030053,太原市结核病医院；李德华工作单位:030001,山西医科大学第一医院。(收稿日期:2004-02-02；修回日期:2004-03-03)(本文编辑张建华)经桡动脉穿刺行冠状动脉内介入诊断治疗的护理Nursingcareofpatientsundergoingin2tra-coronaryarteryinterventiondiag2nosisandtreatmentviaradialarterypuncture潘邦霞,何贵蓉PanBangxia,HeGuirong(TCMHospitalofJiangsuProvince,Jiangsu210029China)中图分类号:R473.5文献标识码:C文章编号:1009-6493(2004)4B-0691-02冠状动脉内介入术是现今诊断和治疗冠心病的重要方法,它具有创伤小、安全、成功率高、病人容易接受等优点1。首选经股动脉途径,但如果治疗和护理不当会有许多并发症发生。同时因为卧床时间长,给病人带来许多不便。而选用桡动脉途径的冠脉介入诊治弥补了这方面的不足。2002年11月2003年10月我院采用该方法诊疗冠心病病人34例,效果较好。现将护理体会介绍如下。1资料与方法1.1临床资料2002年11月2003年10月我院采用经桡动脉穿刺行冠状动脉内介入诊断治疗冠心病病人34例,其中男27例,女7例,年龄21岁76岁,均采用单侧桡动脉穿刺。其中经桡动脉途径行冠状动脉造影(CAG)21例,冠状动脉腔内成形术(PTCA)13例,置入支架15个。1.2方法穿刺侧上臂外展至70度,由托架托住,用自制的棉垫垫起以利穿刺。局部消毒后按Seldinger法穿刺桡动脉,一般单纯PTCA或支架术选用6F指引导管即可,穿刺成功后留置6F鞘。2护理2.1术前护理2.1.1心理护理许多病人乐意接受经桡动脉穿刺介入治疗。但对能否成功还存有想法。护理人员应向病人说明如果桡动脉条件好,采用桡动脉穿刺,不会影响术侧手的功能,还可以减少穿刺并发症,缩短卧床及住院时间,减少住院费用。桡动脉穿刺与股动脉穿刺一样可以达到病变部位进行有效治疗,不会影响疗效。经过护理人员的解释,病人普遍情绪平稳,同意经桡动脉穿刺行介入治疗。2.1.2手部血管条件观察手的血液供给主要来自于桡动脉和尺动脉,它们相互吻合形成掌浅弓和掌深弓。经桡动脉穿刺要求:桡动脉粗直、弹性好；尺动脉功能好。因为鞘管置入会影响到桡动脉血流,所以一定要考虑到尺动脉的代偿功能。手术前应做Allens实验判断手部血液循环情况,以免发生手部缺血性损伤坏死。如Allens试验阴性,不宜选用桡动脉作穿刺插管,可改用股动脉2。本组病人术前进行Allens试验手部转红时间在0s6s,触摸桡动脉搏动明显,无上肢畸形、关节病变。术前护理人员应注意保护血管,避免在上肢腕部穿刺。2.1.3皮肤准备右侧手掌与腕关节上10cm处清洁备皮,汗毛稀疏者可不备皮。为防止桡动脉穿刺失败改行股动脉穿刺,腹股沟区也应备皮。2.2术后护理2.2.1拔除鞘管的护理桡动脉压力较股动脉压力低,穿刺后出血机会少,一般术后即可拔除鞘管。拔管前准备大、小绷带各一卷,局部消毒后,用无菌纱布按压在穿刺点上方1cm2cm处,拔除鞘管后用小绷带置于纱布上,用大绷带包扎固定。在绷带外层用弹力绷带加压包扎一圈。包扎后观察桡动脉搏动情况及手指活动情况。如果病人诉手部发麻,手指颜色发紫,提示压迫过紧,影响静脉血液循环,应及时调整。如穿刺局部出血渗血,提示加压过松或者位置不正确,必须重新加压包扎。本组病人有7例出现不同程度的手部浮肿,为静脉回流不畅所致,嘱病人将穿刺侧前手臂抬高后浮肿减轻。桡动脉穿刺病人,穿刺侧上肢在24h内严禁加压。术后测量血压和静脉穿刺等操作应避免在患侧进行。2.2.2局部血液循环观察术后1h将弹力绷带解除。根据指体的色泽、温度、手指活动、毛细血管回充盈试验、指腹张力情况等3综合分析判断以便更好的观察血液循环情况。指体由红润变得苍白,说明处于缺血状态；指腹张力明显增高,无毛细血管回盈现象,说明指体静脉回流障碍。因此对穿刺侧手部血液循环观察需要进行综合分析判断,发现异常及时汇报医师检查处理。12h后可解除包扎,用美敷(mepore6cm7cm)贴于患处即可。2.2.3健康宣教术后注意腕部关节不能活动,嘱病人多饮水以利造影剂的排除。术后3d内,应保持局部的干燥,清洁,穿刺侧肢体6个月内不要提取重物,防止出血,局部有异常时应立即就医