不同剂量舒芬太尼对心脏瓣膜置换术病人气管插管应激反应的影响.pdf

中南大学学报（医学版）（），（）不同剂量舒芬太尼对心脏瓣膜置换术病人气管插管应激反应的影响张海萍，郭曲练（中南大学湘雅医院麻醉科，长沙）摘要目的：探讨不同剂量舒芬太尼对心脏瓣膜置换术病人气管插管应激反应的影响，并与芬太尼进行比较。方法：将例择期瓣膜置换术病人随机均分成芬太尼（）、舒芬太尼（）、舒芬太尼（）与舒芬太尼（）四组。分别给予芬太尼，舒芬太尼、舒芬太尼与舒芬太尼加咪唑安定、维库溴铵诱导插管。记录麻醉诱导前（），麻醉诱导后（），插管后（）、（）、（）、（）时收缩压（）、舒张压（）、平均动脉压（）、心率（），并计算出相应的心率和收缩压乘积（）。于、各时间点抽血测定血糖。结果：四组病人时，比较均无统计学差异（）；时上述参数与比较明显下降（），但组间无差异（）。组，时，较有所升高（），但与比较无统计学差异（）；，三组，在，时低于组（），组在时仍低于组（）。组在时较有所上升（），但仍未达到水平，三组在时较变化不大，时组低于组（）；时，组明显低于组（）。，三组在直至时均较明显降低（），在时组高于，三组（）。，四组在诱导插管期间使用阿托品的例数分别为（），（），（），（），组明显低于，两组（）。，四组各时间点血糖值变化无明显统计学意义（）。结论：三组剂量舒芬太尼均能有效抑制心脏瓣膜置换病人气管插管应激反应，其中组插管期间血流动力学更加稳定。关键词心脏瓣膜；舒芬太尼；芬太尼；气管内插管；血流动力学；血糖中图分类号文献标识码文章编号（），（，）：（），（），（），（），（），（），（），（），（）（），（），（），收稿日期（）作者简介（）张海萍（），女，河南汝南人，硕士，副教授，主要从事临床麻醉工作。通讯作者（）张海萍，：中南大学学报（医学版），（）（），（），（），（）（），（），（），（）（）（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），（），：；（），（）：全麻时喉镜暴露声门和气管插管操作可引起不同程度的应激反应，导致血压增高，心率增快，心肌耗氧量增加；对心、脑血管疾病病人潜在的危险性较大，可诱发或加重心肌缺血、缺氧，导致急性心衰，严重心律失常等危险，严重的可导致心、脑血管意外。为此，国内外学者对如何预防气管插管的应激反应进行了诸多研究，但并未彻底解决问题。舒芬太尼是一种新合成的强效拟吗啡类镇痛药，镇痛效价是芬太尼的倍，并具有起效快、心血管系统功能稳定等优点，笔者在心脏瓣膜置换术病人全麻插管期应用不同剂量舒芬太尼对气管插管应激反应进行预防，探讨插管期血流动力学及血糖的变化，并与芬太尼进行比较，以指导临床合理应用麻醉药。现将结果报告如下。资料与方法病例选择随机选择例瓣膜性心脏病病人，其中二尖瓣置换术例，主动脉瓣置换术例，二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术例。患者年龄岁，体质量，男例，女例，所有病人左心室射血分数（），左心室舒张末期直径，心胸比，级，无糖尿病及其他重要脏器系统功能的严重障碍，均为首次心脏手术。随机分为芬太尼（）、舒芬太尼（）、舒芬太尼（）与舒芬太尼（）四组，每组各例。四组病人的年龄、体质量、性别、手术种类无明显统计学差异（）（表）。方法术前肌肉注射吗啡，东莨菪碱；入室后开放静脉通路，给予林格氏液输注；麻醉诱导组用咪唑安定静注，待病人入睡后，再给予芬太尼，维库溴铵静注，组分别用舒芬太尼，代替芬太尼，其他用药与组一样，给芬太尼后时快速行气管内插管，本组插管均在内一次成功。麻醉诱导及插管后，如收缩压（）（）、心率（）次，不同剂量舒芬太尼对心脏瓣膜置换术病人气管插管应激反应的影响张海萍加用异丙酚；如或次，分别给予多巴胺、阿托品处理；除此之外，插管后内不再应用其他麻醉药物。控制呼吸（），设置潮气量为，呼吸频率，维持左右。所有麻醉处理均由同一组医生进行。监测方法应用多功能监测仪连续监测收缩压（）、舒张压（）、心率（）、血氧饱和度（）。四组病人插管期间均为。测定前让病人静卧，待情绪、呼吸、循环稳定后测定各项参数，作为诱导前基础值。记录麻醉诱导前（），麻醉诱导后（），插管后（），（），（）、（）时收缩压（）、舒张压（）、平均动脉压（）、心率（），并计算出间接反映相应时间心肌耗氧量的指标心率和收缩压乘积（），记录插管期间的心血管用药情况。于，各时间点抽取桡动脉血用美国血糖仪测定血糖。统计学处理计量资料以均数标准差（珋）表示，组内比较采用两因素方差分析，组间比较采用成组设计的检验，计数资料采用四格表的确切概率法，以为差异有统计学意义。结果插管前后不同时间点血压、变化四组病人时，均无显著性差异（）；时上述参数与比较明显下降（），但组间无差异（）。组，时，较有所升高（），但与比较无显著性差异（）；，三组，在、时低于组（），组在时仍低于组（）。组在时较有所上升（），但仍未达到水平，三组在时较变化不大，时组低于组（）；时、组明显低于组（）。，三组在直至时均较明显降低（），在时组高于，三组（）（表）。，四组在诱导插管期间使用阿托品的例数分别为（），（），（），（），组与两组比较有统计学差异（）；除此之外，四组病人在插管期间未再使用其他药物。表四组病人一般情况（珋，）（珋，）分组年龄（岁）体质量（）性别二尖瓣置换术（例）主动脉瓣置换术（例）双瓣置换术（例）男女男女男女男女表四组病人，变化（珋，），（珋，）（）组组组组（）组组组组中南大学学报（医学版），（）续表（）组组组组（次）组组组组组组组组与比较，；与比较，；与组比较，；与组比较，各时间点血糖值变化四组各时间点血糖值变化无明显统计学意义（）（表）。表四组病人血糖值变化（珋，）（珋，）血糖（）组组组组讨论全麻气管插管可引起血压升高、心率增快等心血管副反应，其发生机制目前尚不完全清楚，可能是由于咽喉和气管内感受器受机械刺激，引起交感肾上腺素系统活动亢进所致。儿茶酚胺的释放水平可衡量应激反应的程度，血流动力学变化是衡量应激反应的间接指标，且两者具有相关性。如何减轻气管插管时的心血管反应一直是麻醉医师所关心的一个重要问题，尤其对于原有心脑血管疾病的病人更显得重要。临床上尝试了多种方法减轻全麻气管插管时的心血管不良反应，如麻醉性镇痛药芬太尼被认为能部分阻断插管时来自咽喉刺激的传入神经冲动，但目前还没有一种效果是非常理想的。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，同时也是一种特异性受体激动剂，对受体的亲合力比芬太尼强倍，它的突出优势是：起效快、安全性大、镇痛作用强、维持血液动力学稳定性优于芬太尼。使用不同给药方式、不同剂量的舒芬太尼复合麻醉的方式应用于先心病、冠脉搭桥等各类体外循环手术，均能获得满意的麻醉效果，且麻醉深度调控方便，同时对内分泌及代谢反应的抑制程度亦较满意，。本研究应用不同剂量的舒芬太尼诱导插管，并以芬太尼作为对照，观察心脏瓣膜置换病人全麻插管时的血流动力学变化，探讨舒芬太尼对气管插管应激反应的预防作用及最佳使用剂量。结果发现芬太尼组在插管后，时，较麻醉诱导后有所升高（），而组舒芬太尼没有明显变化，与芬太尼组比较有统计学差异（），提示在插管后组舒芬太尼的血压比较稳定，预防插管期间血压增高反应的效果优于芬太尼；芬太尼组在插管后时较麻醉诱导后有所上升（），而，组变化不大，提示组舒芬太尼均能有效预防插管期间的心率增快反应；另外，组舒芬太尼在麻醉诱导后直至插管后时均较麻醉诱导前明显降低（），在插管后时低于芬太尼组（），也提示不同剂量的舒芬太尼均能明显降低心脏瓣膜置换病人插管期间的心肌氧耗量，有效预防插管期间的心血管不良反应，效果优于芬太尼。比较而言，舒芬太尼对心率的抑制作用随剂量的增大而增大，四组在诱导插管期间使用阿托品的例数分别为（），（），（），（），芬太尼与舒芬太尼组使用阿托品的例数明显多于舒芬不同剂量舒芬太尼对心脏瓣膜置换术病人气管插管应激反应的影响张海萍太尼组（），提示两组对心率的抑制作用强于舒芬太尼组，后者在插管期间的血流动力学更加稳定。麻醉手术刺激引起的神经内分泌功能的紊乱，以糖代谢改变最敏感迅速，其特征是多种分解性激素水平增高、血糖升高以及外周组织对葡萄糖的利用率下降。从本研究结果可以看出，四组血糖值变化在各时间点无明显统计学意义（），提示不同剂量的舒芬太尼均能有效预防心脏瓣膜置换病人插管期间的血糖升高反应。组间比较虽无明显差异，但在插管后时芬太尼组血糖均值高于组舒芬太尼，尚需增加