不同剂量舒芬太尼对心脏瓣膜置换术病人气管插管应激反应的影响.pdf不同剂量舒芬太尼对心脏瓣膜置换术病人气管插管应激反应的影响.pdf

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中南大学学报(医学版)JCENTSOUTHUNIV(MEDSCI)2007,32(3)①不同剂量舒芬太尼对心脏瓣膜置换术病人气管插管应激反应的影响张海萍,郭曲练(中南大学湘雅医院麻醉科,长沙410008)[摘要]目的探讨不同剂量舒芬太尼对心脏瓣膜置换术病人气管插管应激反应的影响,并与芬太尼进行比较。方法将60例择期瓣膜置换术病人随机均分成芬太尼10ΜG/KG(A)、舒芬太尼1ΜG/KG(B)、舒芬太尼1.5ΜG/KG(C)与舒芬太尼2ΜG/KG(D)四组。分别给予芬太尼10ΜG/KG,舒芬太尼1ΜG/KG、舒芬太尼1.5ΜG/KG与舒芬太尼2ΜG/KG加咪唑安定、维库溴铵诱导插管。记录麻醉诱导前(T0),麻醉诱导后(T1),插管后1MIN(T2)、3MIN(T3)、5MIN(T4)、10MIN(T5)时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR),并计算出相应的心率和收缩压乘积(RPP)。于T0、T2、T5各时间点抽血测定血糖。结果四组病人T0时SBP,DBP,MAP,HR,RPP比较均无统计学差异(P>0.05);T1时上述参数与T0比较明显下降(P<0.01),但组间无差异(P>0.05)。A组T2,T3时SBP,DBP,MAP较T1有所升高(P<0.01~0.05),但与T0比较无统计学差异(P>0.05);B,C,D三组SBP,MAP在T2,T3时低于A组(P<0.01~0.05),D组在T4时仍低于A组(P<0.05)。A组在T2时HR较T1有所上升(P<0.05),但仍未达到T0水平,B,C,D三组在T2时HR较T1变化不大,T2时D组HR低于A组(P<0.05);T5时A,D组HR明显低于B组(P<0.05)。B,C,D三组在T1直至T5时RPP均较T0明显降低(P<0.01),在T2时A组RPP高于B,C,D三组(P<0.01)。A,B,C,D四组在诱导插管期间使用阿托品的例数分别为5(33.3%),0(0%),4(26.7%),5(33.3%),B组明显低于A,D两组(P<0.05)。A,B,C,D四组各时间点血糖值变化无明显统计学意义(P>0.05)。结论三组剂量舒芬太尼均能有效抑制心脏瓣膜置换病人气管插管应激反应,其中1ΜG/KG组插管期间血流动力学更加稳定。[关键词]心脏瓣膜;舒芬太尼;芬太尼;气管内插管;血流动力学;血糖[中图分类号]R614.2[文献标识码]A[文章编号]16727347(2007)03050705EFFECTOFDIFFERENTDOSESOFSUFENTANILONSTRESSRESPONSESTOTRACHEALINTUBATIONINPATIENTSUNDERGOINGHEARTVALVEREPLACEMENTSURGERYZHANGHAIPING,GUOQULIAN(DEPARTMENTOFANESTHESIOLOGY,XIANGYAHOSPITAL,CENTRALSOUTHUNIVERSITY,CHANGSHA410008,CHINA)ABSTRACTOBJECTIVETODETERMINETHEEFFECTOFDIFFERENTDOSESOFSUFENTANILONSTRESSRESPONSESTOTRACHEALINTUBATIONINPATIENTSUNDERGOINGHEARTVALVEREPLACEMENTSURGERY.METHODSSIXTYPATIENTSUNDERGOINGHEARTVALVEREPLACEMENTSURGERYWERERANDOMLYDIVIDEDINTO4GROUPS(N=15).BEFORETHETRACHEALINTUBATION,PATIENTSRECEIVED10ΜG/KGFENTANYL(GROUPA),1ΜG/KGSUFENTANIL(GROUPB),1.5ΜG/KGSUFENTANIL(GROUPC),AND1.5ΜG/KGSUFENTANIL(GROUPD),RESPECTIVELY,WITHMIDAZOLUMANDVECURONIUMINTRAVENOUSINJECTION.SYSTOLICBLOODPRESSURE(SBP),DIASTOLICBLOODPRESSURE(DBP),MEANARTERIALPRESSURE(MAP),ANDHEARTRATE(HR)WERERECORDEDBEFORETHEINDUCTIONOFANESTHESIA(T0),AFTERTHEINDUCTIONOFANESTHESIA(T1),ANDAT1(T2),3705①收稿日期(DATEOFRECEPTION)20060420作者简介(BIOGRAPHY)张海萍(1968),女,河南汝南人,硕士,副教授,主要从事临床麻醉工作。通讯作者(CORRESPONDINGAUTHOR)张海萍,EMAILZHANGHAIPING@MEDMAIL.COM.CN中南大学学报(医学版),2007,32(3)(T3),5(T4),AND10MINAFTERTHETRACHEALINTUBATION(T5).RATEPRESSUREPRODUCTWASDERIVEDFROMSBPANDHR.BLOODSUGARWASMONITOREDATT0,T2ANDT5.RESULTSTHESBP,DBP,MAP,HRANDRPPATT0WERENOTSIGNIFICANTLYDIFFERENTAMONGTHE4GROUPS(P>0.05).THESEPARAMETERSATT1WERESIGNIFICANTLYLOWERTHANTHOSEATT0(P<0.01),BUTTHEREWASNOTSIGNIFICANTDIFFERENCEAMONGTHE4GROUPS.THESBP,DBP,MAPINGROUPAINCREASEDSIGNIFICANTLYATT2ANDT3THANTHOSEATT1(P<0.01~0.05),BUTWERENOTSIGNIFICANTLYDIFFERENTTHANTHOSEATT0(P>0.05).THESBP,MAPINGROUPB,C,DATT2ANDT3WERESIGNIFICANTLYLOWERTHANTHOSEINGROUPA(P<0.01~0.05).THESBPANDMAPINGROUPDATT4WERESTILLLOWERTHANTHOSEINGROUPA(P<0.05).THEHRATT2INGROUPAINCREASEDCOMPAREDWITHTHATATT1(P<0.05),BUTWASSTILLLOWERTHANTHATATT0.THEHRATT2INGROUPB,C,ANDDWASNOTSIGNIFICANTLYCHANGED.THEHRDECREASEDSIGNIFICANTLYATT2INGROUPDCOMPAREDWITHTHATINGROUPA(P<0.05),ANDTHEHRATT5INGROUPAANDDSIGNIFICANTLYDECREASEDCOMPAREDWITHTHATINGROUPB(P<0.05).THERPPATT1TOT5INGROUPB,C,ANDDSIGNIFICANTLYDECREASEDCOMPAREDWITHTHATATT0(P<0.01).THERPPATT2INGROUPAINCREASEDSIGNIFICANTLYCOMPAREDWITHTHOSEINGROUPB,C,ANDD(P<0.01).THECASESOFUSINGATROPINEDURINGTHEINDUCTIONANDINTUBATIONINGROUPA,B,C,ANDDWERE5(33.3%),0(0%),4(26.7%),5(33.3%),RESPECTIVELY,ANDTHECASESINGROUPBWERESIGNIFICANTLYDIFFERENTCOMPAREDWITHTHOSEINGROUPAANDD(P<0.05).THECHANGEOFBLOODSUGARINGROUPA,B,C,ANDDWASNOTSIGNIFICANTLYDIFFERENT(P>0.05).CONCLUSIONTHREEDOSESOFSUFENTANILMAYEFFECTIVELYCONTROLTHESTRESSRESPONSESTOTHETRACHEALINTUBATIONINPATIENTSUNDERGOINGHEARTVALVEREPLACEMENTSURGERY,ANDTHEHEMODYNAMICSDURINGTHEINTUBATIONAT1ΜG/KGISMUCHMORESTABLE.KEYWORDSHEARTVALVE;SUFENTANIL;FENTANYL;TRACHEALINTUBATION;HEMODYNAMICS;BLOODSUGAR[JCENTSOUTHUNIV(MEDSCI),2007,32(3)050705]全麻时喉镜暴露声门和气管插管操作可引起不同程度的应激反应,导致血压增高,心率增快,心肌耗氧量增加;对心、脑血管疾病病人潜在的危险性较大,可诱发或加重心肌缺血、缺氧,导致急性心衰,严重心律失常等危险,严重的可导致心、脑血管意外。为此,国内外学者对如何预防气管插管的应激反应进行了诸多研究,但并未彻底解决问题。舒芬太尼是一种新合成的强效拟吗啡类镇痛药,镇痛效价是芬太尼的5~10倍,并具有起效快、心血管系统功能稳定等优点[12],笔者在心脏瓣膜置换术病人全麻插管期应用不同剂量舒芬太尼对气管插管应激反应进行预防,探讨插管期血流动力学及血糖的变化,并与芬太尼进行比较,以指导临床合理应用麻醉药。现将结果报告如下。1资料与方法1.1病例选择随机选择60例瓣膜性心脏病病人,其中二尖瓣置换术26例,主动脉瓣置换术5例,二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术29例。患者年龄18~60岁,体质量42~76KG,男22例,女38例,所有病人左心室射血分数(EF)≥50%,左心室舒张末期直径≤70MM,心胸比<0.70,ASAⅡ~Ⅲ级,无糖尿病及其他重要脏器系统功能的严重障碍,均为首次心脏手术。随机分为芬太尼10ΜG/KG(A)、舒芬太尼1ΜG/KG(B)、舒芬太尼1.5ΜG/KG(C)与舒芬太尼2ΜG/KG(D)四组,每组各15例。四组病人的年龄、体质量、性别、EF、手术种类无明显统计学差异(P>0.05)(表1)。1.2方法术前30MIN肌肉注射吗啡10MG,东莨菪碱0.3MG;入室后开放静脉通路,给予林格氏液输注;麻醉诱导A组用咪唑安定0.05MG/KG静注,待病人入睡后,再给予芬太尼10ΜG/KG,维库溴铵0.1MG/KG静注,B,C,D组分别用舒芬太尼1ΜG/KG,1.5ΜG/KG,2ΜG/KG代替芬太尼,其他用药与A组一样,给芬太尼后5MIN时快速行气管内插管,本组插管均在30S内一次成功。麻醉诱导及插管后,如收缩压(SBP)>160MMHG(1MMHG=0.133KPA)、心率(HR)>100次/MIN,805不同剂量舒芬太尼对心脏瓣膜置换术病人气管插管应激反应的影响张海萍加用异丙酚0.5~1MG/KG;如SBP<80MMHG或HR<55次/MIN,分别给予多巴胺、阿托品处理;除此之外,插管后10MIN内不再应用其他麻醉药物。控制呼吸(IPPV),设置潮气量为8~10ML/KG,呼吸频率12BPM,维持PETCO240MMHG左右。所有麻醉处理均由同一组医生进行。1.3监测方法应用SOLAR8000M多功能监测仪连续监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)。四组病人插管期间SPO2均为100%。测定前让病人静卧15MIN,待情绪、呼吸、循环稳定后测定各项参数,作为诱导前基础值。记录麻醉诱导前(T0),麻醉诱导后(T1),插管后1MIN(T2),3MIN(T3),5MIN(T4)、10MIN(T5)时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR),并计算出间接反映相应时间心肌耗氧量的指标心率和收缩压乘积(RPP),记录插管期间的心血管用药情况。于T0,T2,T5各时间点抽取桡动脉血用美国ONETOUCH血糖仪测定血糖。1.4统计学处理计量资料以均数标准差(珋XS)表示,组内比较采用两因素方差分析,组间比较采用成组设计的T检验,计数资料采用四格表的确切概率法,以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1插管前后不同时间点血压、HR、RPP变化四组病人T0时SBP,DBP,MAP,HR,RPP均无显著性差异(P>0.05);T1时上述参数与T0比较明显下降(P<0.01),但组间无差异(P>0.05)。A组T2,T3时SBP,DBP,MAP较T1有所升高(P<0.01~0.05),但与T0比较无显著性差异(P>0.05);B,C,D三组SBP,MAP在T2、T3时低于A组(P<0.01~0.05),D组在T45时仍低于A组(P<0.05)。A组在T2时HR较T1有所上升(P<0.05),但仍未达到T0水平,B,C,D三组在T2时HR较T1变化不大,T2时D组HR低于A组(P<0.05);T5时A、D组HR明显低于B组(P<0.05)。B,C,D三组在T1直至T5时RPP均较T0明显降低(P<0.01),在T2时A组RPP高于B,C,D三组(P<0.01)(表2)。A,B,C,D四组在诱导插管期间使用阿托品的例数分别为5(33.3%),0(0%),4(26.7%),5(33.3%),B组与AD两组比较有统计学差异(P<0.05);除此之外,四组病人在插管期间未再使用其他药物。表1四组病人一般情况(珋XS,N=15)TABLE1GENERALDATAINTHE4GROUPS(珋XS,N=15)分组年龄(岁)体质量(KG)性别EF二尖瓣置换术(例)主动脉瓣置换术(例)双瓣置换术(例)A36.07.052.36.9男5女101.560.10717B36.09.851.78.6男5女101.550.10618C37.05.551.89.4男6女91.560.10627D37.08.652.07.8男6女91.560.10717表2四组病人SBP,DBP,MAP,HR,RPP变化(珋XS,N=15)TABLE2CHANGESOFSBP,DBP,MAP,HR,RPPINTHE4GROUPS(珋XS,N=15)T0T1T2T3T4T5SDP(MMHG)A组123.216.898.611.3120.916.6##118.915.2##109.613.8107.59.6B组121.315.796.79.9105.614.8▲103.415.3▲102.610.998.911.2C组126.519.596.09.2104.813.9▲103.915.0▲102.010.398.310.8D组122.118.995.87.7102.812.6▲▲101.914.2▲▲98.611.2▲96.410.2▲DBP(MMHG)A组73.513.556.610.968.510.2##67.010.3#66.410.663.68.3B组72.310.657.39.859.314.057.615.257.211.557.89.9C组72.412.156.46.358.412.757.514.956.712.056.910.7D组74.114.256.29.058.210.5▲58.79.856.89.956.79.2905中南大学学报(医学版),2007,32(3)续表T0T1T2T3T4T5MAP(MMHG)A组90.114.870.810.786.212.4##84.311.2##80.910.778.28.7B组88.713.270.59.874.811.3▲73.111.5▲72.913.371.510.6C组90.314.669.97.774.110.1▲73.313.7▲71.811.270.711.0D组89.915.869.68.473.311.6▲▲73.112.8▲▲70.710.0▲69.99.7▲HR(次/MIN)A组83.212.567.811.177.810.2#68.211.562.012.858.412.4△B组81.811.169.210.570.910.669.110.768.49.968.19.6▲C组85.116.268.910.969.714.768.414.564.611.360.610.0D组83.513.366.210.467.312.5▲65.511.661.211.557.911.3△RPPA组10265.01966.06689.0952.09369.01732.0##8091.01584.06789.01206.06237.01092.0B组10028.01846.06692.0939.07518.01658.0▲▲7135.01543.07032.01097.06743.01080.0C组10575.02495.06647.0982.07352.01943.0▲▲6997.01876.06598.01364.05952.01057.0D组10281.02143.06424.0801.06928.01595.0▲▲6704.01467.06043.01068.05560.01152.0与T0比较,P<0.05,P<0.01;与T1比较,#P<0.05,##P<0.01;与A组比较,▲P<0.05,▲▲P<0.01;与B组比较,△P<0.052.2各时间点血糖值变化四组各时间点血糖值变化无明显统计学意义(P>0.05)(表3)。表3四组病人血糖值变化(珋XS,N=15)TABLE3CHANGESOFBLOODSUGARINTHE4GROUPS(珋XS,N=15)血糖(MMOL/L)T0T2T5A组4.580.615.091.084.630.88B组4.590.584.730.544.500.55C组4.540.694.650.684.490.64D组4.610.724.680.554.460.593讨论全麻气管插管可引起血压升高、心率增快等心血管副反应,其发生机制目前尚不完全清楚,可能是由于咽喉和气管内感受器受机械刺激,引起交感肾上腺素系统活动亢进所致[3]。儿茶酚胺的释放水平可衡量应激反应的程度,血流动力学变化是衡量应激反应的间接指标,且两者具有相关性。如何减轻气管插管时的心血管反应一直是麻醉医师所关心的一个重要问题,尤其对于原有心脑血管疾病的病人更显得重要。临床上尝试了多种方法减轻全麻气管插管时的心血管不良反应,如麻醉性镇痛药芬太尼被认为能部分阻断插管时来自咽喉刺激的传入神经冲动[4],但目前还没有一种效果是非常理想的。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药,同时也是一种特异性Μ受体激动剂,对Μ受体的亲合力比芬太尼强5~10倍,它的突出优势是起效快、安全性大、镇痛作用强、维持血液动力学稳定性优于芬太尼[5]。使用不同给药方式、不同剂量的舒芬太尼复合麻醉的方式应用于先心病、冠脉搭桥等各类体外循环手术,均能获得满意的麻醉效果,且麻醉深度调控方便,同时对内分泌及代谢反应的抑制程度亦较满意[2,68]。本研究应用不同剂量的舒芬太尼诱导插管,并以芬太尼作为对照,观察心脏瓣膜置换病人全麻插管时的血流动力学变化,探讨舒芬太尼对气管插管应激反应的预防作用及最佳使用剂量。结果发现芬太尼组在插管后1,3MIN时SBP,MAP较麻醉诱导后有所升高(P<0.01~0.05),而3组舒芬太尼没有明显变化,与芬太尼组比较有统计学差异(P<0.01~0.05),提示在插管后3组舒芬太尼的血压比较稳定,预防插管期间血压增高反应的效果优于芬太尼;芬太尼组在插管后1MIN时HR较麻醉诱导后有所上升(P<0.05),而B,C,D3组变化不大,提示3组舒芬太尼均能有效预防插管期间的心率增快反应;另外,3组舒芬太尼在麻醉诱导后直至插管后10MIN时RPP均较麻醉诱导前明显降低(P<0.01),在插管后1MIN时低于芬太尼组(P<0.01),也提示不同剂量的舒芬太尼均能明显降低心脏瓣膜置换病人插管期间的心肌氧耗量,有效预防插管期间的心血管不良反应,效果优于芬太尼。比较而言,舒芬太尼对心率的抑制作用随剂量的增大而增大,四组在诱导插管期间使用阿托品的例数分别为5(33.3%),0(0%),4(26.7%),5(33.3%),芬太尼与2ΜG/KG舒芬太尼2组使用阿托品的例数明显多于1ΜG/KG舒芬015不同剂量舒芬太尼对心脏瓣膜置换术病人气管插管应激反应的影响张海萍太尼组(P<0.05),提示两组对心率的抑制作用强于1ΜG/KG舒芬太尼组,后者在插管期间的血流动力学更加稳定。麻醉手术刺激引起的神经内分泌功能的紊乱,以糖代谢改变最敏感迅速,其特征是多种分解性激素水平增高、血糖升高以及外周组织对葡萄糖的利用率下降。从本研究结果可以看出,四组血糖值变化在各时间点无明显统计学意义(P>0.05),提示不同剂量的舒芬太尼均能有效预防心脏瓣膜置换病人插管期间的血糖升高反应。组间比较虽无明显差异,但在插管后1MIN时芬太尼组血糖均值高于3组舒芬太尼,尚需增加样本量作进一步研究。综上所述,3组剂量的舒芬太尼均能有效预防心脏瓣膜置换病人插管期间的血糖增高及心血管应激反应,明显降低插管期间的心肌氧耗量,效果优于芬太尼;其中1ΜG/KG舒芬太尼在插管期间的血流动力学更加稳定。参考文献[1]AHONENJ,OLKKOLAKT,HYNYNENM,ETAL.COMPARISONOFALFENTANIL,FENTANYLANDSUFENTANILFORTOTALINTRAVENOUSANAESTHESIAWITHPROPOFOLINPATIENTSUNDERGOINGCORONARYARTERYBYPASSSURGERY[J].BRJANESTH,2000,85(4)533540.[2]THOMSONIR,HARDINGG,HUDSONRJ.ACOMPARISONOFFENTANYLANDSUFENTANILINPATIENTSUNDERGOINGCORONARYARTERYBYPASSGRAFTSURGERY[J].JCARDIOTHORACVASCANESTH,2000,14(6)652656.[3]RUSSELWJ,MORRISRG,FREWIADB,ETAL.CHANGESINPLASMACATECHOLAMINECONCENTRATIONDURINGENDOTRACHEALINTUBATION[J].BRJANAESTH,1981,53(8)837839.[4]BILLARDV,MOULLAF,BOURGAINJL,ETAL.HEMODYNAMICRESPONSETOINDUCTIONANDINTUBATION.PROPOFOL/FENTANYLINTERACTION[J].ANESTHESIOLOGY,1994,81(6)13841393.[5]舒芬太尼多中心研讨小组.舒芬太尼多中心研讨会纪要[J].临床麻醉学杂志,2004,20(11)668.MULTICENTERDELIBERATIVEGROUPOFSUFENTANIL.SUMMARYOFMULTICENTERSEMINAROFSUFENTANIL[J].JCLINANESTHESIOL,2004,20(11)668.[6]FORESTIERF,HIRSCHIM,ROUGETP,ETAL.PROPOFOLAN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