不同角度头高脚低俯卧位对后路腰椎手术病人眼压的影响.pdf

2011年7月护理学报July，2011第18卷第7B期!JournalofNursing（China）!Vol.18No.7B手术室护理不同角度头高脚低俯卧位对后路腰椎手术病人眼压的影响郭翠娇，罗富荣，梁先军，刘莉，黄素珍（佛山市中医院手术室，广东佛山528000）摘要目的观察不同角度头高脚低俯卧位病人在俯卧位前后眼压的变化，研究不同倾斜角度对俯卧位病人眼压的影响，为临床寻找一种简单有效的降低俯卧位手术病人眼压的方法，以减少术后视力障碍的风险。方法选择后路腰椎手术病人，随机分为3组，0组手术床水平位，2.5组手术床头高脚低倾斜2.5，5组手术床头高脚低倾斜5；分别于手术前术后测量各组病人眼压，统计各组病人的术前气道压、术中失血量、术中输液量、尿量以及病人俯卧位持续时间。结果各组病人术前气道压、术中输液量、术中出血量、尿量、俯卧位持续时间差异均无统计学意义。术前眼压值3组病人间差异无统计学意义（P0.05）；各组病人术后眼压较术前均有升高，差异有统计学意义；术后3组病人眼压的差异有统计学意义，组间两两比较0组与2.5组、2.5组与5组间差异无统计学意义，0组与5组差异有统计学意义。结论倾斜5的头高脚低俯卧位可在不影响手术操作的情况下，降低后路腰椎手术病人眼压，以避免术后视力损害风险。关键词腰椎手术，后路；俯卧位；眼压中图分类号R472.3文献标识码A文章编号1008-9969（2011）07B-0050-03EffectsofHead-upTiltPronePositionwithDifferentDegreesonIntraocularPressureofPatientsUndergoingLumbarVertebraInternalFixationsGUOCui-jiao,LUOFu-rong,LIANGXian-jun,LIULi,HUANGSu-zhen(OperationRoom,FoshanHospitalofTCM,Foshan528000,China)Abstract:ObjectiveToobservethechangeofintraocularpressureoccurringamongpatientsundergoingposteriorlumbarvertebraoperationinproneposition,toexploretheeffectsofhead-uptiltpronepositionwithdifferentdegreesonintraocularpressureandtofindoutasimpleandeffectivemethodtolowertheriskofpostoperativevisionloss.MethodsPatientsundergoingelectivelumbarvertebrainternalfixationswererandomlydividedintothreegroups,0group,2.5groupand5groupwithhead-uptiltdegreesof0,2.5and5.0ineachgrouprespectively.Theintraocularpressureofbotheyesineachpatientwasmeasuredbothbeforeandimmediatelyafteroperations.ResultsNosignificantdifferencesofintraocularpressurewerefoundinallthreegroupsbeforeoperation(P0.05).Therewerealsonosignificantdifferencesofintraocularpressurebetweenpatientsin0groupand2.5groupandpatientsbetween2.5groupand5groupafteroperation(P0.05).Apparentlysignificantdifferenceofintraocularpressurebetweenpatientsin0groupand5groupafteroperationwasobserved(P-600D）病人；甲状腺肿大及甲状腺功能亢进者；术中机械通气，气道平均压高于25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）者；头面、颈部肿胀，上腔静脉压迫综合征病人；近期（2周内）使用过舒缩瞳孔药物、利尿药物等影响眼内压药物的病人；伴有全身多发创伤、骨折、休克，或创伤评分（InjurySeverityScore,ISS）1218分者；有全身性系统性疾病者，如慢性阻塞性支气管炎、肺气肿、高血压、糖尿病、肝肾功能障碍、心功能不全、自身免疫性疾病等；俯卧位时间短于2.5h或长于3.5h者。2方法2.11病人分组将符合标准的60例腰椎手术病人根据随机数字表法分为3组，每组20例。在预实验中，原拟定3组的头高脚低角度分别为0、5和10，但实际应用时发现，取5和10头高脚低位时，手术床头床尾高度差分别达到23、43cm，取7.5时病人就有下滑感而且会影响手术医生的正常操作，故调整为：0组，手术床水平位；2.5组，手术床头高脚低倾斜2.55组，手术床头高脚低倾斜5；手术床倾斜角度由多功能坡度仪（型号JZC-B2）设定。0组病人年龄（43.8811.01）岁,2.5组病人年龄（47.2516.33）岁，5组病人年龄（46.5017.44）岁，经比较差异无统计学意义。2.21研究指标（1）测眼压：3组均在全麻插管后转俯卧位前、手术结束转仰卧位后即刻（麻醉未醒），测量左右两眼眼压，每眼测2次，取均值作为该眼眼压，再取双眼眼压的均值作为病人综合眼压值。眼压的测定采用压陷式眼压计（型号Y27A），测量前分别于双眼点滴表面麻醉药爱尔凯因（比利时生产），1滴/次，滴药15s后测量并记录。术前涂四环素眼膏粘合眼睑，避免角膜暴露，术后滴氯霉素眼药水。测量前后眼压计均以型无醇安尔碘及75酒精擦拭消毒，操作由对分组不知情的眼科技术员执行。（2）其他观察指标：统计各组病人的术前气道压（即麻醉后手术前麻醉机上显示的气道平均压力）、术中失血量、术中输液量、尿量以及病人俯卧位持续时间（从麻醉后翻身至术后转为平卧位的时间）。2.31统计学方法采用SPSS17.0统计软件处理数据，计量资料均以XS表示，组内眼压的前后比较，采用配对t检验；组间资料的比较，包括眼压的比较及病人其他观察指标的比较，采用单因素方差分析，P0.05）；各组病人术后眼压较术前均有升高（P0.001）；术后3组病人眼压的差异有统计学意义，组间两两比较显示：0组与2.5组、2.5组与5组间差异无统计学意义，0组与5组差异有统计学意义。4讨论4.11持续俯卧位导致后路腰椎手术病人发生术后高眼压和视力丧失的机制及危害术后眼压升高可致眼痛、眼胀、头痛、结膜充血水肿、红视、雾视、视力下降，最严重的出现视神经损害而失明11。目前认为脊柱手术后POVL的危险因素包括长时间俯卧位、大量失血、低血压、贫血、缺氧、大量输液、使用收缩血管药物、静脉压升高等等13。上述因素，单个或多个彼此协同，通过不同途径和环节发挥作用，最终导表13组后路腰椎手术病人术前气道压、术中失血量、输液量、尿量及俯卧位持续时间的比较（XS，1cmH2O=0.098kPa）项目0组（n=20）2.5组（n=20）5组（n=20）FP术前气道压（cmH2O）14.643.0513.502.2014.502.141.2390.297术中输液量(mL)2589.27632.512468.75930.032500.00534.520.1510.860术中出血量（mL）600.00336.84525.00391.88662.50602.820.4510.639尿量（mL）454.29309.63437.50268.26493.75285.900.2000.819俯卧位持续时间（h）3.431.222.940.822.750.962.3960.100表23组后路腰椎手术病人手术前后眼压比较（XS，1mmHg=0.133kPa）组别n术前术后tP0组2012.933.5222.646.846.6730.0012.5组2012.252.7719.953.4711.2960.0015组2012.354.0218.333.766.3160.001F0.2233.897P0.8000.02651万方数据!护理学报2011，18（7B）致视神经供血供氧不足，致视神经损害而失明。在上述多个POVL的危险因素中，除长时间俯卧位手术外，其他各因素也常见于非俯卧位的其他各类手术14。手术中持续俯卧体位致盲的机制是长时间压迫眼部而出现的视网膜缺血，这种缺血的潜在原因是静脉淤血和动脉栓塞，当眼内压高于静脉内压时，静脉塌陷而致血流减少；实验室研究也证明增加眼周压力可导致眼部血流中断,而导致视神经缺血13。已经有研究发现采用俯卧位和使用马蹄形头托导致失明可能与直接作用于眼球的压力使眼内压力升高超过了视网膜的灌注压有关15。俯卧位下,除了头托或垫圈放置位置不当，直接压迫眼球这一明显的人为错误因素以外，更应引起医务人员警惕的是，俯卧位本身也会导致头面部静脉淤血、静脉回流阻力增高、眼内压增高，其结果是视神经、视网膜灌注压下降，供血供氧减少。在头位过屈、过伸，或左右扭曲时，上述情况更容易发生。因此，俯卧位脊柱手术中，除要避免头托头圈对眼球及眶周组织的直接压迫外，还应尽量避免头部的位置低于心脏水平，摆放头位于中立位，避免头位过屈、过伸或左右扭曲，避免颈部受压等，以有利于头面部静脉的回流16。4.22后路腰椎手术病人采取不同角度头高脚低俯卧位对控制术后眼压升高的效果分析结果显示：3组病人在年龄、术前气道压、术中输液量、出血量、尿量及持续俯卧位时间方面差异无统计学意义，故可以排除这些因素导致的各组病人手术前后眼压的不同。由表2可见，3组病人术前的眼压差异无统计学意义，随着头高脚低倾斜度的逐渐加大，0组、2.5组、5组病人术后眼压呈逐渐下降的趋势，且5组术后眼压与0组差异有统计意义（P0.01）,这提示术中采用头高脚低俯卧位，确实能有效缓解手术病人术后眼压的升高程度。头颈部静脉回流的难易与头位及心脏的位置有关，头位越高，回流越易，越不易因静脉压高而导致眼压的增高15。本研究中0组、2.5组、5组病人的术后眼压逐次降低，推测与头高位时头面颈血液更易回流有关，确切机理，尚待证实。但是2.5组、5组病人术后的眼压值仍然高于各自的术前值，但升高的差值依次减小。可以推测，随着手术床头高脚低倾斜程度的逐渐加大，病人术后的眼压值会相应降得更低，但在预试验中，手术床的倾斜角度分别是5和10，在临床应用时发现，因为手术床是2.3m碳素导航床，头高脚低倾斜5时，以床的中位点为基准，床头与床尾的高度相差达到23cm；而如果倾斜角度达到10，床头与床尾的高度差可达到43cm，影响了手术操作的正常进行。因此，在正式试验中，降低为2.5和5级别。从研究结果看，手术床头高脚低倾斜5,是既为手术者接受又能有效降低术后眼压的实用角度。从研究结果可知，5组术后的眼压虽然比水平位有了非常显著的降低，但仍高于术前值。因此，要更好地降低俯卧位病人的术后眼压，甚至达到与术前眼压无差异的理想水平，除了采取头高脚低体位这一措施之外，还有必要联合使用其他降低眼压的措施，如控制血容量、调控血压等，这方面还有待今后的进一步研究。参考文献1WalkupHE,MurphyJD.RetinalIschemiawithUnilateralBlindness-aComplicationOccurringduringPulmonaryRe鄄sectioninthePronePosition；ReportofTwoCasesJ.JThoracSurg,1952,23(2)：174-175.2WolfeSW,LospinusoMF,BurkeSW.UnilateralBlindnessAsaComplicationofPatientPositioningforSpinalSurgery.AcaseReportJ.Spine(PhilaPa1976),1992,17(5):600-605.3HoskiJJ,EismontFJ,GreenBA.BlindnessAsaComplica鄄tionofIntraoperativePositioningJ.JBoneJointSurgAm,1993,75(8):1231-1232.4LeeAG.IschemicOpticNeuropathyfollowingLumbarSpineSurgery.CaseReportJ.JNeurosurg,1995,83(2):348-349.5刘海鹰,周殿阁,胡其翼,等.俯卧位脊椎手术后眼部并发症2例报道J.中国脊柱脊髓杂志,2002,12（6）：414-436.6Bermejo-AlvarezMA,CarpinteroM,Carcia-CarroG,etal.IschemicOpticNeuropathyfollowingLumberSpineSurgeryJ.RevEspAnestesiolReanim,2007,54(10):621-625.7WolfeSW,LospinusoMF,BurkeSW.UnilateralBlindnessAsaComplicationofPatientPositioningforSpinalSurgery.AcaseReportJ.Spine,1992,17(5):600-604.8ManfrediniM,FerranteR,GildoneA,etal.UnilateralBlind鄄nessAsaComplicationofIntraoperativePositioningforCer鄄vicalSpinalSurgeryJ.JSpinalDisord,2000,13(3):271-272.9AbrahamM,SaharaN,SinhaS,etal.UnilateralVisualLossafterCervicalSpineSurgeryJ.JNeurosurgAnesthesio1,2003,15(4):319-322.10GreenhergR,TymmsA.AlertforPerioperativeVisualLoss:anUnusualPresentationofanOrbitalHaemangiomaduringSpinalSurgeryJ.AnaesthIntensiveCare,2003,31(6):679-682.11KumarN,JivanS,ToppingN,etal.BlindnessandRectusMuscleDamagefollowingSpinalSurgeryJ.AmJOph鄄thalmol,2004,138(5):889-891.12BakerSP,ONeillB,HaddonWJr,etal.TheI