残胃癌的淋巴结转移特点及外科治疗.pdf残胃癌的淋巴结转移特点及外科治疗.pdf

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史垡澄丝处叠苤壶垫Q生垒旦筮鲞筮翅£I垡G坠疆』些QQ丛盟三残胃癌的淋巴结转移特点及外科治疗胡祥田大宇曹亮【摘要】目的探讨残胃癌的淋巴结转移特点及外科治疗效果。方法回顾性分析1994年1月至2008年1月大连医科大学附属第一医院收治的42例残胃新生癌患者研究组和同期收治的56例胃上部癌患者对照组的临床资料。采用T检验、X2检验分析相关数据,KAPLAN.MEIER法和LOG.RANK检验分析两组患者的生存率及淋巴结转移率。结果研究组和对照组患者的胃周围第13组淋巴结转移率相近,转移率为43%~61%,其差异无统计学意义X20.752,0.833,0.678,P0.05;第79组淋巴结转移率分别为22%、18%、25%和46%、25%、30%,其差异有统计学意义X22.168,3.263,5.761,P0.05;第1014组淋巴结转移率分别为47%、36%、31%、20%、25%和33%、34%、19%、6%、0,其差异有统计学意义XZ3.225,1.883,3.945,4.137,6.823,P0.05;第16组淋巴结转移率分别为0和23%;空肠系膜淋巴结转移率分别为27%和0。研究组和对照组患者总体5年累积生存率分别为38%和48%,两组比较差异有统计学意义4.165,PO.05。研究组和对照组根治度A、B患者的5年生存率分别为54%和57%,两者比较差异无统计学意义X2O.622,P0.05。结论残胃癌有其独特的淋巴结转移规律;应采取积极的外科治疗,对于改善患者预后有积极的作用。【关键词】胃肿瘤;残胃;淋巴结转移;外科治疗CHARACTERISTICSOFLYMPHNODEMETASTASISANDSURGICALTREATMENTOFGASTRICSTUMPCANCERHUXIANG,TIANDAYU,CAOLIANG.DEPARTMENTOFGENERALSURGERY,THEFIRSTAFFDIA把DHOSPITAL,DALIANMEDICALUNIVERSITY,DALIAN116011,CHINACORRESPONDINGAUTHORHUXIANG,EMAILTIANDAYU_2000163.CORN【ABSTRACT】OBJECTIVETOEXPLORETHECHARACTERISTICSOFLYMPHNODEMETASTASISINGASTRICSTUMPCANCERANDTHEEFFICACYOFSURGICALTREATMENT.METHODSTHECHNICALDATAOF42PATIENTSWITHGASTRICSTUMPCANCERTESTGROUPAND56PATIENTSWITHPRIMARYCANCERINTHEUPPERSTOMACHCONTROLGROUPWHOWEREADMITTEDTONEFIRSTAFFILIATEDHOSPITALOFDALIANMEDICALUNIVERSITYFROMJANUARY1994TOJANUARY2008WERERETROSPECTIVELYANALYZED.ALLDATAWEIEANALYZEDBYTTESTANDCHISQUARETEST.THESURVIVALOFTHEPATIENTSANDLYMPHNODEMETASTASISRATEWEREANALYZEDUSINGTHEKAPLANMEIERMETHODANDLOGRANKTEST.RESPECTIVELY.RESULTSTHEMETASTASISROTESOFLYMPHNODESL一3OFTHETESTGROUPANDCONTROLGROUPWERESIMILAR43%61%,WITHNOSIGNIFICANTDIFFERENCEBETWEENTHE2GROUPSX20.752,0.833,0.678,P0.05.11LEMETASTASISRATESOFLYMPHNODES79OFTHETESTGROUPANDCONTROLGROUPWERE22%,18%,25%AND46%,25%,30%,RESPECTIVELY,ANDTHISWASSIGNIFICANFLYDIFFERENTBETWEENTHE2GROUPSX22.168,3.263,5.761,P0.05.‰METASTASISRATESOFLYMPHNODES1014WERE47%,36%,31%,20%AND25%INTHETESTGROUP,WHICHWERESIGNIFICANTLYHIGHERTHAN33%,34%,19%,6%ANDZEROINTHECONTROLGROUP,RESPECTIVELYX23.225,1.883,3.945,4.137,6.823,P0.051.%EMETASTASISRATEOFLYMPHNODENO.16WASZEROINTHETESTGROUPAND23%INTHECONTROLGROUP.THEMETASTASISRATEOFJEJUNALMESENTERICLYMPHNODESWAS27%INTHETESTGROUPANDZEMINTHECONTROLGROUP.THEACCUMULATIVE5一YEARSURVIVALRATEOFPATIENTSWAS38%INTHETESTGROUPAND48%INTHECONTROLGROUP,ANDTHISWASSIGNIFICANTLYDIFFERENTX24.165,P0.05.THEOVERALL5YEARSURVIVALRATEOFPATIENTSWITHRADICALRESECTIONWASNOTSIGNIFICANTLYDIFFERENTBETWEENDEGREEA54%ANDB57%矿0.622,P0.05.CONCLUSIONSGASTRICSTUMPCANCERHASAUNIQUEPATTERNINLYMPHNODEMETASTASIS.SURGICALRESECTIONISEFFECTIVEINIMPROVINGTHEPROGNOSISOFPATIENTSWITHGASTRICSTUMPCANCER.【KEYWORDS】GASTRICNEOPLASMS;GASTRICSTUMP;LYMPHNODEMETASTASIS;SURGICALTREATMENTDOI10.3760/CMA.J.ISSN.16739752.2010.03.015基金项目大连市科技计划项目2009E12SFL65作者单位11601L大连医科大学附属第一医院普通外科通信作者胡祥,EMAILTIANDAYU_2000163.EONL论著残胃癌是一种人为因素导致正常人体解剖学变异后在胃黏膜上产生的恶性肿瘤,发生部位与胃癌发生部位一致,均位于胃的上部,其治疗和预后备受关注。残胃癌由于初次手术行远端胃切除并进行了万方数据204消化道重建,改变了正常的解剖学结构,术后须适应新条件下的淋巴通路。本研究回顾性分析1994年1月至2008年1月我科收治的42例残胃新生癌患者和同期收治的56例胃上部癌患者的临床资料,旨在探讨残胃癌的淋巴结转移特点及外科治疗效果。1资料与方法1.1一般资料残胃新生癌患者42例为研究组,均符合文献2残胃新生癌的分类标准。其中男36例,女6例;年龄5381岁,平均年龄678岁。初次手术方式为BILLROTHI式9例、BILLROTHⅡ式33例。初次胃镜病理活组织检查结果均为良性肿瘤。胃上部癌患者56例为对照组,其中男49例,女7例;年龄3678岁,平均年龄6312岁。胃癌分期、根治度和淋巴结分组参照日本胃癌处理规约。两组患者的一般资料见表1。1.2手术方式研究组患者经胃镜病理活组织检查确诊为早期残胃癌8例,进展期残胃癌34例。手术方式为残胃全切除39例,残胃次全切除3例,其中联合脏器切除8例。对照组患者经胃镜病理活组织检查确诊为早期胃癌4例,进展期胃癌52例。手术方式为近端胃切除42例,全胃切除14例。1.3随访以书信、电话和门诊随访,随访率为77%,随访时间5年。1.4统计学分析应用SPSS15.0统计软件进行分析,计量资料采用T检验,计数资料采用X2检验,患者生存率比较采用KAPLANMEIER法和LOG.RANK检验。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1研究组和对照组患者淋巴结转移率的比较研究组和对照组患者的胃周围第L一3组淋巴结转移率相近,转移率为43%一61%,其差异无统计学意义X20.752,0.833,0.678,P0.05;对照组第7~9组淋巴结转移率显示较高,与研究组比较差异有统计学意义X22.168,3.263,5.761,P0.05;研究组第10~14组淋巴结转移率显示较高,与对照组比较差异有统计学意义X23.225,1.883,3.945,4.137,6.823,P0.05;对照组第16组淋巴结转移率为23%,研究组空肠系膜淋巴结转移率为27%。见图1。2.2研究组和对照组患者生存率的比较研究组和对照组患者总体5年累积生存率分别为38%和48%,两组比较差异有统计学意义X24.165,P0.05。见图2。研究组和对照组根治度A、B患者的5年生存率分别为54%和57%,两组比较差异无统计学意义X20.622,P0.05。见图3。表1研究组残胃癌和对照组胃上部癌患者的一般资料例图1研究组残胃癌和对照组胃上部癌患者淋巴结转移率的比较万方数据生堡趟丝窆E昼盘盎垫Q生鱼旦箜鲞筮翅垡丛』Q遮墨瑾』竖垫QY堕圈2研究组残胃癌和对照组胃上部癌患者的累积生存率图3研究组残胃癌和对照组胃上部癌患者的生存曲线根治度A、B3讨论残胃癌的治疗及预后除受其自身恶性生物学行为制约,同时也受初次手术及术后的解剖学变化等诸多因素影响。准确地把握残胃癌与初发胃上部癌不同的产生、浸润、转移方式,将有益于提高残胃癌的治疗效果P“J。淋巴结是否转移是决定胃癌和残胃癌预后的重要因素之一。残胃癌由于受前次手术方式的影响,其淋巴结转移路径及转移方式有着与初发胃上部癌不同的特点。残胃的淋巴流向主要有4条重要路径1残胃经由残存的大、小网膜,胃横膈膜,脾胃韧带引流的路径。2残胃与食管,残胃与十二指肠原本存在的淋巴通路。3借助于新吻合的脏器产生的新交通淋巴通路胃、十二指肠吻合,胃、空肠吻合,胃、食管吻合。4与残胃粘连愈合的脏器、系膜之间的交通淋巴管网络”J。这些通路成为残胃癌淋巴结转移的重要平台和基础。胃切除后的205淋巴通路状态的特殊性取决于初次手术方式。初次为良性病变胃手术中,胃大、小网膜被保留,脾门结构无破坏,在末梢端切断胃右动脉和胃网膜右动脉,切断胃左动脉下行支,保留胃网膜左动脉起始部。此种状态下的残胃淋巴流发生了变化,是以伴行残胃营养血管的淋巴管进行引流,所以,初次手术为良性病变的残胃癌的淋巴结转移具有特殊性。本研究残胃癌患者第7组淋巴结转移率为22%,胃上部癌患者为46%。残胃癌患者的脾门部及脾动脉干周围第10组和第11组淋巴结转移率分别为47%和36%,均高于胃上部癌患者。该结果是初次手术时改变了残胃淋巴流向的结果。残胃手术时胃左动脉如被切断,则胃小弯的淋巴流向大弯侧流动增加,经胃短动脉、胃后动脉伴行淋巴管向第LO组和第LL组淋巴结的转移变得易行,这与实验研究的结果一致【6J。另外,残胃癌的淋巴转移路径不同于胃上部癌的通过胃宅肠吻合部、胃十二指肠吻合部借助于新生的淋巴通路,空肠、十二指肠方向转移。本研究残胃癌患者空肠系膜淋巴结转移率为27%,第14组淋巴结转移率为25%;胃上部癌患者第14组和第15组淋巴结均无转移。残胃吻合口部有肿瘤浸润时应充分注意借助于吻合口新建淋巴道的转移。目前认为残胃特征的淋巴流向是BILLROTHI式为第12组和第13组淋巴结,BILLROTHII式为空肠系膜内及根部的第14组淋巴结,以及由此向第16组淋巴结进展。此路径在残胃癌的淋巴结转移中是极为重要的路径HJ。胃切除术后的残胃与周围组织器官的粘连,在残胃癌外科手术治疗中应予以高度重视。粘连部位增生的结缔组织不是癌向外扩散、进展的天然屏障,而是其间的新生淋巴通路扮演了癌扩散的桥梁效应,借此路径完成向周围脏器的直接浸润。残胃癌手术时一并切除含有粘连组织的脏器是必要的。文献报道残胃癌患者的5年生存率为65%,初次手术良性者为60%TJ。本研究残胃癌患者的5年生存率为38%,胃上部癌患者的5年生存率为48%,两者比较差异有统计学意义。在根治度A、B条件下,残胃癌和胃上部癌患者的生存率比较差异无统计学意义。因此,积极的外科治疗对于改善残胃癌患者预后有显著的作用。SASAKO等哺1以初次良性手术组的残胃癌为研究对象的资料显示,残胃癌与胃上部癌患者预后比较差异无统计学意义,主张积极的外科手术治疗。残胃癌手术时,由于受前次手术方式、解剖学的万方数据206变异及癌细胞借助粘连带的浸润,异常淋巴流向开放等诸多因素的影响,术前、术中充分地把握残胃癌的进展程度,选择合理、有效的治疗方式,对于提高残胃癌的外科治疗效果具有重要意义。参考文献1FIRAT0,GULERA,SOZBILENM,ETA1.GASTRICREMO/LTCANCERALLOLDPROBLEMWITHNOVELCONCERNS.【嗣“GERIHECKSARCHSURG,2009,394I9397.2城所仂.残胃∞癌切除例力速隔成绩胃癌研究会%施彀613例∞梭封.日癌治瘵会站,1982,17820292034.3乌立晖,徐志E.赵学维,等.残胃癌和残胃食管癌的手术预后分析.中华消化外科杂志,2009,85384385.4HUX,TIANDY,CAOL,ETA1.PROGRESSIONANDPROGNOSISOFGASTRICSTUMPCANCER.JSURGONCOL,2009,1006472476.5天野富薰,野口芳人,山本裕司,C王加.残胃刃LJY,{流.消化器外科,1986,93281289.6TANIGAWAN,NOMURAE,LEESW.ELA1.CURRENTSTATEOFGASTRICSTUMPCARCINOMAINJAPANBASEDONTHERESULTSOFANATIONWIDESURVEYJ/OL.WORIDJSURG,201020100325.HTTP//WWW.APRINGERLINK.CORN/CONTENT/1783Q641Q5577052.PUBLISHEDONLINEAHEADOFPRINTFEBRUARY25,2010.7谷川允彦,野村泶治,焉测秀明.残胃力妒尢④迄行度匕予後.外科治瘵,2006,943264268.8SASAKOM,MARUYAMAK,KINOSHITAT,ETA1.SURGICADTREATMENTOFP_.AICILLOMAOFTHEGASTRICSTUMP.BRJSTAG,1991,787822824.收稿日期20090813本文编辑陈敏四川省第1届糖尿病及肥胖症微创治疗研讨会暨四川省医师协会外科医师专科委员会内分泌外科协作组成立大会成功召开“四川省第L届糖尿病及肥胖症微创治疗研讨会暨四川省医师协会外科医师专科委员会内分泌外科协作组成立大会”于2010年4月11日在四川省成都市世代锦江国际酒店召开。来自四川、重庆、云南、贵州等各地的胃肠外科及内分泌外科代表100余人参加了本次会议。四川省医疗卫生技术咨询所副所长、四川省医学会常务副秘书长濮永杰,四川省医师协会常务副秘书长郎永长参加了本次研讨会。郎永长副秘书长宣布成立以周总光为顾问,程中为组长,田浩明、李平、童南伟、汤礼军为副组长的四川省医师协会外科医师专科委员会内分泌外科协作组。第二军医大学长海医院郑成竹教授作了“中国肥胖病外科治疗指南及糖尿病外科治疗”的报告。报告就中国重度肥胖伴代谢紊乱综合征的外科治疗从背景到现状作了详细的解读;对身高体质指数BODYMASSINDEX,BMI和正常BMI代谢紊乱综合征外科治疗的手术方式选择、手术适应证的掌握、并发症的观察和处理作了解答。台湾高雄义大医院肥胖症及糖尿病治疗中心主任黄致锟教授展示了糖尿病腹腔镜胃旁路手术的录像,并作了“全球糖尿病及重度肥胖外科治疗最新进展”和“糖尿病及重度肥胖外科治疗临床数据分享”两个专题演讲。他就重度肥胖外科手术治疗的背景、机制、术式的发展及优缺点、疗效作了详细的说明;结合该院近几年已经施行的近1000例重度肥胖伴代谢紊乱综合征患者手术治疗的数据及长期随访结果客观地分析了患者减重后代谢紊乱恢复的情况。华西医院胃肠外科中心程中教授作了“胃癌伴糖尿病患者胃切除术后临床报告”的发言。他就华西医院2009年3月至12月胃癌同时伴有糖尿病的25例患者接受胃癌D根治术,BILLROTH1I残胃空肠吻合术后血糖、糖化血红蛋白、糖耐量、胰岛素水平、C肽、胰岛素抵抗、胰高血糖素样肽.1等指标进行了相关性分析。四川大学华西医院内分泌科田浩明教授作了“糖尿病及重度肥胖症外科治疗之内科观点”的专题演讲。他就内科医师对目前肥胖症和糖尿病内科治疗的难点和复杂性作了阐述,并对外科手术治疗肥胖症和糖尿病给予了高度评价,同时强调外科手术治疗肥胖症必须经过正规的内科治疗无效后才可进行,且术前一定要严格掌握手术适应证。成都军区总医院汤礼军教授作了“成都军区总医院外科治疗糖尿病实践”的报告。报告就成都军区总医院1年多以来所施行的100余例糖尿病手术作了初步总结,发现手术治疗对于2型糖尿病的效果良好,术后弃药的患者达到90%以上,但同时强调需严格掌握手术适应证,特别是BMI24KG/M2的患者。与会专家最后就糖尿病和重度肥胖症的多学科治疗、手术方式,残胃容积,旷置肠袢长度,糖尿病患者的BMI、年龄和病程,术后并发症等一系列同题展开了热烈地讨论。此次会议内容丰富、翔实,对我国糖尿病及肥胖症微创外科治疗水平的提高及推进我国内分泌外科跨学科的区域协作有重要的指导意义。万方数据
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