常规实验室检查对不明原因发热的诊断价值.pdf

传染病信息2011年4月30日第24卷第2期InfectDisInfo，V0124，No2，April30，201191常规实验室检查对不明原因发热的诊断价值李文刚，聂为民，谢杨新，周志平，赵敏【摘要】目的探讨6项常规实验室检查项目在不明原因发热feverofuHkHownorigin，FUO)诊断中的价值，为提高发热待查患者的确诊率提供参考。方法回顾性分析我院2002年1月一2009年12月确诊的132例FUO患者入院时白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、红细胞沉降率、C一反应蛋白及免疫球蛋白(19G、IgM、lgA)的实验室检查结果，并总结其与不同病因之间的关系。结果132例中，白细胞计数升高55例，病因以细菌感染为主，占600(3355)；中性粒细胞升高29例，其中细菌感染占793(2329)；淋巴细胞升高32例，其中病毒感染占469(1532)，血液病及实体肿瘤占188(632)，风湿免疫病占344(1132)；红细胞沉降率增加6l例，其中风湿免疫病占557(3461)，血液病及实体肿瘤占246(15161)，感染性疾病占197(1261)；C一反应蛋白升高48例，病因以感染性疾病为主，占833(40148)；免疫球蛋白(IsG、IgM、IsA)3项同时升高8例，均为风湿免疫性疾病，12项升高26例，其中感染性疾病占462(1226)，风湿免疫病占538(1426)。结论常规实验室检查在FUO诊断中具有重要意义，仔细分析检查结果，常可为诊断提供线索。【关键词】原因不明发热；实验室检查；诊断【中国图书资料分类号】R4413；R44611【文献标志码】A【文章编号】10078134(2011)02009103DiagnosticvaluetestinpatientswithofroutinelaboratoryfeverofunknownoriginLIWen-gang，NIEWei-min，XIEYang-xin，ZHOUZhi-ping，ZHAOMinTreatmentandResearchCenterforInfectiousDiseases，302HospitalofPLA，Beijing100039，China4Correspondingauthor，E-mail：drzhaominsinaCOrn【AbstractObjectiveToinvestigatethediagnosticvalueofsixroutinelaboratorytestitemsSOastoimproveconfirmativediagnosisinpatientswithfeverofunknownorigin(FUO)MethodsAretrospectivestudyWasconductedin132confirmedFUOpatients，whoweretreatedinourhospitalfromJan2002toDee2009Whitebloodcellcount，neutrophils，lympheeytes，erythrocytesedimentationrate，C-reactiveproteinandimmunoglobulin(IgG，IgMandIsA)weretesteduponadmissionandtheirrelationshipwithdifferentdiseasecauseswereanalyzedResultsOf132FU0patients，whitebloodcellcountelevatedin55patients，33(60O)ofwhomhadbacterialinfeetion；neutrophilcountincreasedin29patients，23(793)ofwhomhadbacterialinfeetion；lymphocyteselevatedin32patients，15(469)ofwhomhadviralinfeetion。6(188)hadhematopathyandsolidtumorsand1l(344)hadrheumaticdisease；fastererythrocytesedimentationratewasfoundin61patients，34(557)ofwhomhadrheumaticdisease，15(246)hadhematopathyandsolidtumors，and12(197)hadinfectiousdiseases；higherC-reactiveproteinwasfoundin48patients，40(833)ofwhomhadinfectiousdisease；immunoglobulin(Is)G，IgMandISAincreasedin8patients，whohadrheumaticdiseases，andlor2itemsofIgG，lgMandIrAincreasedin26patients，12(462)ofwhomhadinfectiousdiseasesand14(538)hadrheumaticdiseasesConclusionsRoutinelaboratorytestsplay蛐importantroleinthediagnosisofFUOCarefulanalysisoflaboratorytestresultsCanprovideevidenceforthediagnosisofFU0【Keywords】feverofunknownorigin；laboratorytests；diagnosis不明原因发热(feverofunknownorigin。FUO)是内科临床常见的疑难病症，其临床表现多样，病因复杂，诊断困难。近年，随着医学科学的不断发展，其诊断率有所提高，但仍有约10的患者最终不能确诊，部分患者历经诸多检查、耗费时日才得以确诊。常规实验室检查简单易行，常可为许多疾病的诊断提供线索。本文对2002年1月一2009年12月我科收治并最终确诊的132例FUO患者入院时的常规实验室检查资料进行总结分析，以便为临床诊断提供参考，提高对FUO的诊断水平。基金项目】全军“十一五”计划重点资助项目(09MA030)【作者单位】100039北京，解放军第亏0二医院感染性疾病诊疗与研究中心(李文刚、聂为民、谢杨新、周志平、赵敏)【通讯作者】赵敏，EmBil：drzhaominsinacom1对象与方法11对象参照1999年全国发热性疾病学术研讨会上提出的FUO诊断标准【l】，确定研究对象为发热超过23周、体温在385以上以及经完整病史询问、体检和常规实验室检查仍未明确诊断的患者。选择我院自2002年1月一2009年12月收治并最终确诊的132例FUO患者，男64例，女68例，男女比例为l：106。年龄1581岁，平均436岁，其中1520岁24例，21-50岁43例，51铷岁45例，60岁20例。热程最短22d，最长1年7个月，平均42d。最终诊断为感染性疾病(细菌感染包括泌尿系感染、慢性胆囊炎、淋巴结炎、肝脓肿、肺结核等；病毒感染包括疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒等感染；寄生虫感染包括疟疾、血吸虫病；真菌感染包括隐球菌性脑膜炎、肺霉菌感染、泌尿系白念珠万方数据92传染病信息2011年4月30日第24卷第2期InfectDislnfo，V0124，No2，April30，2011菌感染)71例，风湿免疫病(类风湿、成人Still病、系统性红斑狼疮、变应性血管炎)32例，血液病和实体肿瘤(淋巴瘤、肺癌、骨髓增生异常综合征)28例，药物热1例。12方法回顾性分析上述已确诊的FUO待查患者入院时的常规实验室检查结果，包括白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、红细胞沉降率(ESR)、C一反应蛋白(CRP)及免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)水平。2结果21WBC情况132例中，人院时WBC升高(912。225)109L55例(417)，其中细菌感染33例(60O)，真菌感染5例(91)，血液病及实体肿瘤12例(218)，风湿免疫病5例(91)；WBC降低(112。387)109L5例，其中病毒感染3例，结核l例，药物热1例。其余72例WBC正常。22中性粒细胞计数情况132例中，入院时中性粒细胞升高(456202)109L29例(219)，其中细菌感染23例(793)，血液病及实体肿瘤5例(172)，风湿免疫病1例(35)；中性粒细胞降低(089338)109，L5例，其中病毒感染3例，结核l例，药物热l例。其余98例中性粒细胞计数正常。23淋巴细胞计数情况132例中，入院时淋巴细胞升高(411862)109L32例(242)，其中病毒感染性疾病15例(469)，血液病及实体肿瘤6例(188)，风湿免疫病11例(343)；淋巴细胞降低(024078)109L14例(106)，其中细菌感染4例，真菌感染2例，寄生虫感染2例，血液病及实体肿瘤5例，风湿免疫病1例。其余86例淋巴细胞计数正常。24ESR情况132例中，入院时ESR不同程度升高(26103mmlh)61例(462)，其中感染性疾病12例(197)，包括细菌感染5例(82)和病毒感染7例(115)；血液病及实体肿瘤15例(246)；风湿免疫病34例(557)。其余72例ESR均正常。25CRP情况132例中，人院时CRP不同程度升高(8。66mgL)48例(364)，其中细菌感染40例(833)，血液病及实体肿瘤6例(125)，风湿免疫病2例(42)。其余84例CRP均正常。26免疫球蛋白检测情况132例中，入院时免疫球蛋白IgG、IgM、IgA3项均升高8例(61)，均为风湿免疫性疾病；12项升高26例(197)，其中感染性疾病12例(462)，包括细菌感染8例(308)，病毒感染2例(77)，真菌感染2例(77)；风湿免疫病14例(538)。其余98例3项均正常。3讨论有近10的FUO患者最终不能明确病因【2】。全面了解病史、进行细致的体格和常规实验室检查常常可为发热原因提供线索【3】。在全面的常规实验室检查基础上，再进行针对性检查，才能做到有的放矢M。中性粒细胞和淋巴细胞在感染性和非感染性疾病中均有不同变化，因此在许多疾病诊断中均有重要价值，对FUO患者来说更为重要【6】。本研究中绝大多数细菌感染患者WBC升高，并伴中性粒细胞升高，但在部分风湿免疫病、肿瘤及真菌感染者中WBC也会升高，提示遇到WBC升高的FUO患者，仍应首先考虑是否存在细菌感染，排除后再考虑其他原因。淋巴细胞计数增加在病毒感染和风湿免疫病中多见，也可在血液病和肿瘤患者中出现。CRP在多种疾病中有不同程度升高，但以细菌感染和组织损伤最具特征性阴。本研究中，83(4048)CRP升高的患者为细菌感染，与既往研究结论基本一致【8l，但在肿瘤和风湿免疫病患者中CRP也会升高，因此尚须结合其他检查结果综合分析。本研究中ESR增快，在风湿免疫病患者中增快程度更明显，所占比例最高。免疫球蛋白IgG、IgM和IgA是体液免疫球蛋白，常在感染、免疫增值性疾病时升高阻lol。本研究中，61(8132)的患者3项均升高，其病因均为自身免疫疾病，提示免疫球蛋白3项作为自身免疫疾病的指标有一定特异性，但阳性率较低。而12项升高在风湿免疫病和感染中的比例相似，因此分析免疫球蛋白结果时还要考虑感染的可能性。Efstathiou等J研究发现，联合血清铁蛋白、CRP和嗜酸性粒细胞计数对区分感染性与非感染性发热有较大价值。本研究为回顾性分析，因多数患者未查血清铁蛋白和嗜酸细胞计数，因此没有相关数据。近年来，一些特殊检查的出现可为FUO的确诊提供帮助，如PETCT，其除了具有常规的影像学检查功能外，还能反映细胞组织代谢的整个过程，可为肿瘤性疾病的诊断提供帮助12】。此外，在严重细菌、真菌和寄生虫感染、脓毒症及多脏器功能衰竭时，血浆中的降钙素原水平可明显升高，而自身免疫疾病、过敏和病毒感染时不会升高【13】。总之，仔细分析常规实验室检查结果，常可为FUO患者的诊断提供方向。I参考文献l【l】盛瑞媛全国发热性疾病学术研讨会纪要J】中华内科杂志，1999，38(11)：784-785万方数据传染病信息2011年4月30日第24卷第2期InfectDisInfo，V0124，No2，April30，201193(上接第84页)形杆菌和产气肠杆菌等细菌产生，其特点是对头孢噻肟的水解活性明显高于头孢他啶。根据氨基酸序列的同源性，可将CTXM基因分为5个亚群(同源性94的为一组，而90的分为另一组)：CTXM1群、CTXM2群、CTxM8群、CTxM9群及CTXM25群。本次杭州地区携带CTXM基冈的细菌占到耐药菌的8356，其次为TEM基因，占4521；同时携带2种基因的占2466。北京地区结果显示携带CTXM基因占所有阳性分离株的6279；携带TEM基冈占4186，其中同时携带CTX和TEM基因的占2326；其中同时携带CTXM1群、TEM基因的菌株占930；同时携带CTXM9群、TEM基因的占1395。与国内CTXM基因的流行报道基本一致【ll】，但不同地区基因型略有不同13,13-17】。本次研究结果显示，产ESBLs的宋内志贺菌有较高的发生率，以CTXM和TEM基因为主。须注意肠杆菌产生的ESBLs的编码质粒不仅能够在同种菌株之间转移，而且也能在不同的种属之间发生转移，引发耐药基因的传播和流行。【参考文献l11CockerillFR，WilderMA，BushILeta1Performancestandardsforantimicmbialsusceptibilitytesting；twentiethinformationalsup-plementEBOL201l_0l10】http：wwwelsio彬soum舶rders，freem100-s20pdf,【2】Hrab酞J，EmpelJ，GniadkowskiM，eta1CTXM一15一producingsht带lasonneistrainfromaCzechpatientwhotraveledinAsiaJJChnMicrobi01200846(6)：21472148【3】张玲，王厚照，梁伟，等产超广谱8一内酰胺酶宋内志贺菌的检测【J】中华医院感染学杂志，2009，19(7)：727730f4】EckertC，GautierV，SaladinAllardM，eta1DisseminationofCTXMtypebetPlactamasesamongclinicalisolatesofEnterobac-teriaceaeinParis，France叽AntimicmbAgentsChemother，2004，48(4)：1249-1255151WangHKelkarS，WuW，eta1ClinicalisolatesofEnterobacteritIceaeproducingextended-spectrumbeta-laetamaaea：prevalenceofCTXM一3atahospitalinChinaJAntimicmbAgentsChem06er，2003，47(2)：790-793【6】武学成，张阮章，卢月梅深圳地区产ESBLs大肠埃希菌CTXM基凶分型研究【J】现代检验医学杂志，2009，24(3)：5659【7】曲芬，毛远丽宋内志贺菌的流行及耐药趋势【J】传染病信息，2008，21(2)：88-89，99【8】ChuangYY，HuangYC，LinSYOutbreakofShigellasonneigastroenteritisinNortheasternTaiwarI们PediatrI血eetDisJ，2006，25(1)：92-94【9】SeolSY，KimYT，JeongYS，eta1MolecularcharacterizationofantimiembialresistanceinShigeUasonneiisolatesingoreaIJJMedMicmbiol，2006，55(Pt7)：871-877【10】SivapalasingamS，NelsonJM，JoyceK，etdHishpmvalenceofantimicmbialresistanceamongSh谤llaisolatesintheUnit