常规实验室检查对不明原因发热的诊断价值.pdf常规实验室检查对不明原因发热的诊断价值.pdf

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传染病信息2011年4月30日第24卷第2期INFECTDISINFO,V01.24,NO.2,APRIL30,201191常规实验室检查对不明原因发热的诊断价值李文刚,聂为民,谢杨新,周志平,赵敏【摘要】目的探讨6项常规实验室检查项目在不明原因发热FEVEROFUHKHOWNORIGIN,FUO诊断中的价值,为提高发热待查患者的确诊率提供参考。方法回顾性分析我院2002年1月一2009年12月确诊的132例FUO患者入院时白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、红细胞沉降率、C一反应蛋白及免疫球蛋白19G、IGM、LGA的实验室检查结果,并总结其与不同病因之间的关系。结果132例中,白细胞计数升高55例,病因以细菌感染为主,占60.0%33/55;中性粒细胞升高29例,其中细菌感染占79.3%23/29;淋巴细胞升高32例,其中病毒感染占46.9%15/32,血液病及实体肿瘤占18.8%6/32,风湿免疫病占34.4%11/32;红细胞沉降率增加6L例,其中风湿免疫病占55.7%34/61,血液病及实体肿瘤占24.6%15161,感染性疾病占19.7%12/61;C一反应蛋白升高48例,病因以感染性疾病为主,占83.3%40148;免疫球蛋白ISG、IGM、ISA3项同时升高8例,均为风湿免疫性疾病,12项升高26例,其中感染性疾病占46.2%12/26,风湿免疫病占53.8%14/26。结论常规实验室检查在FUO诊断中具有重要意义,仔细分析检查结果,常可为诊断提供线索。【关键词】原因不明发热;实验室检查;诊断【中国图书资料分类号】R441.3;R446.11【文献标志码】A【文章编号】10078134201102009103DIAGNOSTICVALUETESTINPATIENTSWITHOFROUTINELABORATORYFEVEROFUNKNOWNORIGINLIWENGANG,NIEWEIMIN,XIEYANGXIN,ZHOUZHIPING,ZHAOMIN’TREATMENTANDRESEARCHCENTERFORINFECTIOUSDISEASES,302HOSPITALOFPLA,BEIJING100039,CHINA4CORRESPONDINGAUTHOR,EMAILDRZHAOMINSINA.CORN【ABSTRACTOBJECTIVETOINVESTIGATETHEDIAGNOSTICVALUEOFSIXROUTINELABORATORYTESTITEMSSOASTOIMPROVECONFIRMATIVEDIAGNOSISINPATIENTSWITHFEVEROFUNKNOWNORIGINFUO.METHODSARETROSPECTIVESTUDYWASCONDUCTEDIN132CONFIRMEDFUOPATIENTS,WHOWERETREATEDINOURHOSPITALFROMJAN.2002TODEE.2009.WHITEBLOODCELLCOUNT,NEUTROPHILS,LYMPHEEYTES,ERYTHROCYTESEDIMENTATIONRATE,CREACTIVEPROTEINANDIMMUNOGLOBULINIGG,IGMANDISAWERETESTEDUPONADMISSIONANDTHEIRRELATIONSHIPWITHDIFFERENTDISEASECAUSESWEREANALYZED.RESULTSOF132FU0PATIENTS,WHITEBLOODCELLCOUNTELEVATEDIN55PATIENTS,3360.O%OFWHOMHADBACTERIALINFEETION;NEUTROPHILCOUNTINCREASEDIN29PATIENTS,2379.3%OFWHOMHADBACTERIALINFEETION;LYMPHOCYTESELEVATEDIN32PATIENTS,1546.9%OFWHOMHADVIRALINFEETION。618.8%HADHEMATOPATHYANDSOLIDTUMORSAND1L34.4%HADRHEUMATICDISEASE;FASTERERYTHROCYTESEDIMENTATIONRATEWASFOUNDIN61PATIENTS,3455.7%OFWHOMHADRHEUMATICDISEASE,1524.6%HADHEMATOPATHYANDSOLIDTUMORS,AND1219.7%HADINFECTIOUSDISEASES;HIGHERCREACTIVEPROTEINWASFOUNDIN48PATIENTS,4083.3%OFWHOMHADINFECTIOUSDISEASE;IMMUNOGLOBULINISG,IGMANDISAINCREASEDIN8PATIENTS,WHOHADRHEUMATICDISEASES,ANDLOR2ITEMSOFIGG,LGMANDIRAINCREASEDIN26PATIENTS,1246.2%OFWHOMHADINFECTIOUSDISEASESAND1453.8%HADRHEUMATICDISEASES.CONCLUSIONSROUTINELABORATORYTESTSPLAY蛐IMPORTANTROLEINTHEDIAGNOSISOFFUO.CAREFULANALYSISOFLABORATORYTESTRESULTSCANPROVIDEEVIDENCEFORTHEDIAGNOSISOFFU0.【KEYWORDS】FEVEROFUNKNOWNORIGIN;LABORATORYTESTS;DIAGNOSIS不明原因发热FEVEROFUNKNOWNORIGIN。FUO是内科临床常见的疑难病症,其临床表现多样,病因复杂,诊断困难。近年,随着医学科学的不断发展,其诊断率有所提高,但仍有约10%的患者最终不能确诊,部分患者历经诸多检查、耗费时日才得以确诊。常规实验室检查简单易行,常可为许多疾病的诊断提供线索。本文对2002年1月一2009年12月我科收治并最终确诊的132例FUO患者入院时的常规实验室检查资料进行总结分析,以便为临床诊断提供参考,提高对FUO的诊断水平。基金项目】全军“十一五”计划重点资助项目09MA030【作者单位】100039北京,解放军第亏0二医院感染性疾病诊疗与研究中心李文刚、聂为民、谢杨新、周志平、赵敏【通讯作者】赵敏,EMBILDRZHAOMINSINA.COM1对象与方法1.1对象参照1999年全国发热性疾病学术研讨会上提出的FUO诊断标准【L】,确定研究对象为发热超过2~3周、体温在38.5℃以上以及经完整病史询问、体检和常规实验室检查仍未明确诊断的患者。选择我院自2002年1月一2009年12月收治并最终确诊的132例FUO患者,男64例,女68例,男女比例为L1.06。年龄15~81岁,平均43.6岁,其中15~20岁24例,2150岁43例,51铷岁45例,60岁20例。热程最短22D,最长1年7个月,平均42D。最终诊断为感染性疾病细菌感染包括泌尿系感染、慢性胆囊炎、淋巴结炎、肝脓肿、肺结核等;病毒感染包括疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒等感染;寄生虫感染包括疟疾、血吸虫病;真菌感染包括隐球菌性脑膜炎、肺霉菌感染、泌尿系白念珠万方数据92传染病信息2011年4月30日第24卷第2期INFECTDISLNFO,V01.24,NO.2,APRIL30,2011菌感染71例,风湿免疫病类风湿、成人STILL病、系统性红斑狼疮、变应性血管炎32例,血液病和实体肿瘤淋巴瘤、肺癌、骨髓增生异常综合征28例,药物热1例。1.2方法回顾性分析上述已确诊的FUO待查患者入院时的常规实验室检查结果,包括白细胞计数WBC、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、红细胞沉降率ESR、C一反应蛋白CRP及免疫球蛋白IGG、IGM、IGA水平。2结果2.1WBC情况132例中,人院时WBC升高9.12。22.5109/L55例41.7%,其中细菌感染33例60.O%,真菌感染5例9.1%,血液病及实体肿瘤12例21.8%,风湿免疫病5例9.1%;WBC降低1.12。3.87109/L5例,其中病毒感染3例,结核L例,药物热1例。其余72例WBC正常。2.2中性粒细胞计数情况132例中,入院时中性粒细胞升高4.56~20.2109/L29例21.9%,其中细菌感染23例79.3%,血液病及实体肿瘤5例17.2%,风湿免疫病1例3.5%;中性粒细胞降低0.89~3.38109,L5例,其中病毒感染3例,结核L例,药物热L例。其余98例中性粒细胞计数正常。2.3淋巴细胞计数情况132例中,入院时淋巴细胞升高4.11~8.62109/L32例24.2%,其中病毒感染性疾病15例46.9%,血液病及实体肿瘤6例18.8%,风湿免疫病11例34.3%;淋巴细胞降低0.24~0.78109/L14例10.6%,其中细菌感染4例,真菌感染2例,寄生虫感染2例,血液病及实体肿瘤5例,风湿免疫病1例。其余86例淋巴细胞计数正常。2.4ESR情况132例中,入院时ESR不同程度升高26~103MM/LH61例46.2%,其中感染性疾病12例19.7%,包括细菌感染5例8.2%和病毒感染7例11.5%;血液病及实体肿瘤15例24.6%;风湿免疫病34例55.7%。其余72例ESR均正常。2.5CRP情况132例中,人院时CRP不同程度升高8。66MG/L48例36.4%,其中细菌感染40例83.3%,血液病及实体肿瘤6例12.5%,风湿免疫病2例4.2%。其余84例CRP均正常。2.6免疫球蛋白检测情况132例中,入院时免疫球蛋白IGG、IGM、IGA3项均升高8例6.1%,均为风湿免疫性疾病;1~2项升高26例19.7%,其中感染性疾病12例46.2%,包括细菌感染8例30.8%,病毒感染2例7.7%,真菌感染2例7.7%;风湿免疫病14例53.8%。其余98例3项均正常。3讨论有近10%的FUO患者最终不能明确病因【2】。全面了解病史、进行细致的体格和常规实验室检查常常可为发热原因提供线索【3】。在全面的常规实验室检查基础上,再进行针对性检查,才能做到有的放矢M。中性粒细胞和淋巴细胞在感染性和非感染性疾病中均有不同变化,因此在许多疾病诊断中均有重要价值,对FUO患者来说更为重要【6】。本研究中绝大多数细菌感染患者WBC升高,并伴中性粒细胞升高,但在部分风湿免疫病、肿瘤及真菌感染者中WBC也会升高,提示遇到WBC升高的FUO患者,仍应首先考虑是否存在细菌感染,排除后再考虑其他原因。淋巴细胞计数增加在病毒感染和风湿免疫病中多见,也可在血液病和肿瘤患者中出现。CRP在多种疾病中有不同程度升高,但以细菌感染和组织损伤最具特征性阴。本研究中,83%40/48CRP升高的患者为细菌感染,与既往研究结论基本一致【8L,但在肿瘤和风湿免疫病患者中CRP也会升高,因此尚须结合其他检查结果综合分析。本研究中ESR增快,在风湿免疫病患者中增快程度更明显,所占比例最高。免疫球蛋白IGG、IGM和IGA是体液免疫球蛋白,常在感染、免疫增值性疾病时升高阻LOL。本研究中,6.1%8/132的患者3项均升高,其病因均为自身免疫疾病,提示免疫球蛋白3项作为自身免疫疾病的指标有一定特异性,但阳性率较低。而1~2项升高在风湿免疫病和感染中的比例相似,因此分析免疫球蛋白结果时还要考虑感染的可能性。EFSTATHIOU等J研究发现,联合血清铁蛋白、CRP和嗜酸性粒细胞计数对区分感染性与非感染性发热有较大价值。本研究为回顾性分析,因多数患者未查血清铁蛋白和嗜酸细胞计数,因此没有相关数据。近年来,一些特殊检查的出现可为FUO的确诊提供帮助,如PET/CT,其除了具有常规的影像学检查功能外,还能反映细胞组织代谢的整个过程,可为肿瘤性疾病的诊断提供帮助{12】。此外,在严重细菌、真菌和寄生虫感染、脓毒症及多脏器功能衰竭时,血浆中的降钙素原水平可明显升高,而自身免疫疾病、过敏和病毒感染时不会升高【13】。总之,仔细分析常规实验室检查结果,常可为FUO患者的诊断提供方向。I参考文献L【L】盛瑞媛.全国发热性疾病学术研讨会纪要J】.中华内科杂志,1999,3811784785.万方数据传染病信息2011年4月30日第24卷第2期INFECTDISINFO,V01.24,NO.2,APRIL30,201193上接第84页形杆菌和产气肠杆菌等细菌产生,其特点是对头孢噻肟的水解活性明显高于头孢他啶。根据氨基酸序列的同源性,可将CTXM基因分为5个亚群同源性94%的为一组,而≤90%的分为另一组CTXM1群、CTXM2群、CTXM8群、CTXM9群及CTXM25群。本次杭州地区携带CTXM基冈的细菌占到耐药菌的83.56%,其次为TEM基因,占45.21%;同时携带2种基因的占24.66%。北京地区结果显示携带CTXM基因占所有阳性分离株的62.79%;携带TEM基冈占41.86%,其中同时携带CTX和TEM基因的占23.26%;其中同时携带CTXM1群、TEM基因的菌株占9.30%;同时携带CTXM9群、TEM基因的占13.95%。与国内CTXM基因的流行报道基本一致【LL】,但不同地区基因型略有不同13,1317】。本次研究结果显示,产ESBLS的宋内志贺菌有较高的发生率,以CTXM和TEM基因为主。须注意肠杆菌产生的ESBLS的编码质粒不仅能够在同种菌株之间转移,而且也能在不同的种属之间发生转移,引发耐药基因的传播和流行。【参考文献L『11COCKERILLFR,WILDERMA,BUSHILETA1.PERFORMANCESTANDARDSFORANTIMICMBIALSUSCEPTIBILITYTESTING;TWENTIETHINFORMATIONALSUPPLEMENTEB/OL.201L_0L10】.HTTP//WWW.ELSI.O彬SOUM舶RDERS,FREE/M100S20.PDF,【2】HRAB酞J,EMPELJ,GNIADKOWSKIM,ETA1.CTXM一15一PRODUCINGSHT带L/ASONNEISTRAINFROMACZECHPATIENTWHOTRAVELEDINASIAJ.JCHNMICROBI01.200846621472148.【3】张玲,王厚照,梁伟,等.产超广谱8一内酰胺酶宋内志贺菌的检测【J】.中华医院感染学杂志,2009,197727730.F4】ECKERTC,GAUTIERV,SALADINALLARDM,ETA1.DISSEMINATIONOFCTXMTYPEBETPLACTAMASESAMONGCLINICALISOLATESOFENTEROBACTERIACEAEINPARIS,FRANCE叽ANTIMICMBAGENTSCHEMOTHER,2004,48412491255.151WANGHKELKARS,WUW,ETA1.CLINICALISOLATESOFENTEROBACTERITICEAEPRODUCINGEXTENDEDSPECTRUMBETALAETAMAAEAPREVALENCEOFCTXM一3ATAHOSPITALINCHINAJ.ANTIMICMBAGENTSCHEM06ER,2003,472790793.【6】武学成,张阮章,卢月梅.深圳地区产ESBLS大肠埃希菌CTXM基凶分型研究【J】.现代检验医学杂志,2009,2435659.【7】曲芬,毛远丽.宋内志贺菌的流行及耐药趋势【J】.传染病信息,2008,2128889,99.【8】CHUANGYY,HUANGYC,LINSY.OUTBREAKOFSHIGELLASONNEIGASTROENTERITISINNORTHEASTERNTAIWARI们.PEDIATRI血EETDISJ,2006,2519294.【9】SEOLSY,KIMYT,JEONGYS,ETA1.MOLECULARCHARACTERIZATIONOFANTIMIEMBIALRESISTANCEINSHIGEUASONNEIISOLATESINGOREAIJ.JMEDMICMBIOL,2006,55PT7871877.【10】SIVAPALASINGAMS,NELSONJM,JOYCEK,ETD.HISHPMVALENCEOFANTIMICMBIALRESISTANCEAMONGSH谤LLAISOLATESINTHEUNITEDSTATESTESTEDBYTHENATIONALANTIMICMBIALRESISTANCE.MONITORINGSYSTEMFROM1999TO2002J.ANTIMICMBAGENTSCHEMOTBER,2006,5014954.【LL】李金钟.CTXM型9一内酰胺酶的研究进展叨.国际检验医学杂志,2007,286543548.【12】BONNETR.GROWINGGROUPOFEXTENDEDSPECTRUMBETALACTAMASESTHECTXMENZYMESJ1.ANTIMIEROBAGENTSCHEMOTHER,2004,481K12一14.【13】徐元宏,沈继录.杨佰侠.等.蚌埠地区产超广谱B一内酰胺酶菌株CTXM型耐药基因的分布叨.中华医院感染学杂志,2007,17147.【14】阎志勇,高晓群,郭小兵.郑州地区ESBLS基因型分布研究哪.医药论坛杂志,2008,29279,12.【15】刘文恩,陈腊梅,李艳明,等.在中国大陆首次检出CTXM一15型超广谱B一内酰胺酶基因【J】.中国医师杂志,2007,9IOR.131L1314.【16】MUNDAYCJ,XIONGJ,“C,ET以.DISSEMINATIONOFCTXMTYPEBETALACTAMASESINENTEROBACTERIACEAEISOLATESINTHEPEOPLE’SREPUBLIEOFCHINAJ.INTJANTIMIEROBAGENTS,2004,232175180.【17】付英梅.张文莉,许建丰,等.产超广谱B一内酰胺酶肺炎克雷伯菌CTXM基因型和耐药性分析叽哈尔滨医科大学学报,2006,406433436.2011OL一14收稿责任编委赵敏2011_0213修回本文编辑陈文万方数据
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