常规方法给药与局部动脉灌注治疗重症急性胰腺炎的比较研究.pdf

第16卷第3期医学研究生学报Vol.16No.32003年3月JournalofMedicalPostgraduatesMar.2003论著常规方法给药与局部动脉灌注治疗重症急性胰腺炎的比较研究刘光元1,赵志泉2,王杰3(11江苏省中西医结合医院放射科,江苏南京210028；21江苏省人民医院消化科；31放射科,江苏南京210029)摘要:目的:探讨治疗重症急性胰腺炎(SAP)的新途径。方法:回顾性分析23例SAP,比较常规方法给药及局部动脉灌注两组的治疗效果、病死率及住院时间。结果:常规给药组及局部动脉灌注组的病死率分别为27.27%(3/11)及8.33%(1/12)；平均住院时间分别为(29.36.1)天及(14.43.1)天(P0.05)。结论:局部动脉灌注疗法可以降低SAP病死率,缩短SAP疗程。关键词:重症急性胰腺炎；动脉灌注；治疗中图分类号:R657.51文献标识码:A文章编号:100828199(2003)0320185202XAcase2controlstudyofintravenousdripandlocalarteryinfusionintreatmentofsevereacutepancreatitisLIUGuang2yuan1,ZHAOZhi2quan2,WANGJie3(1.DepartmentofRadiology,JiangsuProvintialHospitalofIntegretedTraditionalandWestenMedicine,Nanjing210028,Jiangsu,China；2.DepartmentofDigestion；3.DepartmentofRa2diology,ThePeoplesHospitalofJiangsuProvince,Nanjing210029,Jiangsu,China)Abstract:Objectives:Toexploreanewwayintreatmentofsevereacutepancreatitis(SAP).Methods:From1995to2001,23patientswithSAPprovedbyclinicandCTweretreated,andcom2paredthelocalarteryinfusionwithintravenousdriponeffect,mortalityandtimeofhospitalization.Results:Themortalityandtimeofhospitalizationin12arteryinfusionand11intravenousdripwere(14.43.1),(29.36.1)daysofhospitalizationand8.33%,27.27%(mortality),respectively.Conclusions:Themortalityandthetimeofhospitalizationcanbereducedbylocalarteryinfusionofmedicine.Keywords:Severeacutepancreatitis；Localarteryinfusion；Treatment0引言重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)难治且并发症多,目前在大医院其治愈率虽已达80%左右,但仍有20%的患者死亡。致死原因除与SAP的并发症相关外,与治疗方法也有关。实践证明1,早期手术干预并未减少并发症和病死率。因此,医学界已把积极、有效、综合的非手术治疗放在首要地位,并作为治疗SAP的基础。国内有些学者认为,选择适当的药物和给药途径可能是治疗SAP的重要环节。自1995年至2001年,我们使用常规方法及局部动脉灌注给药治疗23例SAP,并将其疗效作了比较,报告如下。581X收稿日期:2002207219作者简介:刘光元(19592),男,北京人,副主任医师,医学本科,从事医学影像专业。1资料和方法111研究对象自1995年3月至2001年6月,共收治SAP患者23例,均符合中华医学会外科学会胰腺组制订的急性胰腺炎临床诊断和分级标准(1996年第二次方案)2,局部灌注组12例,常规给药组11例,发病时间均在72h内,当时无急诊手术指征。两组患者一般资料见表1。表1两组患者的一般资料3Table1Dataoftwogrouppatients局部灌注组常规给药组n(男/女)12(7/5)11(7/4)平均年龄(岁)50.2012.2856.3013.35胆源性67酒精性43其他213两组间具有可比性1.2两组患者严重程度评估入院后即行胰腺增强CT(CECT)扫描,依据Balthazer法进行评分2,同时于48h内行APACHE评分(表2)。表2两组患者严重程度评估Table2Severityscoreoftwogrouppatients局部灌注组(n=12)常规给药组(n=11)CECT积分9.562.49.212.34APACHE评分14.01.314.73.11.3治疗方法局部灌注组根据CECT及腹腔动脉造影所见,将56FRH或Cobra导管前端留置于腹腔动脉、脾动脉或十二指肠动脉内,导管固定在穿刺部位,经输液泵持续24h给药,同时实施胃肠减压、深静脉插管(经右锁骨下或右侧股静脉)补液纠正酸中毒及营养支持,吸氧,生命体征的监测和生命器官的支持和保护等。动脉灌注药物为头孢哌酮钠24g/d(平均10天),生长抑素如施他宁3mg/12h、丹参注射液3050ml/12h(10天)。常规给药组所用药物及其他治疗与局部灌注组相同,药物从静脉给予。2结果211两组患者死亡原因局部动脉灌注组死亡的1例原有心肌病史,心功能较差,死于成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。常规给药组死亡3例,其中2例死于多器官功能障碍综合征(MODS),1例死于消化道出血。212两组患者病死率、住院时间的比较两组总病死率为17.39%,局部灌注组为8.33%(1/12),常规给药组为27.27%(3/11),两组比较有明显差异(P0.05)。常规给药组平均住院时间(29.36.1)天,比局部灌注组(14.43.1)天明显延长(P0.05)。213两组患者治疗后临床表现比较21311局部灌注组持续区域动脉药物灌注11.317.5天,平均14.4天,患者腹痛当天减轻,1周内消失,腹部体征亦不明显,体温逐渐下降至正常,血压、心率恢复正常。外周血白细胞降至8109/L以下,血清淀粉酶在灌注药物第3天降为正常。除1例死于ARDS外,均未出现严重的临床并发症,治愈后出院。11例患者出院前复查CT见胰周水肿减轻或消失,坏死灶缩小或消失；其中7例治疗前伴有胰周(小网膜囊)和肾前间隙渗出,14天后胰周和肾前间隙渗出明显减轻；4例在胰体部遗留假性囊肿。21312常规给药组患者腹痛3天后减轻,14天内消失,14天后体温、血压、心率逐步恢复正常。外周血白细胞降至8109/L以下,血清淀粉酶在用药第8天降为大致正常。2例死于MODS,1例死于消化道出血。出院前8例患者复查CT见胰周水肿减轻或消失,坏死灶缩小。其中6例在胰体尾部遗留假性囊肿,2例可见腹膜后脓肿并转送外科引流。3讨论SAP的病程可分三期3,即急性反应期:自发病至2周左右,常有休克、肾功能衰竭、呼吸衰竭及脑病等并发症。全身感染期:2周2个月左右,以全身细菌、深部真菌感染或双重感染等为主要临床表现。残余感染期:23个月以后,主要表现为全身营养不良,腹膜残腔感染,常常引流不畅,伴有消化道瘘。但并非所有病例都有如此明显的病程。因此,控制急性反应期非常关键,既可降低SAP患者病死率,也可缩短住院时间,节省开支。本组病例在入院时均为早期患者,动脉灌注组病例大多控制在SAP的急性反应期,此时临床并发症少。出院时CT检查有4例在胰腺体部遗留假性囊肿,病死率低、住院时间短。而常规给药组患者大多数进入全身感染期,所以病死率明显增高、住院时间长,并发症多,有2例并发腹膜后脓肿,6例遗留假性囊肿。两组患者所用药物相似,转归却有明显差异。(下转第189页)681医学研究生学报2003年3月第16卷TM与它们的因果关系尚未确定。Ganem等6报道TM患者男性不育症的发生率为23%。本组5例TM患者中男性不育2例,发生率为40%。睾丸活检显示曲精小管萎缩,30%40%曲精小管中存在细胞碎片7。退化的曲精小管影响精子的产生,而萎缩的曲精小管、细胞碎片和微石妨碍精子的运动,这可能是男性不育的原因。需要特别提出的是TM患者睾丸肿瘤的发生率为31%46%8,9,而恶性肿瘤的发生率为30%,其危险性是正常人群的13.221.6倍,但老年患者发生肿瘤的危险性却较低1。CTM与睾丸恶性肿瘤的相关性较LTM更密切,但在短期的随访中,TM发展为恶性肿瘤的危险性低3。与TM伴发的肿瘤中以生殖细胞肿瘤的发生率高,并多为精原细胞瘤。本组资料显示,97例中睾丸肿瘤12例,检出率为12.4%；而5例TM中有2例睾丸肿瘤,均为生殖细胞肿瘤,发生率为40%。TM虽多与睾丸肿瘤同时被发现,但有报道在诊断TM后随访发现睾丸肿瘤,其中最长时间为11年,最短为6个月8。4结语由于TM超声图像有特征性表现,且目前没有发现与之相似的其他疾病,因而大多均以超声检查作为诊断TM的首选方法。诊断标准为:每个切面均能发现5个以上直径3mm的点状强回声,后方无声影；这些点状强回声是相互独立的,弥散分布于睾丸实质内9。TM可与多种睾丸内外疾病相伴,与睾丸肿瘤具有密切的相关性,因而很有必要对TM患者间隔612个月进行一次超声检查。参考文献:1OtiteU,WebbJA,OliverRT,etal.Testicularmicrolithiasis:isitabenignconditionwithmalignantpotential?JEurUrol,2001,40:5382542.2KutluR,SigirciA,BaysalT,etal.Effectsoftesticularmi2crolithiasisonDopplerparameters:reportofthreecasesJ.BMCUrol,2002,2:3.3BennettHF,MiddletonWD,BullockAD,etal.Testicularmi2crolithiasis:USfollow2upJ.Radiology,2001,218:3592363.4BushbyLH,MillerFN,RosairoS,etal.Scrotalcalcification:ultrasoundappearances,distributionandaetiologyJ.BrJRadi2ol,2002,75:2832288.5KessarisDN,MellingerBC.Incidenceandimplicationoftesticu2larmicrolithiasisdetectedbyscrotalduplexsonographyinaselectgroupofinfertilemenJ.JUrol,1994,152:156021561.6GanemJP,WorkmanKR,ShabanSF.TesticularmicrolithiasisisassociatedwithtesticularpathologyJ.Urology,1999,53:2092213.7ThomasK,WoodSJ,ThompsonAJ,etal.TheincidenceandsignificanceoftesticularmicrolithiasisinasubfertilepopulationJ.BrJRadiol,2000,73:4942497.8DerogeeM,BeversRF,PrinsHJ,etal.Testicularmicrolithia2sis,apremalignantcondition:prevalence,histopathologicfind2ings,andrelationtotesticulartumorJ.Urology,2001,57:113321137.9BackusML,MackLA,MiddletonWD,etal.Testicularmi2crolithiasis:imagingappearancesandpathologiccorrelationJ.Radiology,1994,192:7812785.(责任编辑石东)(上接第186页)我们认为:这与局部动脉灌注时胰腺及坏死部位的药物浓度明显升高,防治感染和抑制坏死进展的效果迅速密切相关。国外有研究表明,经动脉灌注给药后胰腺组织内抗生素浓度明显高于静脉给药,有效地控制感染4。胰酶抑制剂经动脉灌注后胰腺内的药物浓度是静脉给药的5倍5。我们在对SAP患者血管造影时发现,病变区新生炎性小血管增多,有利于药物分布。因此,经腹腔动脉插管灌注药物即可达到治疗目的。若病变局限于胰头,则置管于胃十二指肠动脉；病变局限于胰尾,则置管于脾动脉,这样疗效可能更好。本研究认为,无论抗生素还是胰酶抑制剂,都需在胰腺组织内达到一定的浓度才能很好地发挥作用。至于治疗SAP的有效药物浓度尚需进一步研究。本研究通过局部区域动脉内持续给药治疗SAP,显著提高胰腺局部药物浓度,加上丹参的活血化瘀、改善局部微循环,阻止胰腺组织进一步缺血坏死,并且使抗