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超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑创伤脑疝病人.pdf超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑创伤脑疝病人.pdf -- 5 元

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中华神经外科杂志2006年lO月第22卷第lO期ChinJNeurosurg,October2006,Vol22,No.10超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑创伤脑疝病人方乃成赵明金星火王马军重型颅脑创伤合并脑疝病人的救治较为棘手,有效地控制和降低恶性颅高压是阻止病情恶化和降低死亡率及致残率的关键措施。常规骨瓣开颅术及传统颞肌下减压骨窗不能充分显露手术野,难以彻底清除位于额、颞叶前部和颅底部位的病灶及出血,且不能有效的缓冲颅内压。作者于2005年1月至2006年3月问采用超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑创伤合并脑疝病人73例,其中符合术后6个月GOS评定条件的病人66例,效果满意,报道如下。资料与方法1.临床资料本组脑疝病人66例均有明确的头部外伤史,GCS8分,其中男47例,女19例。年龄最小16岁,最大76岁,平均53.6岁。头颅CT检查左或右侧额颞顶部急性硬脑膜下血肿27例,其中伴有脑肿胀9例,弥漫性轴索损伤6例左或右侧额颞部广泛性脑挫裂伤伴急性硬脑膜下血肿39例,其中伴脑内血肿16例,对侧额叶脑挫裂伤11例。中线结构移位6~18mm。GCS评分8~6分54例,5~3分12例,全部病人均伴有不同程度的去脑强直。瞳孔变化单瞳孔散大37例,双瞳孔散大29例,其中呼吸浅表或不规则或停止5例。2.方法病人开颅前按我科常规急救措施,术前行患侧急诊钻颅引流术。气管插管,在全麻下施行手术。手术步骤1手术切口手术切口起始于颧弓上缘耳屏前1cm,沿耳廓上方向后延伸至乳突部,与上项线相连接后继而呈弧形向前上方移行至顶结节处,然后沿旁正中线旁开中线3.5cm向前至前额部中点发际下,使开颅头皮瓣形成大口杯状2去骨瓣和扩大骨窗在相对应的颅骨切口下方钻颅成形和去除骨瓣后,咬除额颧突和蝶骨嵴外1/3达颧弓下缘水平,同时沿外耳道上缘广泛咬除作者单位311800浙江省诸暨市人民医院神经外科.临床论著.颞骨鳞部至乳突部,使减压骨窗位置向下达颧弓下缘及中颅窝底,向后靠近横窦,形成超低位减压骨窗约12~15cm大小3切开硬脑膜减张n形切开硬脑膜距骨窗缘1cm减张,并将硬脑膜瓣翻向顶枕部。如脑膨隆明显则于骨窗四角处放射状切开硬脑膜,使颅内压得到充分的缓冲以防硬脑膜减张不完全而致膨隆脑组织切割伤4清除病灶或切开小脑幕裂孔缘减压彻底清除颅内血肿和位于额、颞、枕底部无活性的挫裂伤脑组织。如脑疝时限≥2h或经清除病灶减压效果不满意者,同时行小脑幕裂孔缘切开术即抬起颞叶切开小脑幕裂孔缘后见大量脑脊液涌出提示脑疝已回纳。本组施行小脑幕裂孔缘切开术26例5颞肌下减压术全部病人采用带蒂颞深筋膜骨膜瓣修复张力性硬脑膜缺损行颞肌下减压术J。全部病人术后常规颅内压ICP监护,保持呼吸道通畅,应用脱水、护脑和催醒剂等综合治疗。结果1.术后颅内压ICP监护结果术后72h内两组病人颅内高压症,尤其是恶性颅内高压症的发生率明显降低表1。表1两组病人术后颅内压监测结果mmHg2.术后脑池显示率多池是指影像学上脑池显示2个以上者术后48h脑池显示在2个以上者单瞳散大组37例占100%,双瞳散大组22例占76%表2。3.术后瞳孔回缩率术后48h单瞳散大组全部恢复正常,双瞳散大组瞳孔缩小25例占86%,其中恢复正常者21例占72%表2。维普资讯http//www.cqvip.comCDDCDDCDDCDD2006年l0月第22卷第l0期ChinJNeurosurg,October2006,Vol22,No.10表2两组病人术后瞳孔回缩和脑池显示情况例4.术后脑梗塞发生率共6例。其中大脑后动脉4例占6%,大脑中动脉和顶枕动脉各1例。5.治疗结果按格拉斯哥预后标准GOS评定良好/中残单瞳散大组34例,双瞳散大组l7例重残单、双瞳散大组各2例植物生存单瞳散大组0例,双瞳散大组2例死亡单瞳散大组l例死于复合伤,双瞳散大组8例。无发生切口脑脊液漏、颅内感染和脑嵌顿等并发症,亦无发生外伤性脑积水。行颅骨修补42例,见开颅皮瓣解剖层次和界面完好,带蒂颞深筋膜骨膜瓣与硬脑膜嵌接愈合,应用钛网片成形修补颅骨缺损后头颅外形恢复与正常侧基本相称,钛钉固定无发生脱落、松动和滑移等现象。讨论重型颅脑创伤合并脑疝时预后差,据文献报道重型、特重型颅脑创伤合并颞叶钩回疝患者的死亡率高达42%~70%,而双瞳孑L散大死亡率可达57%~100%35。重型颅脑创伤合并严重脑挫裂伤、恶性颅内高压症,仍是病人导致死亡和致残的主要原因、。因此,重型颅脑创伤合并脑疝时将严重影响着病人的预后,必须紧急手术。为了促进脑疝的复位或减轻脑疝症状,除手术彻底清除病灶达到内减压的同时,应采取大骨瓣减压术以增加颅腔代偿容积缓冲颅内压。采用大骨瓣手术的疗效一直存在着不同意见。而目前较为广泛推崇的标准外伤大骨瓣术的临床疗效仍存在争议。。常规骨瓣开颅术和传统的颞肌下减压骨窗,由于其受手术部位、减压骨窗大小和颞肌下减压术方法等诸多因素影响着病人预后。存在的主要问题是减压骨窗小并偏位于侧前方,由于受手术切口和皮瓣牵拉的限制,不能广泛切除位于骨窗低部和后半部分的颅骨。因此不能形成超低位减压骨窗,和拓宽侧后方减压骨窗的空间,这在缓冲脑干中轴部位颅内压对脑疝病人十分重要。常规的颞肌下减压术不能修复减张后的硬脑膜缺损,重建硬脑膜生理屏障。因此,不但减压效果差,且术后脑嵌顿、癫痫、脑脊液切口漏、感染等并发症发生率较高。超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术,由于其能充分显露术野和缓冲颅内压,在脑创伤脑疝病人中应用具有较好的效果。经本组66例临床应用具有以下体会1有利于病灶清除和促进脑疝回纳。超低位骨窗能充分显露颅前、中颅窝解剖结构,在直视下可彻底清除位于额前部、额底部和颞前部、颞叶底部及枕顶部等部位的病灶,控制矢状窦桥静脉及岩静脉的撕裂出血。由于清除了病灶额颞底部得到了充分减压,改善了脑底池的脑脊液循环,促进了脑疝回纳,从而解除了大脑后动脉和深静脉的压迫,逆转了脑干和脑缺血、缺氧等损害。本组术后大脑后动脉梗塞发生率仅为6%,明显低于其他术式开颅病人术后脑梗塞的发生率2拓宽了术野,有利于天幕裂孔缘切开减压术。超低位大骨瓣开颅术,在广泛切除外耳道上方颞骨至岩骨乳突部颅骨的基础上,后方颅骨切除范围达横窦前方,拓宽了术野。在清除颞叶底面和近于乙状窦内侧病灶的同时,只要应用脑压板轻轻抬起颞叶,就能显露环池和天幕裂孔缘等中线部位的结构,可在直视下或显微镜下安全的切开小脑幕裂孑L缘,复位疝人的脑组织。本组行小脑幕裂孑L缘切开术26例,效果满意3增加了侧后方的颅腔减压空间,有利于缓冲脑干中轴部位的颅内压。中脑环池的状态与开颅时颞底部的最低边缘有关。依据中脑及其环池与开颅时颞底部的最低边缘相关的解剖学基础,作者提出了超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术有利于缓冲脑中心部,尤其是脑干中轴部位颅内压治疗重型颅脑创伤脑疝病人的新观点。超低位减压骨窗,在注重扩大颅腔侧前方减压空间的同时,切除颞后、乳突部近乙状窦处的颅骨,增加了侧后方的颅腔减压空间,从而形成了前后借顾的全方位减压骨窗。当颅内压增高时,尤其是恶性颅高压时,能使脑均匀地向减压骨窗处膨出,以缓冲脑中轴部位的颅内压和改善侧裂血管的回流,这对于疏通脑干及其环池、四叠体池和鞍上池等中线部位的脑脊液循环有重要意义。本组资料显示,瞳孑L回缩率术后24h单瞳散大组达76%,而术后48h双瞳散大组达72%,同时脑池二个以上的显示率达76%。且恶性颅高压发生率明显降低,双维普资讯http//www.cqvip.comCDDCDDCDDCDD中华神经外科杂志2006年l0月第22卷第10期ChinJN瞳散大组术后24h仅为24%,其死亡率约为28%,明显低于文献报道。结果表明,超低位减压骨窗能较好的缓冲颅内压4超低位大骨瓣开颅切口形成的大口杯状皮瓣,牵开皮瓣后能满意显露额颧突、颧弓和蝶骨嵴外侧的颅骨,有助于低位减压骨窗的形成5本组采用带蒂颞深筋膜骨膜瓣修复颞肌下减压术中减张后的硬脑膜缺损,重建了硬脑膜生理屏障,避免了脑脊液切口漏、感染、脑嵌顿和癫痫等并发症的发生率。参考文献1方乃成,邵高峰,何玉领,等.术前急诊钻颅引流对脑创伤脑疝病人脑氧及其预后的影响.中华神经外科杂志,2005,21639.640.2方乃成,邵高峰,何玉领,等.带蒂标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑外伤.中华神经外科杂志,2005,21545.3RowtandLP.MemittStextbookofneurology.7thed.PhiladephiaFebiger,1984.277282.4YournansTR.Neurolgicalsurgery.2nded.PhilladephiaShunder,1982.18772187.5刘敬业,只达石,靳永恒,等.急性重型脑损伤453例l临床分析.中华神经外科杂志,1995,11141.143.6GueaWKW,GaabMR,DietzH。eta1.SurgicaldecompressionFortraumaticbrainswellingindicationsandresults.JNeuFosurg.1999,90187196.7JiangJy,GaoGY,LiWP,eta1.Earlyindicatorsofprognosisin846casesofseveretraulaticbraininyury.JNeurotraurna,2002.19869874.8MillerJD,BeckerDP,WsrdJD,eta1.Significanceofintracranialhypeensioninsevereheadinjury.JNeuFosurg,1977,47503.5l6.9VenesJL.CollinsWF.Bifrontaldecrompressivecraniectomyinthemanagementofheadtraunla.JNeurosurg,1975,42429433.10YanauraA,UernuraK,MakinoH,eta1.Largedecompressivecraniectomyinnlanagenlentofseverecerebralcontusion.areviewof207cases.NeuFolMedChit,1979,19717728.11ShigemoriM,SyojimaK.NakayamaK.eta1.Outcomeofacutesubduralhamatomafollowingdecmpressivehemicraniectomv.ActaNeurochir,1979,28Supp1195198.12MunchE.HonlP.SchurerL.eta1.Managementofseveretraumaticbraininjurebysurgicaldecompression.NeuFosury,2000,47315323.收稿20060424修回2006.07.17本文编辑李立【专家点评】作者采用超低位大骨瓣开颅减压手术方法治疗66例重型颅脑创伤脑疝病人,取得良好的疗效。该手术方法符合国际主流观点,与目前国内外广泛使用的外伤标准大骨瓣减压手术standatetraumacraniectory近似,值得临床借鉴和实践。对于颅脑伤合并颅高压的病人,应该选择低位大骨瓣减压手术,有利于充分外减压、及早降低颅内压、逆转脑疝导致的脑干受压和脑缺血缺氧等继发性脑损害的病理过程。值得强调的是该手术除了减压窗大的特点外,必须重视两点1颅底充分有效减压2硬脑膜减张缝合。目前,国内外对该手术尚未达成一致意见。有文献报道该手术在显著降低死亡率的同时,增加了重残率和并发症。目前欧美等国家正在进行多中心临床前瞻性对照研究。将会对该手术的疗效作出更加科学的结论。上海交通大学医学院仁济医院神经外科江基尧豫北农村区域性颅脑创伤急救模式初探熊家锐常金生许红旗李颜伟王庆宣随着机动车辆的增多,交通事故的增加,安阳市农村地区颅脑创伤TBI发病率呈逐年上升趋势。由于TBI救治的特殊性,安阳市农村地区创伤急救所依托的乡镇卫生院已难以承担,市县120急救半径又过长,从而使发生于该地区的TBI成为伤后黄金1h救治的弱势群体,TBI急救的低时效性是制约农村创伤急救水平的瓶颈。如何在作者单位450042郑州解放军第一五三中心医院济南军区神经外科中心熊家锐、王庆宣,原单位均为安阳解放军第一五一医院济南军区神经医学中心安阳市人民医院神经外科常金生、许红旗安阳地区医院李颜伟现有医疗条件下加强农村TBI专科救治,一直是基层神经外科单位苦苦探索并力图解决的问题。本文通过对安阳市重型TBI救治系统实施方法与临床效果的回顾总结,就建立农村地区TBI加强急救模式的可行性与技术经验进行初步探讨。资料与方法一、资料回顾性收集1996年1月至2004年1月,安阳市共三所三甲医院收治的TBI病例资料,包括年龄、性别、受伤日期、入院方式、受伤地点、致伤原因、急救半径入住医院至受伤地点的距离、伤后神经外维普资讯http//www.cqvip.comCDDCDDCDDCDD
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