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超声引导经皮无水酒精注射增效射频消融治疗肝癌的近期疗效.pdf超声引导经皮无水酒精注射增效射频消融治疗肝癌的近期疗效.pdf -- 5 元

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书书书论著超声引导经皮无水酒精注射增效射频消融治疗肝癌的近期疗效杨倩何光彬刘卫辉周晓东【摘要】目的探讨超声引导行PEI增效RFA治疗肝癌的近期疗效。方法回顾性分析2010年6月至2011年6月第四军医大学西京医院收治的71例肝癌患者的临床资料。根据治疗方法将患者分为RFA组(25例)和联合组(46例)。RFA组根据肿瘤大小,在超声引导下先将RFA电极置于肿瘤内部消融联合组则是在超声引导下先向瘤内根据肿瘤大小缓慢注入95%的无水酒精,再迅速行RFA。术后2周超声造影检查评估两组患者肿瘤坏死体积大小,分析联合组术中RFA能量、酒精注射量与肿瘤消融体积之间的关系,观察两组治疗效果。率的比较采用χ2检验,组间分析采用两样本的t检验及Pearson等级相关分析。结果RFA组平均消融体积为(22±17)cm3,明显小于联合组的(55±44)cm3,两组比较,差异有统计学意义(t=3.85,P<0.05)。联合组中,酒精注射量越多肿瘤消融体积越大且呈正相关(r=0.615,t=5.86,P<0.05)酒精注射量越多效能越低呈负相关(r=-0.709,t=-7.52,P<0.05)。RFA能量越大肿瘤消融体积越大且呈正相关(r=0.884,t=14.13,P<0.05)RFA能量越大效能也越低,但差异无统计学意义(r=-0.225,t=-1.72,P>0.05)。推导出酒精注射量的方程式Y=2.526X-2.693[Y为酒精注射量(ml),X为肿瘤直径(cm)]。联合组3例患者在术中出现一过性疼痛,面部潮红,心率加快,经对症处理后,术中生命体征平稳。两组患者术后转氨酶均有不同程度升高,术后2周复查转氨酶均恢复正常。两组患者均未发生肝破裂出血、肠穿孔、胆汁漏及肿瘤种植等严重并发症。两组患者术后AFP值均明显下降,RFA组80%(20/25)的患者完全转为阴性,联合组85%(39/46)的患者完全转为阴性,两组比较,差异无统计学意义(χ2=0.42,P>0.05)。结论RFA治疗前行PEI可以增加消融范围,降低RFA效能,提高治疗效果。【关键词】肝肿瘤超声引导经皮无水酒精注射射频消融,单极ShorttermefficacyofultrasoundguidedpercutaneousethanolinjectionenhancedsingleneedleradiofrequencyablationinthetreatmentoflivercancerYANGQian,HEGuangbin,LIUWeihui,ZHOUXiaodong.DepartmentofUltrasoundDiagnosis,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,ChinaCorrespondingauthorZHOUXiaodong,Emailzhouxd@fmmu.edu.cn【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheshorttermefficacyofultrasoundguidedpercutaneousethanolinjection(PEI)enhancedsingleneedleradiofrequencyablation(RFA)inthetreatmentoflivercancer.MethodsTheclinicaldataof71patientswhowereadmittedtotheXijingHospitalfromJune2010toJune2011wereretrospectivelyanalyzed.AllpatientsweredividedintotheRFAgroup(25patients)andRFA+PEIgroup(46patients).IntheRFAgroup,theneedleofRFAwasinjectedintothetumorforcoagulationwiththeguidenceofultrasound.IntheRFA+PEIgroup,95%ethanolwasinjectedintothetumorwiththeguidenceofultrasound,andthenRFAwasperformed.Thetumornecrosisvolumesofthe2groupswereassessedbycontrastenhancedultrasoundat2weeksafterRFA.TherelationshipbetweentheaverageRFAenergyandvolumeofethanolappliedandnecrosisvolumewasanalyzed.Alldatawereanalyzedbyusingthechisquaretest,ttestandPearsoncorrelationcoefficient.ResultsThevolumeofcoagulativenecrosisoftheRFAgroupwas(22±17)cm3,whichwassignificantlysmallerthan(55±44)cm3oftheRFA+PEIgroup(t=3.85,P<0.05).IntheRFA+PEIgroup,thevolumeofethanolinjectedwaspositivelycorrelatedwiththevolumeofcoagulativenecrosis(r=0.615,t=5.86,P<0.05),butnegativelycorrelatedwiththetreatmentefficacy(r=-0.709,t=-7.52,P<0.05).Theamountofrequiredenergywaspositivelycorrelatedwiththevolumeofcoagulativenecrosis(r=0.884,t=14.13,P<0.05),whereasnosignificantcorrelationwasdetectedbetweentheamountofrequiredenergyandthetreatmentDOI10.3760/cma.j.issn.16739752.2012.02.018基金项目国家自然科学基金(81071169)作者单位710032西安,第四军医大学西京医院超声诊断科(杨倩、何光彬、周晓东),肝胆外科(刘卫辉)通信作者周晓东,Emailzhouxd@fmmu.edu.cn551中华消化外科杂志2012年4月第11卷第2期ChinJDigSurg,April2012,Vol.11,No.2efficacy(r=-0.225,t=-1.72,P>0.05).TheequationforcalculatingthevolumeofethanolrequiredwasconductedY=2.526X-2.693[Yvolumeofethanolrequired(ml),Xdiameterofthetumor(cm)].ThreepatientsintheRFA+PEIgroupwerecomplicatedbytransientpain,flushingandcardiacaccelerationaftertheoperation,andthesymptomswerealleviatedbysymptomatictreatment.Thelevelsoftransaminasewereincreasedinthe3groups,andthenbacktonormalat2weeksafterthetreatment.Nocomplicationssuchashepaticrupture,intestinalperforation,bileleakageortumorimplantationweredetectedinthe2groups.Thelevelsofalphafetoprotein(AFP)weresignificantlydecreased.TheAFPexpressionsof20patients(80%)intheRFAgroupand39patients(85%)intheRFA+PEIgroupchangedtonegative,withnosignificantdifferencebetweenthe2groups(χ2=0.42,P>0.05).ConclusionPEIhelpstoincreasethevolumeofcoagulativenecrosisandtoreducetheenergyrequirementofroutineRFA,andenhancestheefficacyofsingleneedleRFA.【Keywords】LiverneoplasmsUltrasoundguidencePercutaneousethanolinjectionRadiofrequencyablation,singleneedleRFA技术已在临床非手术治疗领域起着重要的作用[1]。但单极RFA因受肿瘤结构、位置等的影响因素大,而运用联合方法能提高RFA局部治疗效果,是目前RFA研究的热点[2]。本研究回顾性分析2010年6月至2011年6月我院收治的71例肝癌患者的临床资料,通过观察行PEI联合RFA治疗肝癌所产生的消融情况,探讨PEI的增效作用。1资料与方法1.1一般资料本组肝癌患者71例,根据治疗方法,分为RFA组和联合组。RFA组25例患者,男21例,女4例年龄45~79岁,平均年龄58.5岁。共29个病灶,4例患者2个病灶原发病灶24个,继发病灶5个。肿瘤直径2.5~7.4cm,平均直径为4.1cm,其中直径>5cm的肿瘤5个。联合组46例患者,男33例,女13例年龄17~79岁,平均年龄57.4岁。共58个病灶,7例患者2个病灶,1例6个病灶原发病灶43个,继发病灶15个。肿瘤直径2.5~8.0cm,平均直径为4.3cm,其中直径>5.0cm的肿瘤16个。两组患者均经病理活组织检查和2种影像学检查确诊。1.2纳入标准病灶数目≤6个肿瘤最大直径≤8.0cm无凝血机制障碍及麻醉禁忌证者[病灶数目、周围血供行常规超声、增强超声造影(contrastenhancedultrasound,CEUS)及增强CT检查判断,肿瘤最大直径经CEUS检查判定]。所有患者术前签署了手术及麻醉知情同意书。1.3治疗方法RFA采用Cooltip单极冷循环射频治疗系统、配套电极连线及电极板。超声仪器使用AcusonSequoia512。术中两组患者均采用全身麻醉,穿刺点皮下利多卡因局部麻醉。1.3.1RFA组超声引导下先将RFA电极置于肿瘤内部,肿瘤直径≤3.0cm,使用直径为2~3mm的射频单电极穿刺单点消融肿瘤直径>3.0cm,先从肿瘤深部消融,再酌情改变角度重新布入或后退电极继续消融,进行立体定位多次重叠消融治疗,直至肿瘤表面,并覆盖肿瘤周边组织0.5~1.0cm。射频治疗功率的标准功率每次从60W起,逐渐提高直到阻抗急剧上升,功率自动下降为止。消融时间>12min。以汽化范围覆盖整个肿瘤边界来判断停止治疗。为防止出血和种植转移,每次出针时高温烧针道。1.3.2联合组超声引导下先将RFA电极经皮插入肿瘤深部,再将21G的PTC针经相同穿刺架进入肿瘤内部,向瘤内缓慢注入95%的无水酒精,边注射边退针,直到肿瘤表面,同时观察酒精弥散情况(必要时可采用多点注射,以酒精覆盖整个肿瘤为标准),再迅速行RFA(方法同RFA组)。两组患者手术全身麻醉未拔管时,均行CEUS检查评估治疗区域有无灌注,保证肿瘤无残余。1.4疗效评价RFA治疗后2周行CEUS检查进行评估。消融区域以动脉相、门静脉相及延迟相均无增强判定为肿瘤完全消融。CEUS检查显示原病灶增大或消融灶周边发生回声变化及内部出现血流信号时定义为局部复发[3]。根据每例患者的平均使用功率和总治疗时间,推导使用RFA的平均能量(J)=功率(W)治疗时间(s)。消融体积(cm3)=4/3r1r2r3(r1=最长径/2r2=最短径/2r3=高/2)。效能(单位体积所需能量,J/cm3)=能量/坏死体积。1.5统计学分析应用SPSS20.0统计软件进行分析,率的比较采用χ2检验,组间分析采用两样本的t检验及Pearson等级相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。651中华消化外科杂志2012年4月第11卷第2期ChinJDigSurg,April2012,Vol.11,No.22结果2.1消融范围术中及术后2周行CEUS检查评估肿瘤坏死体积大小。在RFA能量一定的情况下,联合组的消融体积明显大于RFA组,而消融区的效能明显低于RFA组(P<0.05)。见表1。表1RFA组和联合组肝癌患者肿瘤消融情况的比较(珋x±s)组别例数平均酒精注射量(ml)平均肿瘤消融体积(cm3)平均RFA能量(kJ)平均效能(kJ/cm3)RFA组29022±17356±23419±8联合组468±655±44402±2719±3t值7.273.850.788.63P值<0.05<0.05>0.05<0.052.2联合组消融情况相关性分析联合组中,酒精注射量越多肿瘤消融体积越大且呈正相关(r=0.615,t=5.86,P<0.05)酒精注射量越多效能越低呈负相关(r=-0.709,t=-7.52,P<0.05)。见图1,2。RFA能量越大肿瘤消融体积越大且呈正相关(r=0.884,t=14.13,P<0.05),RFA能量越大效能也越低,但差异无统计学意义(r=-0.225,t=-1.72,P>0.05)。见图3,4。推导出酒精注射量的方程式Y=2.526X-2.693[Y为酒精注射量(ml),X为肿瘤直径(cm)]。图146例肝癌患者(联合组)酒精注射量与肿瘤消融体积相关性图246例肝癌患者(联合组)酒精注射量与效能相关性2.3并发症两组患者无治疗相关性死亡。联合组中3例患者在术中出现一过性疼痛,面部潮红,心率加快,经对症处理后,术中生命体征平稳。两组患者术后转氨酶均有不同程度升高,术后2周复查转氨酶均恢复正常。两组患者均未发生肝破裂出血、肠穿孔、胆汁漏及肿瘤种植等严重并发症。图346例肝癌患者(联合组)射频消融能量与肿瘤消融体积相关性图446例肝癌患者(联合组)射频消融能量与效能相关性2.4AFP变化RFA组治疗前AFP阳性者25例,联合组治疗前阳性者46例,两组患者术后AFP值均明显下降,RFA组80%(20/25)的患者完全转为阴性,联合组85%(39/46)的患者完全转为阴性,两组比较,差异无统计学意义(χ2=0.42,P>0.05)。3讨论目前,肝癌的治疗已由原先的以手术切除为主的治疗方式发展到如今的多学科、多技术、多阶段的综合治疗体系[4]。超声引导的RFA治疗可细致地评估肿瘤的位置及其毗邻结构,使肿瘤原位消融的可控性和获得病理完全消融得到了进一步的完善[5]。但单极RFA对于直径较大或邻近重要脉管、膈肌、包膜的肿瘤极易出现热沉降作用及三维空间漏空现象从而导致消融不全,致使肿瘤复发及增751中华消化外科杂志2012年4月第11卷第2期ChinJDigSurg,April2012,Vol.11,No.2加术后并发症发生率。本研究采用向瘤内注射无水酒精后迅速启动RFA治疗仪进行治疗,结果表明,联合组的平均肿瘤消融体积明显大于RFA组。我们认为其可能的原因首先是无水酒精可使肿瘤细胞脱水和蛋白质变性,滋养血管闭塞,减少了热沉降作用的发生,从而导致肿瘤及周围组织凝固性坏死,这在血供丰富的肿瘤治疗上体现尤为明显。其次是在进行RFA后,由于RFA高温作用使肿瘤细胞膜的离子通透性增加,使酒精弥散度增高,便需要较少的效能就可得到相当肿瘤凝固性坏死范围[6]。我们进一步分析酒精注射量、RFA能量与效能的关系,结果显示在RFA能量一定时,酒精注射量越多则肿瘤消融体积越大,同时所需效能越低,即可减少RFA的做功而在酒精注射量一定时,RFA能量越大肿瘤消融体积越大,但也可减少效能。这与Kurokohchi等[7]报道的RFA能量与单位体积能量呈负相关的结论不同。并且,RFA能量与效能的相关程度弱于酒精注射量与效能的相关程度。这表明酒精在RFA消融肿瘤时,减少效能的程度要优于RFA做功,即在消融体积较大的肿瘤时,酒精发挥了更大的作用。术后2周后采用CEUS检查进行评估,不仅观察消融区有无灌注,判断治疗完整性及有无残存肿瘤,还可提高肿瘤灭活的成功率,使医师及患者得到满意的处理和疗效[8]。超声屏幕显示,酒精注射后有时较强回声图像会覆盖整个肿瘤,影响后续RFA针的布入。因此,我们建议在行PEI前将射频针按治疗的方案提前置入肿瘤内部。在考虑联合PEI治疗时,应根据超声二维图像及造影检查结果来判断肿瘤包膜是否完整,防止瘤内酒精弥散到肝实质内或相邻的重要组织,同时便于观察酒精是否覆盖整个肿瘤。根据数据,我们推导出酒精注射量的回归方程,Y=2.526X-2.693[Y为酒精注射量(ml),X为肿瘤直径(cm)]。本研究计算出酒精注射量均少于相关文献报道的酒精注射量,其原因可能为PEI与RFA具有协同作用。超声引导PEI可提高单极RFA的消融范围,减少了RFA治疗效能及治疗不彻底的现象,提高单极RFA治疗肝癌的效果。参考文献[1]KudoM.Radiofrequencyablationforhepatocellularcarcinomaupdatereviewin2010.Oncology,2010,78Suppl1113124.[2]陈敏华.微创时代肝癌的射频消融治疗.中华消化外科杂志,2009,8(1)46.[3]郭峰,徐泽宽,余同福,等.高渗盐水增效射频消融治疗肝癌的疗效.中华消化外科杂志,2009,8(2)110112.[4]ZhangYJ,LiangHH,ChenMS,etal.Hepatocellularcarcinomatreatedwithradiofrequencyablationwithorwithoutethanolinjectionaprospectiverandomizedtrial.Radiology,2007,244(2)599607.[5]孙文兵.重视病理性完全消融提高肝癌射频消融疗效.中华肝胆外科杂志,2011,17(3)182185.[6]黄光亮,谢晓燕,徐辉雄,等.射频消融联合乙醇注射和生理盐水注射的离体猪肝实验研究.中国超声医学杂志,2011,27(6)491493.[7]KurokohchiK,WatanabeS,MasakiT,etal.Comparisonbetweencombinationtherapyofpercutaneousethanolinjectionandradiofrequencyablationandradiofrequencyablationaloneforpatientswithhepatocelluarcarcinoma.WorldJGastroenterol,2005,11(10)14261432.[8]张令海,袁庆忠,纪永利,等.超声造影在肝癌射频消融治疗中的作用.中国现代普通外科进展,2011,14(1)3841.(收稿日期20111027)(本文编辑张玉琳)读者作者编者本刊2012年各期重点号第1期消化外科新进展及10周年刊庆第2期数字医学技术在消化外科的应用第3期胃肠外科手术技巧第4期胰腺疾病的规范化治疗第5期胆道狭窄与胆道多次手术第6期复杂肝切除手术技巧851中华消化外科杂志2012年4月第11卷第2期ChinJDigSurg,April2012,Vol.11,No.2
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