超早期小骨窗经侧裂-岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血.pdf超早期小骨窗经侧裂-岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血.pdf

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天津医药2010年12月第38卷第12期我国的高血压脑出血发病率为506/10万~807/10万,属于脑卒中高发国家,而血肿位于大脑基底节区者占所有高血压脑出血患者的60~701。相对于其他出血部位,基底节区脑出血具有更高的病死率,存活患者也往往遗留下较为严重的神经功能障碍。我院于2008年2月2010年2月采用超早期小骨窗经侧裂岛叶入路(TRANSSYLVIANTRANSINSULARAPPROACH)显微手术治疗高血压基底节区脑出血21例,疗效满意,报告如下。1资料与方法11一般资料本组患者共21例,男13例,女8例,年龄35~73岁,平均(584)岁,入院时平均血压(1760114)/(10175)MMHG(1MMHG0133KPA)。根据日本脑卒中治疗指导原则(2004)确定选择手术的标准血肿量30ML;术前意识状态为嗜睡、浅中度昏迷;发病24H;排除有深昏迷,去脑强直状态,生命体征不稳定,或合并有严重心肺肾系统器质性病变。按WHO/ISH高血压治疗指南(1999)标准,有明确高血压病史者19例,病程0.5~24年,10年以上者9例,均无规律服药史;无高血压病史者2例,术前行颅脑多排螺旋CT血管造影(CTA)检查,未见血管畸形。术前意识水十一五国家科技支撑计划“脑卒中外科综合治疗技术体系的研究”资助项目(项目编号2006BAI01A13)作者单位750004宁夏医科大学附属医院神经外科△通讯作者EMAILSUNTAONXMUEDUCN超早期小骨窗经侧裂岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血刘诤王峰孙涛△李宗正徐军齐江华剡将术摘要目的探讨高血压基底节区脑出血新的微创手术治疗方法和疗效。方法对21例高血压基底节区脑出血患者在发病超早期(≤7H)内采用小骨窗经侧裂岛叶入路,在显微镜下分离侧裂池,切开岛叶皮层,清除血肿。术后2D复查颅脑CT与原病灶对比,观察血肿清除情况;随访3~12个月,按日常生活能力(ADL)分级法评定预后疗效。结果血肿清除率90者18例,8090者3例。术后存活20例,ADL分级Ⅰ级4例,Ⅱ级12例,Ⅲ级3例,Ⅳ级1例,V级0例,死亡1例。结论超早期小骨窗经侧裂岛叶入路治疗高血压基底节区脑出血手术时间短、手术路径小、疗效确切。关键词高血压颅内出血,高血压性脑血管基底神经节出血外科手术,微创性早期诊断THECLINICALRESEARCHOFSUPEREARLYSTAGETRANSSYLVIANTRANSINSULARAPPROACHONHYPERTENSIVEBASALGANGLIAHEMORRHAGELIUZHENG,WANGFENG,SUNTAO,LIZONGZHENG,XUJUN,QIJIANGHUA,YANJIANGSHUDEPARTMENTOFNEUROSURGERY,AFFILIATEDHOSPITALOFNINGXIAMEDICALUNIVERSITY,YINCHUAN750004,CHINAABSTRACTOBJECTIVETOEXPLOREANEWSURGICALMETHODTOTREATHYPERTENSIVEBASALGANGLIAHEMORRHAGEHBGHANDITSCURATIVEEFFECTTHEREOF.METHODSATOTALOF21PATIENTSWITHHYPERTENSIVECEREBRALHEMORRHAGEINTHEFUNDUSNODEATASUPEREARLYSTAGE≤7HWEREENROLLEDINTHISSTUDY.MICROSURGERYTROUGHTHELATERALFISSUREANDINSULAVIAPTERIONALKEYHOLEAPPROACHWASEMPLOYEDTOTREATTHEPATIENTS.THECOMPUTERTOMOGRAPHYCTREEXAMINATIONWASEVALUATEDWITHIN2DAYSPOSTOPERATIONINALLPATIENTSTHECLINICALEFFICACYOUTCOMESWEREEVALUATEDBYACTIVITIESOFDAILYLIVINGADLGRADINGMETHODTHREEMONTHS1YEARFOLLOWUPWERECOMPLETEDINPATIENTSRESULTSCTSHOWEDTHATHEMATOMACLEARANCERATE90WASACHIEVEDIN18CASES,8090IN3CASES.ALLBUTONEOFTHEPATIENTSSURVIVEDAFTERTHEOPERATION.ADLⅠWASFOUNDIN4CASES,ADLⅡIN12CASES,ADLⅢIN3CASES,ADLⅣIN1CASEANDADLⅤIN0CASE.ONECASEDIED.CONCLUSIONTHESUPEREARLYSTAGETRANSSYLVIANTRANSINSULARAPPROACHHADTHEADVANTAGESOFSHORTOPERATINGTIME,SHORTPATHWAY,MINIMALINVASIONANDBETTERRECOVERYINHYPERTENSIVECEREBRALHEMORRHAGEOFBASALGANGLIAREGIONS,WHICHMAYIMPROVEINCOMBINATIONWITHCOMPREHENSIVETHERAPY.KEYWORDSHYPERTENSIONINTRACRANIALHEMORRHAGE,HYPERTENSIVEBASALGANGLIAHEMORRHAGESURGICALPROCEDURES,MINIMALLYINVASIVEEARLYDIAGNOSIS1041TIANJINMEDJ,DEC2010,VOL38NO12平格拉斯哥(GCS)评分9~12分者13例,6~8分者6例,6分以下者2例。患者发病至手术时间2~7H,平均45H。12出血部位及血肿量本组所有患者术前均行CT检查,据血肿范围及破入脑室与否分型Ⅰ型(血肿局限于外囊)9例,Ⅱ型(血肿侵及内囊前肢)5例,ⅢA型(血肿侵及内囊后肢)2例,ⅢB型(血肿侵及内囊前肢加脑室内出血)3例,ⅣA(血肿侵及内囊前肢加后肢)1例,ⅣB(血肿侵及内囊前肢、后肢加脑室内出血)1例。出血量按多田公式2,选择出血后首次CT扫描图像血肿最大层面计算,V(出血量)Π/6L(长轴)S(短轴)SLICE(层面厚度),本组血肿量40~59ML者6例,60~79ML者13例;80~90ML者2例。13手术方法气管插管全麻,取仰卧位。头偏向出血部位对侧30,后仰15。经患侧翼点开颅,小弧形切口,长约6CM,骨瓣直径3~4CM,剪开硬脑膜。显微镜下操作,锐性分开侧裂,以自然间隙达岛叶表面,可见岛叶中央动脉与角回动脉,保护并牵开此动脉,电灼岛叶皮层后切开1~2CM左右即可进入血肿腔,见图1。清除血肿量应达80以上,但不强求彻底清除,以脑压下降满意、无活动性出血为手术成功标志。术中避免损伤侧裂血管。14术后处理术后处理按TIEX等3介绍方法进行术后2D复查颅脑CT以指导和调整术后用药;严密监测生命体征变化,将血压控制至基础血压或稍高,不可过高或过低,过高易再出血,过低则脑灌注不足;控制颅内压,适度使用脱水剂降颅压;积极防治肺部感染、应激性溃疡等并发症,保持呼吸道通畅,必要时尽早行气管切开,调整电解质及酸碱平衡,加强营养支持治疗;病情平稳后早期给予高压氧、针灸及康复训练等辅助治疗。15疗效评定术后功能恢复评定采用日常生活能力ADL分级法4I级为完全恢复社会和家庭日常生活能力者;Ⅱ级为独立日常生活并恢复部分社会生活,归为轻残者;Ⅲ级为日常生活稍需别人帮助,拄拐行走,归为中残者;Ⅳ级为保留意识但卧床不起,日常生活需别人帮助,归为重残者;V级为植物状态者。2结果21手术近期疗效所有患者均于术后2D复查颅脑CT,与术前比较,血肿清除率90者18例(85.7%),80%~90%者3例(14.3%),各型基底节区脑出血的中线移位均有不同程度的改善,术前有瞳孔散大者在术后可见环池复现,而所有患者的额颞皮层均无明显受损,见图2。22术后随访出院随访3~12个月,术后存活20例,功能恢复达到Ⅰ级者4例(190),Ⅱ级者12例(571),Ⅲ级者3例(143),Ⅳ级者1例(48),V级0例。死亡1例(48),死亡原因为肺部感染合并多器官功能衰竭。3讨论高血压脑出血常在发病后20~30MIN形成血肿,6~7H后血肿周围脑组织会因为血液凝固产生凝血酶、血清蛋白等毒性作用,且局部微血管痉挛渗漏而出现水肿,同时周边缺血半暗区脑组织的继发性细胞毒性损伤开始并逐渐加剧,血肿压迫时间越长,周围脑组织不可逆损伤越严重5。本研究结合患者实际情况,只要手术指征具备,均在超早期(发病后7H内)积极手术,目的为在血肿周围脑组织水肿发生之前迅速解除脑组织压迫,最大限度地减少脑组织损伤,改善脑部代谢,降低病残率及病死率。关于高血压基底节区脑出血的现有手术治疗方式多样,小骨窗开颅显微外科手术兼具了大骨瓣开颅和穿刺引流2种血肿清除术的优点,同时又摒弃了各自的缺点,对于高血压基底节区脑出血的手术治疗具有普遍适用性6。但经皮层造瘘及经侧裂岛叶2种入路的优缺点存在争议。结合本组患者的手术过程,笔者认为,小骨窗经侧裂岛叶入路基底节脑出血清除术既能迅速、简便地清除脑内血肿(通常手术可在1H内完成),又能充分止血和减少脑功能损伤,在微创的意义及疗效上均明显优于传统的经皮层造瘘入路,具体表现为利用脑回的自然裂隙到达血肿,最大限度减少了脑组织的损伤,尤其是对于左侧优势半球的血肿,此术式避免皮层造瘘损伤颞叶脑组织,可最大程度保护患者言语功能7;此术式最接近出血点,可避免对豆纹动脉主干及其分支的意外损害;此术式减少了对脑的牵拉,在显微镜下可直视出血点,显露血肿角度最佳。但是,该术式只适合于基底节区出血患者;要求医生熟练掌握外侧裂解剖和分离手术技巧,操作不慎有可能损伤侧裂血管和大脑中动脉分支。结合本研究笔者认为(1)在岛叶前下方前岛长回末端与眶后回之间的岛阈处,大脑中动脉M2段通常分成上、下两干,两干发出供应额颞叶的分支并沿岛叶的额颞方向先分离再会聚,形成“竖琴结构”,笔者所选择的岛叶切口就位于它们之间的无血管区。(2)翼点开颅时,不必切除蝶骨嵴外端,但应显露出侧裂近端。有研究认为高血压脑出血时由于脑压高,侧裂不易分开8,而笔者认为,由于血肿位于岛叶深部,将岛叶推向外方,侧裂变浅变宽,更易于分开,分离侧裂时由后向前顺行打开较困难时,可从其根部逆行打开,即从翼点向其后上方进行。(3)清除过程中,若血肿较大不能充分显露时,1042天津医药2010年12月第38卷第12期应尽可能不采用脑压板牵拉,而是操作时借助吸引器和双极电凝轻柔牵开。吸引器的吸力不宜过大,侧孔可不堵或少堵,以防附壁血块被强行吸除而导致新鲜出血。(4)清除时可用生理盐水边冲洗边吸除,如此反复分块清除血肿,每当视野中所见部分血块清除后,就将吸引器和双极从血肿腔中撤出。随着脑组织的塌陷和脑搏动,未显露的血肿可能向中心逐渐移位并与血肿壁脑组织松解分离。(5)高血压基底节区脑出血主要血管为外侧豆纹动脉,其发自大脑中动脉M1段,穿过前穿质入脑实质,在岛叶内行走于岛阈的内侧,而此术式可以完全暴露岛阈,从血肿壁的颞叶面一侧进入血肿腔,可以很容易发现出血的豆纹动脉。(图1、2见插页)参考文献1王忠诚.神经外科学M.武汉湖北科学技术出版,2006864.2MATSUMOTOK,HONDOH.CTGUIDEDSTEREOTAXICEVACUATIONOFHYPERTENSIVEINTRACEREBRALHEMATOMASJ.JNEUROSURG,1984,613440448.3TIEXR,TSIRKASE.BRAINEDEMAAFTERINTRACEREBRALHEMORRHAGEMECHANISMS,TREATMENTOPTIONS,MANAGEMENTSTRATEGIES,ANDOPERATIVEINDICATIONSJ.NEUROSURGFOCUS,2007,5152225.4HALLCE,GROTTAJC.NEWERAFORMANAGEMENTOFPRIMARYHYPERTENSIVEINTRACEREBRALHEMORRHAGEJ.CURRNEUROLNEUROSCIREP,2005,512935.5ELLIOTTJ,SMITHM.THEACUTEMANAGEMENTOFINTRACEREBRALHEMORRHAGEACLINICALREVIEWJ.ANESTHANALG,2010,110514191427.6RAMNARAYANR,ANTOD,ANILKUMARTV,ETAL.DECOMPRESSIVEHEMICRANIECTOMYINLARGEPUTAMINALHEMATOMASANINDIANEXPERIENCEJ.JSTROKECEREBROVASCDIS,2009,181110.7JIANWEIG,WEIQIAOZ,XIAOHUAZ,ETAL.OUREXPERIENCEOFTRANSSYLVIANTRANSINSULARMICROSURGICALAPPROACHTOHYPERTENSIVEPUTAMINALHEMATOMASJ.JCRANIOFACSURG,2009,20410971099.8ZUOY,CHENGG,GAODK,ETAL.GROSSTOTALHEMATOMAREMOVALOFHYPERTENSIVEBASALGANGLIAHEMORRHAGESALONGTERMFOLLOWUPJJNEUROLSCI,2009,1112100104(20100408收稿20100712修回)(本文编辑陆荣展)2008年我所中外文医学数字资源全文覆盖率全面提升,为我市医务工作者及时了解、跟踪国际医学科技最新发展动态,进行学术研究、课题申请、成果鉴定等提供了强大的医学全文信息资源保障。1中文资源包括重庆维普、同方、万方、超星电子书等。提供国内中文医学期刊全文文献,还有国内重要会议论文全文、各大高等院校硕士/博士学位论文全文、各大出版社出版的优秀图书15000余种,此外还可以查阅中国科技成果信息、法律法规、医药企业及产品信息、医院及卫生科研院所信息、医药名人信息等。目前我所正在试用(1)中国疾病知识数据库CDD,由解放军医学图书馆与重庆维普资讯有限公司合作研发的一个面向临床医药学专业人员,同时兼顾大众的专业图书、期刊型知识服务系统。作为临床教学及应用的专业工具,重点解决疾病从诊断到治疗中的大量问题。(2)医师考试培训系统,包括医师资格考试、药师资格考试、考研西医综合考试、职称英语(卫生类)、职称计算机(卫生类)考试。可以进行在线考试、按章节在线练习、历年真题在线练习、模拟考试、在线答疑等,为广大医务人员考试提供了学习的平台。2外文全文资源包括HIGHWIRE期刊全文数据库、ELSEVIER临床医学期刊专辑EJOURNAL、MDCONSULT、KARGER、OVIDLWW、牛津大学出版社OUP医学专集、BMJ、EBSCO、PHMC、GALE。其中(1)HIGHWIRE全文数据库是全国独家首次引进,可在第一时间为广大读者提供最新文献全文;(2)EJOUR-NAL是由享誉世界的出版社ELSERVIER出版发行的临床医学期刊全文数据库(医学核心期刊全文信息);(3)OUP涉及生命科学和医学领域期刊,其中69的期刊排名在全球该领域中前50位;(4)OVID为目前国内医教科研人员使用最多、最熟悉的外文全文数据库,升级后的OVIDSP使用更加简单、功能更加丰富,提供最强大的精确检索。(5)BMJ涵盖了英国医学会出版的所有期刊,23种期刊中有20种被SCI收录。3EBSCOATOZ访问平台能快速查找期刊所在全文数据库,为期刊定位提供便捷通道。4试用数据库方正电子书APABI数字资源平台(6000余种)、OPENACCESS一站式检索服务平台,随着与数据库厂商的合作,试用数据库会不断增加和开通。此外,我们还可传递4000余种重要外文医学期刊的全文,文献可以通过网络中心索取。(联系电话02223337502)天津市医学科学技术信息研究所2008年引进中外文医学全文数据库介绍消息1043
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