尺神经沟扩大神经束间松解治疗重度肘管综合征临床研究.pdf

ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,November2008,Vol.22,No.111314论著尺神经沟扩大神经束间松解治疗重度肘管综合征临床研究张建华崔青董占引魏华赵玲杨中华李海清王红梅【摘要】目的总结尺神经沟扩大显微镜下神经束间松解术及尺神经前移显微镜下神经束间松解术治疗重度肘管综合征的疗效。方法2002年12月2007年1月，采用尺神经沟扩大显微镜下神经束间松解治疗22例重度肘管综合征患者（治疗组），与2001年7月2004年11月，采用尺神经前移显微镜下神经束间松解治疗的22例患者（对照组）进行比较。治疗组：男17例，女5例；年龄2166岁，平均43.8岁。肘关节骨性关节炎17例，尺神经滑脱3例，肘外翻畸形2例。左侧8例，右侧14例。病程669个月。对照组：男18例，女4例；年龄2064岁，平均42.1岁。肘关节骨性关节炎16例，尺神经滑脱4例，肘外翻畸形及肱骨内髁骨折移位畸形愈合致尺神经沟变窄变浅各1例。左侧7例，右侧15例。病程567个月。结果两组患者术后切口均期愈合。治疗组术后1d，患者小指麻木均明显减轻、消失；对照组术后35d，患者小指麻木明显减轻、消失。两组患者均获随访，随访时间1245个月，平均20.1个月。肌电图检查示尺神经传导速度均正常。按照中华医学会外科学会上肢部分功能评定试用标准和Lascar分级法评价疗效，治疗组优21例，良1例，优良率100%；对照组优19例，良2例，可1例，优良率95.45%。治疗组和对照组术前评分分别为（2.890.15）分和（2.910.13）分，差异无统计学意义（P0.05）；术后分别为（11.321.04）分和（9.911.48）分，差异有统计学意义（P0.01）。结论尺神经沟扩大神经束间松解和尺神经前移、神经束间松解均是治疗重度肘管综合征的有效方法，前者优于后者。【关键词】肘管综合征尺神经沟扩大神经束间松解中图分类号：R651.3R616.2文献标志码：ACLINICALSTUDYONEXPANSIONOFGROOVEOFULNARNERVEANDINTERFASCICULARNEUROLYSISINTREATINGSEVERECUBITALTUNNELSYNDROME/ZHANGJianhua,CUIQing,DONGZhanyin,WEIHua,ZHAOLing,YANGZhonghua,LIHaiqing,WANGHongmei.DepartmentofOrthopedics,CangzhouTraditionalChineseandWesternMedicineHospital,CangzhouHebei,061001,P.R.China.Correspondingauthor:ZHANGJianhua,E-mail:【Abstract】ObjectiveTodiscussthecurativeeffectofexpandingulnarnervegrooveandinterfascicularneurolysisundermicroscopeintreatingseverecubitaltunnelsyndrome(CubTs),andtocomparewiththatoftheforwardmovingofulnarnerveandinterfascicularneurolysisundermicroscopetofindoutthebestwaytotreatsevereCubTs.MethodsFromDecember2002toJanuary2007,22severeCubTscasesweretreatedwithexpansionofulnarnervegrooveandinterfascicularneurolysisundermicroscope(treatmentgroup),andother22casesweretreatedwithforwardmovingofulnarnerveandinterfascicularneurolysisundermicroscope(controlgroup).Intreatmentgroup,therewere17malesand5females,aged21-66years(mean43.8years).Pathogeniccauseswereelbowarthritisin17cases,ulnarnervedislocationin3casesandelbowectroptionin2cases.Thelocationswereleftelbowin8casesandrightelbowin14cases.Thecourseofdiseasewas6-69months.Incontrolgroup,therewere18malesand4females,aged20-64years(mean42.1years).Pathogeniccauseswereelbowinarthritis16cases,ulnarnervedislocationin3cases,elbowectroptionin1caseandnarrowingandshallowingofulnarnervegroovecausedbyabnormalhealingofmedialcondylefracturein1case.Thelocationswereleftelbowin7casesandrightelbowin15cases.Thecourseofdiseasewas5-67months.ResultsForallpatientsofbothgroups,thewoundhealedbyfirstintention,andallwerefollowedupfor12-45months.Intreatmentgroup,thenumbnessinlittlefingerwasobviouslyrelieved,ordisappearedin22cases1dayafteroperation.Incontrolgroup,thenumbnessinlittlefingerwasobviouslyrelievedordisappearedin22cases3-5daysafteroperation.EMGshowedthatconductionspeedofulnarnervewasnormal.EvaluatedbyupperlimbsfunctionstandardofChinaMedicalAssociation,SurgeryAssociationandLascargrades,theresultswereexcellentin21casesandgoodin1caseintreatmentgroup；whiletexcellentin19cases,goodin作者单位：沧州中西医结合医院骨二科（河北沧州，061001）通讯作者：张建华，副主任医师，研究方向：脊柱与关节，E-mail:中国修复重建外科杂志2008年11月第22卷第11期13152casesandfairin1caseincontrolgroup.Therewassignificantdifferencebetweentreatmentgroupandcontrolgroup(P6mm，手内在肌严重萎缩，严重爪形指畸形。两组患者均为重度。术前CT检查示尺神经沟有骨质增生，变窄、变浅，尺神经受卡压；彩超检查示肘关节屈伸活动时有尺神经滑脱；肌电图检查示尺神经肘部上下5cm运动神经传导速度均减慢（1025m/s），复合运动动作电位波幅下降，潜伏期延长。1.2手术方法1.2.1治疗组采用臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，作肘内侧弧形切口，长56cm。切开皮肤后，显露弓状韧带及尺神经，将弓状韧带从尺骨鹰嘴附丽处锐性剥离，向肱骨内上髁处翻开并保护，固定尺神经。彻底松解尺神经并拉向前方，显露尺神经沟，于肱骨内上髁附丽处将骨膜剥开，拉向肱骨后外方，修薄后保护，作为尺神经沟床备用。磨钻将尺神经沟骨床扩大加深成形，宽10mm、深10mm、长2530mm，碎骨屑随时冲洗干净，骨床涂骨蜡，将剥离的骨膜缝回原处作为尺神经的软组织床5。在410倍手术显微镜下观察尺神经肘管段的血供及神经质地，如神经较硬，剪开尺神经受压部分外膜，注意保护伴行血管及神经营养支，按神经解剖由浅至深无创操作，行神经束间松解，松解后尺神经回置尺神经沟，被动伸屈肘关节，测试神经无张力、滑脱、卡压后，将弓状韧带缝回原位，再次确认尺神经在新建的肘管内前后及左右活动2mm，逐层关闭伤口，放置引流条1根，术后2448h拔除。术后第1天肘关节行伸、屈功能锻炼。1.2.2对照组采用臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位，沿肱骨内上髁后尺神经走行作1012cm弧形切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显微镜下解剖游离尺神经及其伴行尺侧上副动脉和尺侧返动脉后支血管束，保护臂内侧皮神经分支，彻底去除尺神经外压迫因素，显微镜下观察尺神经肘管段的血供及神经质地，如神经较硬，剪开尺神经受压部分外膜，注意保护伴行血管及神经营养支且行神经束间松解。游离切口内侧皮瓣，显露肱骨内上髁前面的旋前肌群，切开近端内侧肌间隔及远端尺侧腕屈肌尺骨起点1.52.0cm，将尺神经连同伴行血管松驰地置于肘前深筋膜下，缝合深筋膜及皮下组织，被动活动肘关节，检查血管神经束无新的卡压及滑脱，逐层关闭切口。放置引流条1根，术后2448h拔除，石膏托固定23周。1.3统计学方法采用SPSS11.0统计软件包进行分析。数据以均数标准差表示，组间比较采用方差分析，P值0.05）；术后评分分别为（11.321.04）分和（9.911.48）分，差异有统计学意义（P90时，伸展性明显减小，仅拉长0.8%；表明当屈肘90时，神经内张力明显上升。Pechan应用神经内探针测量肘部尺神经内部压力，发现伸肘时为7mmHg，屈肘90后达到1124mmHg。目前认为尺神经受牵拉后内部张力的上升可影响神经内微循环，导致神经传导功能障碍，肘管内压力升高。肘管容积于伸肘时最大，屈肘时减少，与弓状韧带拉紧和肘内侧韧带膨出有关12。Klein-man13报道肘关节伸直时，正常人体肘部尺神经传导速度为5274m/s。当屈肘90时，尺神经受到牵拉，局部血氧张力降低，尺神经传导速度为3466m/s。马学义等14发现肱骨内上髁是尺神经的主要摩擦点，屈伸肘时神经在内上髁处的上下滑动值是4.79mm，内外滑动值是3.58mm，屈肘时尺神经有向前滑脱的趋势。他们的解剖研究证实，引起尺神经半脱位的原因是弓状韧带松弛和尺神经沟变浅。本术式设计理论基础表明屈肘90时，尺神经减少拉长29.3%，屈肘120时，尺神经减少拉长50%，增加了肘管内有效容积，改变了原生物力学。成形后的尺神经沟骨膜为尺神经的软组织床，无再度损伤的可能，弓状韧带保护和固定尺神经，预防其滑脱及半脱位，对尺神经游离极少，对血供几乎无破坏。肘管四壁扩大加深，彻底清除了四壁对尺神经造成的损害，未改变尺神经正常解剖结构及走行，解决了肘关节屈曲时容积变小、肘管底部相对升高、尺神经被拉长的问题，避免屈肘90时尺神经内张力上升，改善了尺神经内微循环。3.2尺神经沟扩大神经束间松解依据和手术注意事项上述解剖结构由于发育或损伤引起异常、尺神经发生机械卡压缺血缺氧以及滑脱摩擦等导致肘管综合征。尺神经沟扩大成形加深了肘管，减少了尺神经牵拉张力。尺神经的血液供应由轴血管和内膜血管丛构成，构成内循环系统。神经内血管系统位于神经外膜下和束间的纵血管，是周围神经重要的营养来源。纵行轴血管之间由横行交通支沟通，内膜血管丛位于内膜间隙，主要由毛细血管神经纤维的营养血管构成。束膜对牵拉较压迫更敏感，当牵拉长度达神经长度10%时，束膜通透性有明显改变，如超过20%，则束膜通透性的改变不可逆，血-神经屏障功能遭到破坏。神经嵌压局部血流中断，缺血缺氧，神经血管通透性增加，破坏了血-神经屏障功能。肘管四壁扩大可避免神经嵌压和神经束膜的牵拉，神经束间松解神经外膜下和束间的纵血管，解除压迫，恢复血供，改善神经内循环，使血-神经屏障功能得以恢复。手术注意事项：了解神经周围解剖结构及神经色泽、血运、质地、有无硬结和纤细束带嵌压，根据术中所见选择松解方式。如受压部位神经已明显变细或增厚，出现硬结，外膜苍白，血管中断，则应在显微镜下行束间松解。束间松解应在显微镜下进行，以减少损伤，保护重要神经束，最大限度保护尺神经滋养动脉，减少纤维组织增生。神经束间松解时，无需逐束剥离，达减压目的即可，避免束间组织损伤过多，影响神经束血运及神经再生。剥离弓状韧带和骨膜时，尽量保证其完整性，若骨膜较紧张，可用弓状韧带作为尺神经软组织床，骨膜固定尺神经。四壁扩大加深骨壁应平滑。应用高速磨钻时，将骨屑冲洗干净，避免医源性异位骨化形成。3.3尺神经前移神经束间松解缺点尺神经前移是目前治疗肘管综合征的常用方中国修复重建外科杂志2008年11月第22卷第11期1317法15-17，但松解前置需游离12cm尺神经，广泛松解游离尺神经，将破坏其血运，不利于神经功能恢复。术中应保护好前臂内侧皮神经18。尺神经皮下前移术不适于皮下脂肪较少的患者，此类患者术后叩击尺神经前置处，一般有刺激麻木感。手术时应注意：行神经显微松解前置术时，需将尺侧上副动脉或尺侧返动脉后支共同前置，以确保尺神经血供；神经外膜松解时，操作要精准，避免因牵拉、松解损伤血管及神经营养支；神经松解应充分，彻底解除屈肘时对尺神经的牵拉；前置后的神经床止血应彻底，缝合固定要可靠，避免形成新的卡压。4参考文献1DellPC,SforzoCR.Ulnarintrinsicanatomyanddysfunction.JHandTher,2005,18(2):198-207.2MondelliM,GianniniF,BalleriniM,etal.Incidenceofulnarneurop-athyoftheelbowintheprovinceofSiena(Italy).JNeurolSci,2005,234(1-2):5-10.3GoldbergBJ,LightTR,BlairSJ.Ulnarneuropathyattheelbow:resultsofmedicalepicondylectomy.JHandSurg(Am),1989,14(2Pt1):182-188.4虞聪,顾玉东.对中重度肘管综合征治疗方法的探讨.中华手外科杂志,2000,16(3):156-158.5崔青,张建华,赵玲,等.尺神经沟扩大成形术治疗中老年肘管综合征.中华手外科杂志,2007,23(4):256.6潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.7LascarT,LaulanJ.Cubitaltunnelsyndrome:aretrospectivereviewof53anteriorsubcutaneoustranspositions.JHandSurg(Br),2000,25(5):453-456.8李文军,顾玉东,史其林.肘管综合征的研究进展.中华创伤杂志,2003,19(6):375-377.9罗特坚,易德保,赵爽.尺神经、肘管的解剖学观察及临床意义.局解手术学杂志,2006,15(3):162-163.10陈长春,宋敏.肘管综合征临床研究进展.中医正骨,2006,18(6):71-73.11彭峰,陈德松,顾玉东.肘部尺神经的临床解剖学研究.中华手外科杂志,1996,12(2):107-109.12陈德松,曹光富.周围神经卡压性疾病.上海:上海医科大学出版社,1999:134.13KleinmanWB.Cubitaltunnelsyndrome:anteriortranspositionasalogicalapproachtocompletenervedecompression.JHandSurg(Am),1999,24(5):886-897.14马学义,刘美音,卢美源,等.肘管综合征的临床与解剖学研