创伤性浮膝患者并发症的预防和护理.pdf

2007年4月护理学报April,2007第14卷第4期JournalofNursing(China)Vol.14No.4【临床护理】创伤性浮膝患者并发症的预防和护理张凤清,方军(河池市人民医院护理部,广西河池547000)摘要总结72例创伤性浮膝患者已出现或可能出现的并发症及其预防和护理措施。本组72例患者中28例出现创伤性休克、5例并发小腿骨筋膜间室综合征、2例并发脂肪栓塞、14例并发血管神经损伤。注意监测各项生命体征,及早发现休克,休克患者多因失血过多导致,对于重度休克患者,予加压输血；密切观察肢体情况,有无出现肢体肿胀、疼痛并进行性加剧,警惕小腿骨筋膜间室综合征发生,发生后尽早予减压处理；对于呼吸、心率加快并出现烦躁不安的患者,提示出现脂肪栓塞,在保证呼吸道通畅的情况下,尽快给予氧疗；观察下肢动脉搏动情况和皮肤感觉、温度和肤色情况,注意是否合并血管神经损伤；另外,加强关节功能锻炼,预防关节僵硬。上述并发症均因早期发现和及时处理,无后遗症出现。关键词创伤性浮膝；并发症；护理中图分类号R684文献标识码B文章编号1008-9969(2007)04-0064-02创伤性浮膝亦称“漂浮膝”系指同侧股骨和胫骨发生骨折,使膝关节与股骨和胫骨的连续性中断,而失去稳定性1。该损伤多因交通事故产生的高速暴力所致,造成双骨干骨折,整段膝关节漂浮,治疗非常困难。近年来,由于交通日益发达,此类损伤有逐年增多的趋势。浮膝伤多伴有重要脏器的损伤及神经血管的损伤,失血量大,早期常可伴有休克及脂肪栓塞等并发症,后期易遗留膝关节强直。因此,加强病情观察,及早发现和处理并发症是防止病情恶化、减少残疾的关键。我院1995年1月-2005年12月共收治创伤性浮膝患者72例,通过加强对并发症的预防和护理,取得满意的效果,现总结报道如下。1临床资料1.1一般资料本组72例患者共208处骨折,男58例,女14例；年龄454岁,平均29岁；左侧出现浮膝45例,右侧27例；开放性损伤42例,闭合骨折30例；交通事故伤47例,重物压伤19例,高处坠落伤5例,绞轧伤1例；合并颅脑损伤7例,腹部损伤2例,胸部损伤5例,肾脏损伤1例,膝关节韧带损伤8例；并发创伤性休克28例,神经、血管损伤14例,小腿骨筋膜间室综合征5例,脂肪栓塞2例。1.2结果本组72例患者出院后均获得随访,时间为8个月5年,平均3.3年。2例患者术后4个月时因股骨缺损较多而再次进行手术植骨,现愈合良好,8例因小腿皮肤严重挫伤坏死或减压伤口经游离植皮或行转移皮瓣修复后均愈合。5例并发小腿骨筋膜间室综合征、2例并发脂肪栓塞患者,均因早期发现和及时处理,无后遗症出现。根据Karlstrom和Olerud2评价标准,于术后6个月对患者进行评估,结果:膝关节功能优57例,良10例,可5例,差0例,优良率为93%。2并发症的预防和护理2.1创伤性休克的护理本组发生休克28例,占39%,以失血性休克为主,其中18例患者入院时即表现为面色苍白、烦躁、脉搏细弱,脉率120140次/min,呼吸浅快,2632次/min、血压9.310.7/6.78.0kPa(7080/5060mmHg)、肢体湿冷等。使用静脉留置针建立2条静脉通道,1条选择肘正中静脉,用于快速输液输血,避免选择下肢静脉；另1条选择浅表静脉用于输入各种抢救药物3。在积极抗休克治疗的同时密切心电监护,观察患者神志、末梢血运、血压、中心静脉压及尿量等情况,以评估休克程度、心肾功能及治疗效果。予18例患者在30min内输液10002000ml以扩容,其中8例重度休克患者给予加压输血,300ml全血在45min内输完,除有1例因不能耐受输血速度过快出现寒战,经减慢速度后症状缓解,其余患者均能耐受。经积极抗休克治疗后,18例患者在1.02.5h后,脉搏逐渐增强,脉率恢复至86108次/min,血压回升至12.015.7/7.78.8kPa(90118/5866mmHg)、中心静脉压0.61.1kPa(5.711.0cmH2O),四肢末梢逐渐温暖,休克得到了纠正。本组8例患者在清创手术过程中出现表情淡漠、面色苍白、烦躁、皮肤湿冷、口渴、脉率110130次/min、呼吸浅快、血压下降至9.310.7/6.78.0kPa(7080/5060mmHg)等休克症状,经抗休克治疗后得以逆转。本组2例休克患者合并脾破裂,主诉左上腹有较大范围的持续性剧烈疼痛,有明显的压痛和反跳痛,其中1例腹腔穿刺抽出不凝固血液,2例经及时剖腹探查、脾切除术及抗休克治疗后好转。2.2小腿骨筋膜间室综合征的护理受伤后3d内每30min严密观察患肢有无出现小腿骨筋膜间室综收稿日期2006-12-09作者简介张凤清(1964-),女,广西河池人,本科学历,副主任护师,护理部副主任。64第4期张凤清,等.创伤性浮膝患者并发症的预防和护理合征的症状,必要时进行筋膜间室内压力测定,正常值8.7kPa(65mmHg)。立即给予解除过紧的绷带、石膏等外固定,将肢体放平,严禁抬高患肢、热敷,以免动脉压降低,促使小动脉关闭而加重组织缺血4,减少肢体活动。经处理后患肢疼痛缓解。由于护士早期发现并及时通知医生,诊断为筋膜间室综合征,立即送手术室行压力增高的筋膜室切开减压,术后恢复良好。2.3脂肪栓塞综合征的护理加强病情观察,每30min观察患者意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及末梢循环情况,观察下眼睑、颈、前胸、腹等部位是否有出血点,观察有无甲床、口唇发绀。如患者突然出现失语、烦躁不安、谵妄、昏睡、昏迷或肌力下降、瞳孔大小不等,提示脂肪栓塞引起脑缺氧、脑水肿；如发现患者有呼吸困难,呼吸频率为25次/min以上,并伴有胸痛、胸闷、咳嗽,提示有肺栓塞。本组2例患者出现脂肪栓塞,其中1例于入院后8h内发生,1例于股骨下段骨折钢板内固定术后次日发生,均表现为突发性呼吸困难、呼吸2840次/min,心动过速,心率130138次/min,烦躁不安、幻觉、口唇发绀、头痛、咳嗽、胸痛,肺内可闻及干湿啰音,血气分析示动脉血氧分压6.48.0kPa,血氧饱和度65%66%,尿脂肪滴(+),立即进行抢救。在保持呼吸道通畅的情况下给予面罩给氧,氧流量45L/min,其中1例配合高压氧治疗,使动脉血氧分压维持在9.310.7kPa(7080mmHg)；给予20%甘露醇加地塞米松20mg静脉滴注,1次/d,速尿1020mg肌内注射,每日12次；使用氨基酸和白蛋白静脉滴注,以减少脂肪动员,降低游离脂肪酸的毒性。经过25d系统治疗和护理,2例脂肪栓塞综合征患者症状均缓解,随访1836个月,患者的理解力、定向力、计算力均正常。2.4血管神经损伤的护理本组14例患者因外伤过程中骨折端刺破血管神经及患者在搬运过程中方法不妥合并有血管、神经损伤。入院时患者表现为小腿部肿胀并进行性加剧,皮肤色泽呈青紫或苍白色；皮温低于健侧,患肢感觉障碍或消失,毛细血管充盈试验超过5s,患肢足背动脉搏动消失。入院后在抗休克治疗、生命体征平稳的基础上给予骨折早期有效固定。对8例开放性骨折患者急诊行内固定手术治疗；对6例闭合性骨折但有骨干明显移位的患者,疑有神经嵌入骨折断端或脱位的关节内的可能,骨折碎片刺破或持续压迫神经干者,急诊或尽早行神经探查、内固定手术治疗。术后把患者安置在监护室内,动态监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度；严禁吸烟,患者卧床休息,患肢抬高制动,保持功能位。记录24h液体出入量,每30min密切观察肢体皮肤颜色、温度、肢体感觉运动情况、毛细血管回流及足背动脉搏动情况。做好生活护理,严防寒冷刺激,必要时烤灯照射。为防止血管痉挛,预防血栓形成,除保温止痛禁止吸烟处理外,适当应用抗凝解痉、抗生素药物,并注意观察用药效果和反应。骨折在6个月内获得愈合13例,1例行胫骨外固定患者骨折不愈合,经再次手术植骨、交锁髓内钉固定6个月后愈合。神经松解术后感觉恢复达S3+S4,踝关节活动度良好。2.5关节僵硬的预防2.5.1膝关节功能锻炼本组患者由于早期行关节被动功能锻炼,有效预防了关节僵硬的发生。本组患者术后生命体征平稳后,即开始利用关节被动活动机行膝关节功能锻炼,肢体活动角度从30开始,每日活动度增加10,每日2次,每次24h,锻炼持续到术后2周,患者膝关节功能恢复效果好。其机制可能是在一定范围内持续被动活动,促进了关节滑液循环,增加关节内结构的营养；同时加快了关节内血肿的清除,减少了关节内粘连；另外,持续被动活动,关节面亦不断得到磨造,有利于关节功能的恢复5。术后2周后要求患者间断进行关节主动屈伸锻炼,主动锻炼和被动锻炼相结合,主动锻炼逐步代替被动锻炼。术后8h开始行股四头肌等长收缩运动,每天56次,每次2030min。2.5.2踝、趾关节功能锻炼踝、趾关节活动的目的是促进关节液和血液循环,预防纤维粘连和软骨变性,导致活动障碍或关节僵硬。因此,待患者手术麻醉完全清醒、肢体恢复知觉后即可进行患肢踝、趾关节的主动跖屈、背伸活动,每天34次,每次20min。本组病例经积极进行踝、趾关节功能锻炼,没有发生关节僵硬并发症。参考文献1王亦璁.骨与关节损伤M.北京:人民卫生出版社,2003:1052.2KarlstiomG,OlerudSVppsala.IpsilateralFractureoftheFemu