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95HTTP//WWWCJMRICN临床研究|CLINICALARTICLES磁共振成像2011年第2卷第2期CHINJMAGNRESONIMAGING,2011,VOL2,NO2摘要目的探讨MRI在早期类风湿性关节炎RHEUMATOIDARTHRITIS,RA诊断中的价值。方法回顾性分析35例临床确诊早期RA患者的手腕关节X线和MRI图像。使用PHILIPSACHIEVA30T磁共振扫描仪。结果在35例初诊RA患者中,MRI表现包括滑膜增生和滑膜炎、腱鞘炎、关节积液、骨质侵蚀和骨髓水肿。33例943表现为滑膜增生和滑膜炎,注入对比剂后增厚的滑膜显著强化。28例腱鞘炎中,以尺侧伸肌腱腱鞘炎最多见,约占71420例,主要表现为受累肌腱腱鞘增厚和腱鞘积液。MRI检出25例患者中共27个骨质破坏灶。MRI对骨质破坏的检出率明显高于平片,P001。15例骨髓水肿均发生于骨质破坏灶边缘,T2W脂肪抑制图像上呈边缘模糊的高信号影。结论骨质破坏可以出现在疾病早期。MRI能够很好地显示早期RA滑膜、腱鞘和骨的病变,是诊断早期RA的有力工具。关键词磁共振成像;类风湿性关节炎;早期诊断;骨质侵蚀;滑膜炎;腱鞘炎;关节积液;骨髓水肿;滑膜增生VALUEOFMRIMAGINGINEARLYRHEUMATOIDARTHRITISDENGXIA,XUJIANRONG,LUQING,LILEIDEPARTMENTOFRADIOLOGY,RENJIHOSPITAL,MEDICALCOLLEGEOFSHANGHAIJIAOTONGUNIVERSITY,SHANGHAI200127,CHINACORRESPONDENCETOXUJR,EMAILXUJIANRHOTMAILCOMRECEIVED20DEC2010;ACCEPTED6FEB2011ABSTRACTOBJECTIVETODISCUSSTHEROLEOFMRIMAGINGINEARLYRHEUMATOIDARTHRITISERAMATERIALSANDMETHODSTHESTUDYGROUPCONSISTEDOF35PATIENTSDIAGNOSEDERAALLTHECONVENTIONALXRAYANDMRIIMAGESOFWRISTSANDFINGERSWEREREVIEWEDALLTHEMRIEXAMINATIONSWEREPERFORMEDONAPHILIPSACHIEVA30TSACANNERRESULTSABNORMALITIESIN35ERAPATIENTSINCLUDEDSYNOVITIS,TENOSYNOVITIS,JOINTEFFUSION,BONEMARROWEDEMAANDBONEEROSIONSMRIREVEALEDSYNOVITISIN33OF35943,SHOWINGTHICKENEDSYNOVIUMANDOBVIOUSENHANCEMENTAFTERTHEADMINISTRATIONOFGADOLINIUMTENOSYNOVITISWASSHOWNASTHICKENEDSYNOVIUMAROUNDTHETENDONOREFFUSIONUNDERTHESYNOVIALSHEATHTHEEXTENSORCARPIULNARISWASTHEMOSTINVOLVEDIN20OF28714TWENTYSEVENBONEEROSIONSWEREREVEALEDIN25PATIENTSONMRIMRIWASSTATISTICALLYMORESENSITIVETHANCONVENTIONALRADIOGRAPHYFORDETECTINGBONEEROSIONSINRA,P001BONEMARROWEDEMAIN15PATIENTSAPPEAREDASALESIONWITHILLDEFINEDMARGINSANDHIGHSIGNAL,LOCATEDSURROUNDINGTHEBONEEROSIONSCONCLUSIONBONEEROSIONSMAYBEFOUNDINTHEEARLYPROCESSOFRAABNORMALITIESOFSYNOVIUM,SYNOVIALSHEATHANDBONECANBEWELLDESCRIBEDONMRIMRIISAUSEFULMODALITYFOREVALUATIONOFPATIENTSWITHEARLYRHEUMATOIDARTHRITISKEYWORDSMAGNETICRESONANCEIMAGING;RHEUMATOIDARTHRITIS;EARLYDIAGNOSIS;BONEEROSION;SYNOVITIS;TENOSYNOVITIS;HYDRARTHROSIS;BONEMARROWEDEMA;SYNOVIALHYPERPLASIA基金项目本文受上海市重点学科建设项目(编号S30203)资助。作者单位上海交通大学医学院附属仁济医院放射科,上海200127第一作者简介邓霞1976-,女,博士,主治医师,研究方向骨关节影像学诊断。EMAILDOCTOR_DENGHOTMAILCOM通讯作者许建荣,EMAILXUJIANRHOTMAILCOM收稿日期20101220接受日期20110206中图分类号R4452;R59322文献标识码ADOI103969/JISSN16748034201102004邓霞,许建荣,路青,等磁共振成像在早期类风湿性关节炎诊断中的价值磁共振成像,2011,229598磁共振成像在早期类风湿性关节炎诊断中的价值邓霞,许建荣,路青,李磊类风湿性关节炎RHEUMATOIDARTHRITIS,RA是一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病。多以手足小关节起病,随后逐步累及其他多个关节并导致关节功能障碍。早期药物干预能够延缓病情进展和明显改善预后,因此疾病的早期诊断尤为重要。常规X线检查对疾病的早期改变如滑96HTTP//WWWCJMRICN磁共振成像2011年第2卷第2期CHINJMAGNRESONIMAGING,2011,VOL2,NO2临床研究|CLINICALARTICLES膜增生和滑膜炎等极不敏感,常常延误最佳治疗时机。MRI在显示软组织病变和骨质破坏等方面都较X线检查有明显优势。我们收集并对经临床随访确诊早期RA患者的影像学资料进行分析,旨在探讨MRI在早期RA诊断中的价值。1资料与方法11研究对象收集2008年7月~2009年10月因手/腕关节痛于上海交通大学附属仁济医院就诊的患者,共74例,其中女性58例,男性16例,年龄23~59岁,平均402岁。对每例患者进行随访,随访时间为1~15。依据美国风湿病协会(ACR)1988年制定的RA诊断标准进行评价,诊断标准包括①晨僵至少持续1H;②3个以上区域的关节炎;③手关节炎;④对称性关节炎;⑤类风湿结节;⑥血清类风湿因子阳性和⑦影像学典型RA表现,包括骨质侵蚀和关节破坏等。以上7条中满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎。其中35例患者达到RA诊断标准,11例诊断为其他关节炎,28例尚未明确诊断。12研究方法使用PHILIPSACHIEVA30T磁共振扫描仪。腕关节线圈。常规行冠状面和横断面扫描,以冠状面扫描为主。冠状面扫描序列和扫描参数TSET1WITR/TE650/23MS;;TSET2WITR/TE1797/80MS;TSET2WI/SPAIRTR/TE2017/70MS,层厚2MM;层间隔02MM;横断面扫描序列和扫描参数T1WI/FFETR/TE20/47MS;FOV150MM;矩阵512NULL512;FLIPANGLE15NULL,层厚1MM。MR增强扫描静脉注入钆喷替酸葡甲胺GDDTPA,02MMOL/KG后,行横断面和冠状面扫描,T1WITR/TE650/23MS。手或腕关节正位摄片,使用PHILIPSDIGITALDIAGNOST摄片机。所有X线和MRI图像由两名高年资放射科诊断医师独立阅片。13统计学方法使用SPSS160统计软件,采用CHISQUARE检验作为统计学方法。P005为有统计学意义。2结果经随访确诊为早期RA的35例患者中,初诊MRI表现包括滑膜增生和滑膜炎,关节积液、腱鞘炎、骨质破坏和骨髓水肿。约943(33例)的病例表现为滑膜增生和滑膜炎,增厚的滑膜组织呈T1W偏低信号,T2W不均匀稍高信号,注入GDDTPA后滑膜组织呈显著强化(图1)。关节积液呈T1W低信号,T2W高信号,注入对比剂后无强化。35例患者中,28例表现为腱鞘炎,其中11例同时累及多条肌腱。尺侧伸肌腱最多见,为20例,背侧伸肌腱9例,屈肌腱6例,手指伸肌腱8例。MRI上主要表现为受累肌腱腱鞘增厚和腱鞘内积液(图1)。MRI检出25例(714)患者共27个骨质破坏灶,平片仅检出2个病灶,另有1个可疑病灶,随后经MRI证实。MRI对骨质破坏的检出率明显高于平片,Χ24320,P001。就部位而言,头状骨最多累及,为10个(3704),近节指骨基底部6个(222),月骨5个(185),掌骨头4个(148),三角骨2个(74)和钩骨1个(37)。MRI上骨质侵蚀表现为骨皮质正常低信号中断,FIG1SYNOVITISANDTENOSYNOVITISOFWRISTINRATRANSVERSET1WEIGHTEDSPINECHOMRIMAGEOFWRISTINPATIENTWITHEARLYRAAREVEALSTHICKENEDSYNOVIUMAROUNDTHEEXTENSORDIGITORUMBLACKARROW,ANDSIGNIFICANTENHANCEMENTAFTERTHEADMINISTRATIONOFGADOLINIUMBTRANSVERSEFATSUPPRESSEDT2WEIGHTEDTURBOSPINECHOMRIMAGEOFWRISTSHOWEXTENSORCARPIULNARISTENOSYNOVITISCANDFLEXORTENOSYNOVITISD1A1B1C1D97HTTP//WWWCJMRICN临床研究|CLINICALARTICLES磁共振成像2011年第2卷第2期CHINJMAGNRESONIMAGING,2011,VOL2,NO2骨的边缘可见局灶性骨质缺损,T1WI呈低信号,T2WI呈低或稍高信号,T2W脂肪抑制图像和T1W梯度回波薄层图像上呈明显高信号,边界模糊(图2)。35例患者中,15例骨髓水肿均发生于骨质破坏灶边缘,表现为T1WI稍低信号、T2WI等稍低、T2W脂肪抑制图像高信号影,边界模糊(图3)。3讨论近年来,随着RA临床治疗的新进展,如抗肿瘤坏死因子Ɑ药物的早期应用,疾病的早期诊断逐渐成为放射科医生的重点。目前临床上RA的诊断主要依靠病史、临床体征、实验室检查和影像学检查。根据美国风湿病协会AMERICANCOLLEGEOFRHEUMATOLOGY,ACR1988年制定的RA诊断标准,X线平片是评价RA的基础检查方法。平片能够显示病变晚期的骨质侵蚀和关节破坏,却无法显示早期滑膜炎症和骨髓水肿。MRI具有优越的软组织分辨率,能够任意方位成像以显示关节的整体结构,在显示病变早期的滑膜炎症、腱鞘炎、骨髓水肿、软骨和骨的破坏方面都具有明显优势,GDDTPA增强扫描还能够显示增生的滑膜组织并对滑膜组织的类型进行评估1。因此在诊断早期RA方面,MRI较X线检查具有无可比拟的优势12。滑膜增生和滑膜炎作为RA的基本病理改变,在疾病早期诊断中有非常重要的价值。有学者2认为若临床怀疑早期RA,但MRI上小关节无明确滑膜炎证据,则RA诊断依据不足。根据RA的影像学诊断标准,滑膜炎所致小关节尤其是近侧指间关节旁软组织梭形肿胀是RA的典型早期X线表现。但X线的软组织分辨率较差,无法直接显示增厚的滑膜组织,只有当炎症导致明显软组织肿胀时才有阳性表现。LINDEGAARD等3的研究结果显示,在MRI显示滑膜增生的病例中,有51的患者临床体检和X线检查为阴性。本组病例中,943的患者在初诊MRI图像上表现为滑膜增生和滑膜炎。此外,静脉注入GDDTPA后,增厚的滑膜呈快速显著强化,能够更清晰地显示滑膜增生的程度和范围,并与关节液等邻近组织结构进行区分14。对35例早期RA患者的MR图像进行分析后,我们发现腱鞘炎也是RA较为常见的早期表现之一,这与文献中报道一致12,4。就本组病例而言,以尺侧伸肌腱腱鞘受累最多见,并可同时累及多个腱鞘。MRI表现为腱鞘明显增厚且显著强化或腱鞘内积液,MR增强检查能够显示增厚的滑膜,而T2W脂肪抑制图像对腱鞘积液较为敏感。文献报道2,手腕FIG2BONEEROSIONOFWRISTINRAAPLAINFILMOFWRISTSHOWSFOCALOSTEOPOROSISOFCAPITATUMARROWB,SHARPLYMARGINALEROSIONSOFTHECAPITATUM,LUNATEANDUNCINATUMARESHOWNONCORONALT1WEIGHTEDSPINECHOB,T2WEIGHTEDTURBOSPINECHOCANDTRANSVERSET1WEIGHTEDFASTFIELDECHOD,ARROWMRIMAGESOFTHESAMEPATIENTFIG3BONEEROSIONANDBONEMARROWEDEMAOFWRISTINRASHARPLYMARGINALEROSIONOFTHELUNATEISREVEALEDONCORONALT1WEIGHTEDSPINECHOA,T2WEIGHTEDTURBOSPINECHOB,FATSUPPRESSEDT2WEIGHTEDTURBOSPINECHOCANDTRANSVERSEFATSUPPRESSEDT2WEIGHTEDTURBOSPINECHODMRIMAGESOFARAWRISTNOTEBONEMARROWEDEMASURROUNDINGTHEEROSIONONFATSUPPRESSEDT2WEIGHTEDTURBOSPINECHOMRIMAGESC,D2A2B2C2D3A3B3C3D98HTTP//WWWCJMRICN磁共振成像2011年第2卷第2期CHINJMAGNRESONIMAGING,2011,VOL2,NO2临床研究|CLINICALARTICLES关节肌腱也可受累,表现为肌腱变性、肌腱炎甚至肌腱断裂等,MRI呈肌腱信号不均匀增高或连续性部分或完全中断,但本组资料中未见明确肌腱炎病例。随着病变的进一步发展,滑膜组织侵入骨质即发生骨质破坏。当骨质破坏发生时,关节功能的损害已经不可避免。研究表明4,血管翳和关节软骨界面产生的胶原酶是骨质侵蚀的重要原因,还与类风湿因子、C反应蛋白和血管内皮生长因子的血清水平相关。常规X线检查只能在骨质侵蚀达到一定程度时才能够显示,MRI的诊断敏感性较高,较常规X线检查和CT更早地检出骨质破坏5。KLARLUND等6报道,CT或MRI可分别显示X线不能显示的腕关节侵蚀病变,41例RA患者中,MRI共检出261个骨质侵蚀灶,而传统X线片仅显示了85个病灶,证明了MRI的高敏感性。柴维敏等7认为MRI对RA患者骨质破坏的检出率明显优于传统X线检查,并且MRI可以检出更小的骨质破坏病变。本组资料中,约714的早期RA患者存在不同程度的骨质破坏,MRI共检出27个骨质破坏灶,明显优于平片,与文献报道相一致。骨质破坏MRI表现为局部骨皮质信号中断和骨质缺损,T1WI上呈低信号,T2WI上呈低或稍高信号,注入对比剂后由于缺损区血管翳结构的存在可见强化,薄层3D梯度回波序列图像上显示更为清晰。就手腕关节而言,头状骨、三角骨、月骨、第二掌骨和第三掌骨的桡侧、第五掌骨的外侧是最常见的部位12,4,5,810,本组中以头状骨最多累及,这可能与腕关节病例较多有关。还有学者认为并非所有MRI显示骨质侵蚀的病灶均为真正的骨质破坏,不匹配的比率可达10~15,这可能是骨髓水肿、部分容积效应、阅片者的误差甚至正常变异等因素所致3,8。骨髓水肿也是早期RA表现之一,提示骨髓炎症的存在,可能与骨邻近的滑膜炎相关2,6。T2W脂肪抑制图像显示骨髓水肿最为敏感,表现为边缘模糊的高信号影。骨髓水肿可单独发生,也可发生于骨质破坏灶的边缘,本组病例中所有骨髓水肿均为后者,可能与病例数较少有关。MCQUEEN等11进行MR动态增强扫描,结果显示骨髓水肿是骨质侵蚀的前奏,并且对预后影响很大,若疾病早期骨髓水肿被很好的治疗,则不会有后遗症,若水肿持续存在,则骨小梁发生破坏,进一步发生骨侵蚀。综上所述,MRI不仅较传统X线平片更早、更多地检出滑膜、腱鞘和骨的改变,更以其高敏感性、优良的软组织对比及断层成像的特点有助于RA的早期诊断和治疗。随着风湿病学临床试验结果测量(OMERACT)即类风湿性关节炎MRI半定量评分系统的进一步发展,MRI还能够对疾病的状态、药物治疗疗效以及疾病的未来进展进行很好的评估1214。尽管MRI的检查费用较高,但作为一种敏感性和特异性相对较高的无创检查方法在RA的早期诊断中有很高的应用价值。参考文献REFERENCES1BOUTRYN,DOCARMOCC,FLIPORM,ETALEARLYRHEUMATOIDARTHRITISANDITSDIFFERENTIATIONFROMOTHERJOINTABNORMALITIESEURJRADIOL,2009,7122172242BOUTRYN,MORELM,FLIPORM,ETALEARLYRHEUMATOIDARTHRITISAREVIEWOFMRIANDSONOGRAPHICFINDINGSAJRAMJROENTGENOL,2007,1896150215093LINDEGAARDH,VALLOJ,HORSLEVPETERSENK,ETALLOWFIELDDEDICATEDMAGNETICRESONANCEIMAGINGINUNTREATEDRHEUMATOIDARTHRITISOFRECENTONSETANNRHEUMDIS,2001,6087707764MIKAELBOESENA,MIKKELФTERGAARDB,MARCOACIMMINOC,OLGAKUBASSOVAD,KARLERIKJENSENE,HENNINGBLIDDALAMRIQUANTIFICATIONOFRHEUMATOIDARTHRITISCURRENTKNOWLEDGEANDFUTUREPERSPECTIVESEURJRADIOL,2009,7121891965STERGAARDM,PEDERSENSJ,DHNUMIMAGINGINRHEUMATOIDARTHRITIS–STATUSANDRECENTADVANCESFORMAGNETICRESONANCEIMAGING,ULTRASONOGRAPHY,COMPUTEDTOMOGRAPHYANDCONVENTIONALRADIOGRAPHYBESTPRACTRESCLINRHEUMATOL,2008,26101910446KLARLUNDM,OSTERGAARDM,GIDEONP,ETALWRISTANDFINGERJOINTMRIMAGINGINRHEUMATOIDARTHRITISACTARADIOL,1999,4044004097CHAIWM,CHENKM,GUYY,ETALMRIMAGINGOFTHEKNEEINRHEUMATOIDARTHRITISCHINJRHEUM,2002,653233268TAMAIM,KAWAKAMIA,IWAMOTON,ETALCOMPARATIVESTUDYOFTHEDETECTIONOFJOINTINJURYINEARLYSTAGERHEUMATOIDARTHRITISBYMRIOFWRISTANDFINGERJOINTSANDPHYSICALEXAMINATIONARTHRITISCARERESHOBOKEN,2010NOV15EPUBAHEADOFPRINT9FARRANTJM,GRAINGERAJ,ONULLCONNORPJADVANCEDIMAGINGINRHEUMATOIDARTHRITISPART2EROSIONSSKELETALRADIOL,2007,36538138910CIMMINOMA,BOUNTISC,SILVESTRIE,ETALANAPPRAISALOFMAGNETICRESONANCEIMAGINGOFTHEWRISTINRHEUMATOIDARTHRITISSEMINARTHRITISRHEUM,2000,30318019511MCQUEENM,STEWARDN,GRABBEJ,ETALMAGNETICREASONANCEIMAGINGOFTHEWRISTINEARLYRHEUMATOIDARTHRITISREVEALSPROGRESSIONOFEROSIONSDESPITECLINICALIMPROVEMENTANNRHEUMDIS,1999,58215616012CYTEVALC,MIQUELA,HOAD,ETALRHEUMATOIDARTHRITISOFTHEHANDMONITORINGWITHASIMPLIFIEDMRIMAGINGSCORINGMETHODPRELIMINARYASSESSMENTRADIOLOGY,2010,256386386713BRAHEEDD,PIERREJEROMEC,KETTNERNWCLINICALANDRADIOLOGICALMANIFESTATIONSOFTHERHEUMATOIDWRISTACOMPREHENSIVEREVIEWJMANIPULATIVEPHYSIOLTHER2003,26532332914STERGAARDM,PETERFYC,CONAGHANP,ETALOMERACTRHEUMATOIDARTHRITISMAGNETICRESONANCEIMAGINGSTUDIESCORESETOFMRIACQUISITIONSJOINTPATHOLOGYDEFINITIONS,ANDTHEOMERACTRAMRISCORINGSYSTEMJRHEUMATOL,2004,311198
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