磁共振胰胆管成像在十二指肠乳头旁憩室中的诊断价值.pdf磁共振胰胆管成像在十二指肠乳头旁憩室中的诊断价值.pdf

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中国临床医学影像杂志2011年第22卷第3期JCHINCLINMEDIMAGING,2011,VOL.22,NO.3收稿日期2010-07-02作者简介丁庆国(1971),男,江苏常熟人,副主任医师。磁共振胰胆管成像在十二指肠乳头旁憩室中的诊断价值DIAGNOSTICVALUEOFMRCPINPERIAMPULLARYDIVERTICULUM丁庆国,贾传海,陆永明,张红强(江苏省常熟市第二人民医院影像中心,江苏常熟215500)DINGQINGGUO,JIACHUANHAI,LUYONGMING,ZHANGHONGQIANGTHEIMAGINGCENTEROF2NDPEOPLE’SHOSPITAL,CHANGSHUJIANGSU215500,CHINA)摘要目的探讨磁共振胰胆管成像(MRCP)在十二指肠乳头旁憩室(PAD)中的诊断价值。方法搜集经手术证实的32例33个PAD患者,均做了常规MRI抑脂T2WI扫描及T1WI平扫、增强扫描以及MRCP检查。结果33个PAD直径06~35CM,均位于十二指肠降部后内侧缘,表现为胰头右后方囊袋状影,抑脂T2WI上见19个(576%)有气-液平面,10个为单纯液体的囊样信号影,4个单纯气体影,MRCP上均清晰显示呈高信号囊袋状或“草莓”状影,22个(688%)清晰显示PAD与十二指肠降部黏膜相连的细长窄蒂。8例合并胆总管结石,3例单纯胆总管扩张,1例胆总管囊肿,1例单纯胆囊结石,4例胰腺炎,1例胰管扩张。结论MRCP对PAD诊断具有重要价值,可作为首选的检查方法。关键词憩室;十二指肠疾病;胰胆管造影术,磁共振中图分类号R57451;R4452文献标识码B文章编号1008-1062(2011)03-0200-02十二指肠乳头旁憩室(PERIAMPULLARYDIVERTICULUM,PAD)是指憩室位于十二指肠乳头开口与壶腹周围2~3CM处,其解剖位置与胰胆管关系密切,易引起胰胆系统病变16。笔者搜集32例PAD患者的磁共振胰胆管成像(MRCP)资料,探讨MRCP在PAD中的诊断价值。1材料与方法本组32例,男19例,女13例。年龄43~88岁,平均656岁。32例共33个PAD,其中31例为单发,1例多发,有2个PAD。其中,22例(23个)为憩室旁乳头型,10例(10个)为憩室内乳头型。临床表现32例均有程度不等的上腹部疼痛不适或恶心、呕吐,其中9例伴黄疸,4例并发胰腺炎。磁共振检查使用GESIGNAINFINITYEXCITEⅡ15TECHOSPEED超导磁共振成像设备,使用8通道体线圈。患者检查前禁食、禁水。所有病例均作了横断位呼吸触发快速自旋回波序列(FSE)T2WI抑脂扫描,参数TR/TE=8571/875MS,层厚7~8MM,间隔1MM,激励4次。二维快速扰相梯度回波序列(2DFSPGR)T1WI,参数TR/TE175/42MS,层厚7MM,间隔1MM。MRCP检查在常规做2DFSPGR抑制T1WI增强扫描后进行。采用两种扫描方法,一种为厚层法,屏气抑脂斜冠状位扫描,层厚35~50MM,每隔10扫描1层,共扫9~12层,采用单次激发快速自旋回波序列(SSFSE),扫描参数TR/TE6000/11972MS,矩阵256224,激励1次,采集时间每层2S。另一种为薄层法,呼吸触发抑脂FSE序列T2WI冠状位扫描,层厚30~40MM,无间隔,扫描参数TR/TE10909/2184MS,矩阵320192,激励2次。32例均作了厚层法,6例作了薄层法。2结果33个PAD,平均直径18CM(06~35CM),其中直径<15CM17个,15~30CM12个,>30CM4个。33个PAD均位于十二指肠降部后内侧缘,横断位抑脂T2WI表现为胰头右后方的囊袋状影,19个(576)PAD内见气-液平面(图1),10个表现为高信号单纯液体的囊样病变,其中3个较小的PAD仅从常规MRT2WI及T1WI,误诊为胰头部假性囊肿(图2),4个表现为单纯气体影(图3)。MRCP清晰显示呈高信号的囊袋状或“草莓”状影,33个PAD中,22个(688)见憩室与十二指肠降部黏膜相连细长的窄蒂(图46),并清晰显示与胰胆管的解剖关系。32例PAD中,并发胰胆系统病变18例,占563%,包括胆总管结石8例,其中2例伴胆囊结石,单纯胆总管扩张3例,胆总管囊肿1例,单纯胆囊结石1例,并发胰腺炎4例,胰管扩张1例。10例憩室内乳头型者,8例(80%)并发了上述胰胆系病变。3讨论十二指肠憩室(DUODENALDIVERTICULUM,DD)多为一种先天性疾病,是黏膜下层通过肌层缺损处形成的,局部肠壁薄弱和肠腔内压力增高是本病发生的主要原因,其中PAD多发,约占DD的75%12。PAD好发的原因有以下几种①从胚胎发生学来说,十二指肠乳头部是前肠和后肠的结合部,为先天性薄弱区;②乏特(VATER)壶腹周围有胆管、胰管、血管通过,缺乏结缔组织支持;③奥狄(ODDI)括约肌收缩牵拉十二指肠壁对乳头旁憩室的形成有一定的作用1-6。多发生于老年人,本组32例平均年龄为656岁。DD常无临床症状,可因憩室并发压迫周围组织、炎症、出血、穿孔等出现相应的临床症状。PAD因解剖位置与胰胆管关系密切,常可并发胰胆系统病变而出现乳头旁综合征16,两者的临床表现常难以区分。本组32例中,并发胰胆系统病变18例,占563%,8例胆总管结石,其中2例伴胆囊结石,3例单纯胆总管扩张,1例伴发胆总管囊肿,1例单纯胆囊结石,4例并发胰腺炎,1例伴胰管扩张。憩室内乳头型PAD并发胰胆系病变的发生率更高,本组10例憩室内乳头型,发生率达80%。PAD有较高的胰胆系统病变发生率,其机制可能有①直接压迫胆胰管,影响ODDI括约肌、主胰管括约肌收缩功能,引起十二指肠胆道、胰液反流或胆汁淤滞;②反复的憩室炎症,累及乳头,进而波及胆道、胰管,胆道内的细菌毒素可激活Β葡萄糖醛酸酶引起200中国临床医学影像杂志2011年第22卷第3期JCHINCLINMEDIMAGING,2011,VOL.22,NO.3图1M/71岁,因“上腹痛伴皮肤巩膜黄染2周”入院。常规MRI横断位抑脂T2WI示十二指肠降部后内侧缘PAD,囊袋状影内见气-液平面(白箭),毗邻胆总管扩张伴结石(黑箭)。图2M/56岁,因“上腹痛伴腹胀2天”入院。常规MRI横断位抑脂T2WI示十二指肠降部后内侧缘憩室内乳头型PAD,伴发急性胰腺炎,呈高信号单纯液体的囊样病变影(白箭),误为胰腺炎假性囊肿,毗邻胆总管及胰管扩张(黑箭)。图3F/65岁,因“上腹痛伴恶心呕吐1周”入院。常规MRI横断位抑脂T2WI示十二指肠降部后内侧缘PAD,单纯气体(白箭)。图4与图2同一病例。SSFSE序列厚层法MRCP示十二指肠降部后内侧缘憩室内乳头型PAD,呈高信号的囊袋状或“草莓”状影,并见与十二指肠降部黏膜相连的窄蒂(白箭),毗邻胆总管及胰管扩张(黑箭)。图5M/52岁,因“上腹痛伴恶心呕吐3天”入院。薄层法MRCP示十二指肠降部内侧缘PAD,呈高信号的囊袋状或“草莓”状影,并见与十二指肠降部黏膜相连的细长窄蒂(白箭)。图6M/73岁,因“上腹痛伴黄疸1周”入院。厚层法MRCP示十二指肠降部后内侧缘憩室内乳头型PAD,呈高信号的囊袋状或“草莓”状影,并见与十二指肠降部黏膜相连的窄蒂(白箭),毗邻见胆总管扩张及下端多发结石(黑箭)。FIGURE171YEAROLDMALEWITHUPPERABDOMINALPAINANDJAUNDICETHECYSTIFORMNODOSELESIONLOCATEDPOSTERIORANDLATERALTOTHEDESCENDINGPARTOFDUODENUMANDSHOWEDAIRFLUIDLEVELWHITEARROWANDCHOLOLITHINDILATEDCOMMONBILEDUCTBLACKARROWONAXIALT2WIWITHFATSUPPRESSIONFIGURE256YEAROLDMALEWITHUPPERABDOMINALPAINPADWITHPURELIQUIDLOCATEDPOSTERIORANDLATERALTOTHEDESCENDINGPARTOFDUODENUMAPPEAREDHYPERINTENSEONAXIALT2WIWITHFATSUPPRESSIONWHITEARROWTHELESIONCONNECTEDWITHTHEDILATEDCOMMONBILEDUCTANDPANCREATICDUCTBLACKARROWWASMISDIAGNOSEDASPANCREATICPSEUDOCYSTFIGURE365YEAROLDFEMALEWITHUPPERABDOMINALPAINANDVOMITINGPADWITHPUREGASWASLOCATEDPOSTERIORANDLATERALTOTHEDESCENDINGPARTOFDUODENUMONAXIALT2WIWITHFATSUPPRESSIONWHITEARROWFIGURE4SAMECASEASFIGURE2PADWITHPOUCHLIKEOR“STRAWBERRY”LIKELESIONLOCATEDPOSTERIORANDLATERALTOTHEDESCENDINGPARTOFDUODENUMSHOWEDHYPERINTENSEONSSFSEMRCPWITHTHICKSLICEMETHODTHENARROWPEDICLEWASCONNECTEDWITHTHEMUCOSAOFDUODENALDESCENDINGPARTWHITEARROWTHELESIONCONNECTEDWITHTHEDILATEDCOMMONBILEDUCTANDPANCREATICDUCTBLACKARROWFIGURE552YEAROLDMALEWITHUPPERABDOMINALPAINANDVOMITINGPADAPPEAREDASPOUCHPOCKETOR“STRAWBERRY”LIKELESIONLOCATEDATTHEMEDIALEDGEOFTHEDESCENDINGPARTOFDUODENUM,HYPERINTENSEONFSET2WIMRCPWITHTHINSLICEMETHODTHENARROWPEDICLEWASCONNECTEDWITHTHEMUCOSAOFDUODENALDESCENDINGPARTWHITEARROWFIGURE673YEAROLDMALEWITHUPPERABDOMINALPAINANDSKINSCLERAJAUNDICEPOUCHPOCKETOR“STRAWBERRY”LIKEPADLOCATEDPOSTERIORANDLATERALTOTHEDESCENDINGPARTOFDUODENUMSHOWEDHYPERINTENSEONSSFSEMRCPWITHTHICKSLICEMETHODTHENARROWPEDICLEWASCONNECTEDWITHTHEMUCOSAOFDUODENALDESCENDINGPARTWHITEARROWTHEREWEREMULTIPLESTONESINTHELOWERPARTOFTHEDILATEDCOMMONBILEDUCTBLACKARROW胆色素沉着,形成胆色素性结石1,36。MRCP采用重T2加权序列,不需注射对比剂,即可清晰显示含液体的胆胰管树,临床上已列为胰胆系病变的常规检查方法。因MRCP对于含有液体的胃肠道等管腔结构也能够较好显示,本组33个PAD,MRCP均能够直观清晰显示呈高信号的囊袋状或“草莓”状影,其中22个(688)显示了与十二指肠降部黏膜相连的窄蒂,该征象为诊断PAD直接、可靠的征象,另外未显示窄蒂征象的11个PAD,笔者认为,一方面可能与PAD直径较小,窄蒂短细,MRCP采集图像时窄蒂收缩有关;另一方面可能与窄蒂黏膜炎症,或充有食物残渣而缺少液体有关。厚层法MRCP可从不同角度观察,薄层法MRCP可细微观察PAD窄蒂与十二指肠黏膜的连接关系以及胆总管、胰管的解剖位置关系,同时对合并的胆总管结石、胆总管扩张、胆总管囊肿、胆囊结石、胰管扩张等病变也能够清晰显示。横断位抑脂T2WI像上,PAD表现为胰头右后方的囊袋状影,33个PAD中,19个(576)表现为囊袋状影内伴气-液平面,此征象反映了囊袋状影与邻近十二指肠腔的相通关系,郑楠楠等2报道该征象可提示憩室炎的发生。10个充满液体而未见气-液平面的PAD中,由于3个较小,仅从常规横断位抑脂T2WI序列上误认为胰腺的假性囊肿。以往PAD常于上消化道X线钡餐造影、经内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)等检查偶然发现,随着MRCP在胰胆系病变中的广泛应用,PAD的检出率日益提高。MRCP可直接显示PAD与十二指肠降部黏膜相连的窄蒂,结合常规MRI横断位抑脂T2WI像可显示PAD的气-液平面,对PAD与毗邻胆总管、胰管的解剖位置关系、合并的胰胆系病变等均可全面清晰显示,特别是憩室内乳头型者,因伴发胰胆系病变几率高,为临床提供清晰的影像学信息,有助于临床医师在处理时高度重视。综上所述,笔者认为MRCP可作为PAD首选的检查方法。参考文献1孙贤久,王连源十二指肠憩室的研究进展J新医学,2006,37(9)6226242郑楠楠,胡道予,陈亮,等MSCT后重组技术诊断十二指肠乳头旁憩室的研究J临床放射学杂志,2010,29(5)6386403ZOEPFT,ZOEPFDS,ARNOLDJC,ETALTHERELATIONSHIPBETWEENJUXTAPAPILLARYDUODENALDIVERTICULAANDDISORDERSOFTHEBILIOPANCREATICSYSTEMANALYSISOF350PATIENTSJGASTROINTESTENDOSC,2001,54156614龚建平,韩本立,王辉,等十二指肠乳头部憩室的诊断与治疗J中华消化杂志,2000,20(2)79815粱峰,叶再挺,贾玮玮,等十二指肠乳头旁憩室CT、MRI诊断J中国医学影像学杂志,2006,14(3)2052086杨小庆,龚永驰,汪盛齐,等MRCP对乳头旁憩室综合征的诊断价值J实用放射学杂志,2006,22(10)12291237①②③④⑤⑥201
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