从医学目的看卫生资源的优化配置.pdf

1994-2010ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.第22卷第2期2009年4月中国医学伦理学ChineseMedicalEthicsVol.22No.2Apr.2009制度伦理从医学目的看卫生资源的优化配置蒋广根(新乡医学院社科部,河南新乡453003)摘要卫生资源使用的低效率、卫生服务的不公平、卫生服务总体质量的下降、卫生服务的可及性下降等诸多方面是当前的卫生资源配置尚不合理的主要体现。一个优化的卫生资源配置,应该是以公平优先、公平和效率的有机结合,要达到这样的目标,必须使卫生资源的配置有利于医学目的的实现,只有能够有效实现医学目的的卫生资料配置,才可能是优化的配置。关键词医学目的；卫生资源配置；公平；效率中图分类号R197文献标识码A文章编号1001-8565(2009)02-0084-031医学目的和卫生资源的配置1996年11月,由美国HastingCarter中心发起的包括中国在内的14国宣言号召新的医学目的应该是:预防疾病和损伤,促进与维护健康；解除由疾病引起的疼痛和疾苦；治疗和照料患者,照料那些无法治愈者；避免早死和追求安详死亡。1郑重庄严地把预防疾病和损伤纳入到了医学目的的视野。卫生资源的配置,无疑也要顺应这一转变,提高自身使用的效率。卫生资源的配置,就是一个国家通过各种手段和途径,来安排各种各样的卫生资源在社会不同地区、部门的比例、结构以及机制等以期达到一定的社会目的。在社会发展的不同时期,我们想要达到的目的可能会有很大的区别,但无论什么时候,有一个目的总是一以贯之的,这就是医学目的。它是其他更高目的的基础和前提。在新中国成立的20多年里,我国曾经拥有一个比较完备和高效的医疗体系,这个体系保证了我国在经济很落后的情况下通过有效的制度安排,形成了包括医疗、预防、康复、教学、科研等在内的比较完整的、布局合理的医疗卫生体系,国民健康水平显著提高,不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平,被医学国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。2可是,该体系随着我国市场经济体制的推进,越来越难以适应新的社会发展了,集中表现为后期的医疗资源浪费严重,经费保障捉襟见肘、许多人有形或无形地失去了医疗保障,以及看病难、住院周期长、医疗水平低下和医学科学发展缓慢、医务人员待遇低、医德滑坡等,医疗改革迫在眉睫,卫生体系需要重新构建,卫生资源也需要重新配置。在前一轮的卫生事业改革过程中,我们曾试图把大量的市场化的因素引入到卫生事业改革的过程中,试图用在经济改革中屡试不爽的“市场经济宝典”解决长期困扰我们的卫生领域的大锅饭问题所带来的低效率和浪费严重,但十分遗憾,这一轮的改革最后导致了许多人失去了基本的卫生保障,特别是农村的许多人因病致贫、因病返贫,城市里部分效益差的工厂的工人和其他的一些收入低的人员,大病小治甚至有病不治,自我治疗泛滥。在卫生资源的配置方面,则表现为,卫生资源的投入和配置严重倾斜于能产生巨大经济效益的大城市和中心城市的三级医院,而把卫生资源配置的社会效益放在了次要的位置。2005年7月28日,国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风接受中国青年报记者专访时说“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。他的相关研究报告详细论证了这一观点。卫生事业改革的道德目标是政府的职能和职权范围在公共医疗卫生领域的表现形式,是一个国家政治正义和社会公正程度的集中体现。用制度化的政策安排确保每一个公民的生命权和健康权,提供其维持生活所必需的基本保障,是现代国家对每一个公民不可推卸的责任和义务。3并且,政府履行职能、提供公共产品的基本原则就是要采取措施使得那些由于社会经济固有的不平等而最少得益的公民得到应有的补偿,维持全体社会成员特别是弱势群体基本的福利,而不是首先满足社会强势群体的较高需求。卫生改革的道德目标应当体现上述原则,它涉及每个公民是否享有所需的卫生保健,是否享有最完善的卫生保健,涉及政府是否通过制度改革真正有效地控制不断上涨的医疗费用,涉及卫生保健设施和医疗资源是否能充分地发挥应有的作用,也涉及病人与医务人员是否有自由选择的权利与机会。4在上一轮的卫生改革中,一些地方政府,对于许多基层的不盈利的医院和卫生院,不是依靠加大投入来对其进行扶持,而是动用了“市场经济手段”,采取了十分不负责任的做法,比如一卖了之、转手承包,这使得基层本来就薄弱的卫生保健体系更加难以负重。不可否认,我国的卫生事业也是要讲效益的,而且也是必须讲效益的,但这里的效益首先应该是社会效益,其次才是经济效益。社会效益其实就是国家最大的经济效益。2目前我国卫生资源配置的现状及存在的问题卫生资源的配置问题,不是一个孤立的社会问题,它是同一定的医学目的联系在一起的,一定的医学目的,对卫生资源的配置起着导向作用。一个国家卫生资源的配置是否合理,是优化配置还是“劣化”配置,最基本的重要的检验标准就是看它的结果能否481994-2010ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.#蒋广根:从医学目的看卫生资源的优化配置适合医学目的的要求,这种配置有效地达到了医学目的,其卫生资源的配置就是优化的,否则就只能是“劣化”的。很遗憾,通过考察,我们不难发现,目前我国不仅存在着在总体上对卫生资源的投入过少,而且这本来不多的卫生资源的配置也很不合理,从而造成目前卫生资源配置的现状是畸形的呈现了“倒金字塔”配置现象,高层医疗机构占用了大份额的卫生资源,中层医疗机构占用的份额不及高层医疗机构,而最需要卫生资源的基层医疗机构则只占用社会整个卫生资源的最小份额。这种卫生资源的配置方式,使得我们很难达到我们的医疗卫生目的。这种“倒金字塔”配置的弊端主要表现在以下几个方面:2.1卫生资源使用的低效率卫生资源的“倒金字塔”结构有悖于卫生经济的效率原则。首先,最有经济效益的卫生服务是预防,而预防服务的直接提供者是基层卫生机构,因此,如果把大份额的卫生资源投在大医院和高层医疗机构,势必会造成重医疗、轻预防的传统医疗模式,从而在社会总体上造成医疗效益的低下和卫生资源使用的低效率。其次,在就医的门诊和住院病例中,大部分属于普通常见病症,这些病症基本上可以在基层医疗机构以及中层医疗机构得到诊治,而不必非要到高层的医疗机构(主要是三级医院)诊治,这样不仅会造成病人家庭医疗费用的浪费,而且也会使基层和中层医疗机构资源闲置和浪费,从而也使它们的收入进一步减少,长期下去,加剧了基层卫生医疗机构的萎缩。第三,随着目前疾病模式的转变,非传染性疾病和老年病的增多,已成为事实,这类疾病一经诊断需长期治疗和康复,这种长期的治疗和康复最适合于在基层医疗机构甚至家庭中进行,使他们少花钱就可以得到有效的治疗,而没有必要都集中到大医院治疗,否则会造成医疗资源的浪费。2.2卫生服务的不公平2000年WHO的评估称,中国卫生医疗的公平性在191个国家和地区中位列188位,倒数第4。主要体现在城乡医疗分配不公上,农民没有享受到最基本的国家医疗卫生福利,这是这些农民返贫的重要原因。我国医疗资源分布不均衡,80%在城市,20%在农村。城市人均卫生事业费用38.3元,而农村仅9.9元,农村医疗投入只占总投入的16%。5有限的卫生资源过多地流向三级医疗机构,一方面会导致卫生资源的城乡差别拉大,使少数的城市人享有大部分卫生资源,而多数在农村的人却只能享有少部分卫生资源；另一方面由于社区基层医疗保健机构的缺失或不完善、技术和设备低下,导致人们更多地利用三级医疗服务。由于大医院已被那些本不全需要在大医院就诊的患者所占据,致使那些需要得到三级医疗服务的自费患者得不到应有的服务。第三方面,基层卫生组织的削弱会影响人们的基本医疗服务,特别是那些贫困患者不但由于经济能力的限制对三级医院的服务只能望而生叹,而且在基层也得不到基本医疗,久而久之会加重卫生服务领域的贫富差别,严重影响卫生服务的社会公平性。2.3卫生服务的可及性下降在卫生资源合理配置的情况下,增加卫生资源可以增加卫生服务的可及性,可是,卫生资源在一定时期在总体上是固定的,如果把有限的卫生资源过多地、不合理地投在三级医疗机构,尽管对少数获益者来说服务的可及性增加了,但从另一方面来看,对基层和中层的卫生机构的投入的卫生资源必定减少,这势必会使大多数人的卫生服务的可及性下降,从而造成社会整体可及性下降。3卫生资源合理配置的原则及改进措施卫生资源合理配置的原则应围绕着医学的目的来确定,只有能最大限度地达到医学目的的卫生资源配置原则才是正确的。所以,合理配置的原则应是“公平和效率”二者的有机结合。具体来讲,医疗卫生领域的公平是指卫生服务应按照居民的实际健康需要来进行分配,而不是取决于消费者的地位和收入。卫生资源的合理配置应能公平地为居民(消费者)提供他们应得到的卫生服务,满足他们对不同层次、不同种类的卫生服务的需要量。效率是指卫生资源的单位投入所获得的卫生服务产出量,所投入的单位卫生资源获得的卫生服务产出越大,说明卫生资源的使用效率越高,它和经济领域的经济效益有很大的区别。在医疗卫生领域必须把“公平”放在首位。不可否认,不讲效率的公平是平均主义的公平,这种公平也是难以持久的,公平必须靠效率来保障,靠效率来不断地积累卫生资源,从而把公平推上一个新的更高的台阶。如果没有公平的优先地位,效率的追求只能会使社会误入歧途。6可想而知,不能实现医疗卫生服务的公平性,就不能促进和谐社会的建设,从而难以实现社会的进步和人的全面发展,也难以体现社会主义制度的优越性。因此,我国医疗卫生体制的改建趋势,应以事业化、福利化为主,商品化为辅,在制度建设和实施中坚持公平公正原则、人道主义原则、公益原则福利与事业性为主的原则。3.1加强基层卫生组织建设,合理疏导需求从目前的趋势看,基层卫生组织正在萎缩,资源不断地向高层卫生机构集中,今后要转变这一不良倾向,要逐步从人、财、物、技术、信息等诸方面向基层卫生机构倾斜,强化这些直接向大多数人群提供卫生服务的机构建设。与此同时,政府要通过医疗保障制度改革等配套措施,合理疏导病人的就医流向,使患者能在一、二级医院就诊和治疗的情况下,尽可能在这些医疗机构接收服务,三级医院则应偏重于疑、难、重症患者的治疗。这对卫生资源的有效利用来说,是十分重要的。3.2尽快适应疾病模式的转变,加强对慢性病的预防和治疗工作慢性病不仅会危及劳动者的健康,而且还会消耗掉大量的财力资源和本来就十分紧张的卫生资源,其后果将是十分严重的。如果不迅速地从以对疾病的治疗为重点转移到以对疾病的防治特别是对人类的健康威胁逐渐增大的慢性病的防治为重点上来,势必会造成医疗费用的快速升高,形成对卫生资源的极大浪费。为了迎接第二次卫生革命的挑战,卫生主管部门必须充分地认识到卫生资源合理配置的重要性和迫切性,制订有效581994-2010ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.中国医学伦理学的政策和措施来正确地引导卫生资源的流向。参考文献1杜治政,许志伟.医学伦理学辞典M.郑州:郑州大学出版社,2003.2兰礼吉.比较改革前后的中国医疗卫生体制与伦理的优先J.医学与哲学,2006,27(3):19.3周旭莅.医疗卫生事业改革的根本目标是追求社会公平J.中国卫生经济,2007,(2):9-10.4孙慕义.后现代卫生经济伦理学M.北京:人民出版社,1999.5徐江华.卫生事业改革中政府的责任J.中外健康文摘医药月刊,2006,(11):27.6刘继同,吴明.卫生改革的宏观政策目标与卫生改革动力结构分析J.中国医院管理,2006,26(6):5-7.作者简介蒋广根(1964-),男,河南延津人,新乡医学院社科部副教授。研究方向:医学哲学、医学伦理学。收稿日期2008-09-16修回日期2009-01-22编辑李恩昌中华医学会医学伦理学分会第十五次年会征文通知中华医学会医学伦理学分会第十五次年会定于2009年7月至8月间(具体时间另行通知)在天津市召开。现将有关征文事宜通知如下:1.会议主题:医学伦理学的理论、实践、教育与发展2.征文范围(1)医学伦理学科史与学科建设(2)医学伦理委员会建设(3)临床伦理问题(4)医患沟通技能的应用、研究与教学(5)医院管理伦理问题(6)健康伦理问题(7)公共卫生伦理问题(8)医疗卫生体制改革中的伦理问题(9)医学伦理学精品课程建设(10)医学伦理学研究生教育探讨(11)医学人文教育(12)其他3.论文截稿时间:2009年5月25日；录用通知及正式会议通知发出时间:2009年6月10日。论文请以Word文档E-mail发送至:ethics15tijmu.