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从政府购买卫生服务探索乡村一体化管理新模式.pdf从政府购买卫生服务探索乡村一体化管理新模式.pdf -- 5 元

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ChineseHealthEconomicsVol.30No.5SumNo.339May.2011中国卫生经济第30卷第5期(总第339期)2011年5月农村卫生服务1引言我国自20世纪80年代实施乡村一体化管理改革以来,虽然取得了一定成效,但是,随着社会经济的快速发展和医疗卫生体制改革的逐步深入,过于注重形式的乡村一体化管理模式已不能适应社会大发展的要求和不能满足人民群众基本的就医需求,出现了一系列新的问题。如医务人员水平低,基层医疗机构病人少,技术力量薄弱监管不到位,目标不明确,责权分不清,缺乏有效的激励机制等。河南省借助世界银行贷款/英国政府赠款中国农村卫生发展项目(简称卫Ⅺ项目)资金、技术和管理优势,从政府购买卫生服务的视角,探索以服务质量为基础,以服务内容(包括基本公共卫生服务和基本医疗服务)为纽带,以政府购买、合同管理和绩效支付为运行机制的乡村一体化管理改革。旨在通过内部考核分配机制的建立,构建乡村两级既分工又合作的利益联合体,探索一种更注重内在机制联系的乡村一体化管理新模式。2我国乡村一体化管理的发展历程我国乡村卫生服务一体化管理改革大致经历了3个时期(1)20世纪70年代末到90年代初,为萌芽时期1(2)20世纪90年代初到21世纪初,为快速发展时期(3)21世纪前10年,为调整深化时期。从30年来我国乡村一体化管理的发展历程可以看出,我国乡村一体化管理体现了以下转变一是实现了从理念到实践的转变,二是实现了从重视组织管理到重视服务能力建设的转变,三是实现了由关注硬件到关注软件的转变,四是实现了由注重形式到注重内涵建设的转变。虽然我国乡村一体化管理取得了阶段性成果,但截至目前仍然存在以下主要问题一是当前的乡村一体化管理更多体现的是形式的一体化,缺乏适宜的内在驱动机制,二是管理制度和服务质量有待加强,三是缺乏有效的考核与激励机制,四是医疗机构和医务人员趋利行为严重。因此,结合我国乡村一体化管理实际,在新医改背景下,探索乡村一体化管理新模式,积极推进乡村一体化管理,合理规划和配置乡村卫生资源,规范服务行为,提高服务能力,促进新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度的巩固和完善,推动农村医疗卫生事业健康持续发展,满足广大农村居民的医疗卫生需求,具有重要的现实意义。3乡村卫生服务一体化管理新模式与传统一体化管理模式相比,新的乡村一体化管理模式更加注重内涵建设和内在机制的有机统一。尝试从政府购买卫生服务的视角,构建以服务质量为基础,以服务内容为纽带,以政府购买、合同管理和绩效支付为运行机制的乡村一体化管理新模式。最终从本质上搭建乡村两级既分工又合作的利益联合体,促进乡村一体化管①河南省卫生厅规划财务审计处郑州450003作者简介赵要军1980,男,硕士学位研究方向卫生政策与管理Emailzyj1028126.com。从政府购买卫生服务探索乡村一体化管理新模式赵要军①摘要从我国乡村一体化管理的发展历程来看,到目前为止,我国并未实现真正意义上的乡村一体化,仍然是形式上的一体化,缺乏内涵建设和内在机制的有机统一。文章从政府购买卫生服务的视角,探索以服务质量为基础,以服务内容为纽带,以政府购买、合同管理和绩效支付为运行机制的乡村一体化管理模式。旨在通过内部考核分配机制的建立,形成乡村两级既分工又合作的利益联合体,从而构建乡村一体化管理新模式。关键词政府购买合同管理绩效支付乡村一体化中图分类号R19R197.62文献标识码B文章编号10030743201105005303ExplorationonNewModelofRuralHealthIntegratedManagementfromGovernmentPurchasingHealthService/ZHAOYaojun//ChineseHealthEconomics,2011,3055355AbstractArealsenseofruralintegratedmanagementstillhaventrealizednowinChina,itisstilltheformalintegration,lackofmeaningconstructionandtheinternalmechanismoforganicunity.Fromgovernmentpurchasehealthservice,anewmodelofruralhealthintegratedmanagementisexploredundertheconsiderationofthebasisofservicequality,servicecontentasalink,operationmechanismestablished,includinggovernmentpurchase,contractmanagementandperformancepay.Inthisway,throughtheestablishmentofinternalexaminationanddistributionsystem,theinterestunion,inwhichtheruraltwostageisbothdivisiveandcooperative,isformedtoconstructthenewruralmanagementintegration.KeywordsgovernmentpurchasecontractmanagementperformancepayruralintegrationAuthorsaddressRegulationandFinanceAudittingOffice,HealthDepartmentofHenanProvince,Zhengzhou,450003,China53ChineseHealthEconomicsVol.30No.5SumNo.339May.2011理再上新台阶。3.1夯实基础,建立农村卫生服务质量体系当前农村卫生机构人员素质偏低,服务行为不规范,服务质量和运行效率低下。虽然基层卫生机构自始至终都在抓质量建设,但是由于缺乏统一的设计和规划,最终导致质量标准过于繁杂,有些甚至相互抵触,不利于工作的正常开展。因此,建立规范统一的农村卫生服务质量管理体系,对于开展卫生服务绩效评价、激励医疗机构规范医疗行为等具有重要的意义。农村卫生服务质量体系建设应覆盖县、乡、村三级医疗机构。内容包括岗位职责、管理制度、诊疗规范、操作规范和考核评价制度等。通过创新质量管理体系达到岗位有职责、工作有制度、操作有规程、诊疗有规范和评价有标准。质量体系建设应遵循以下原则政府主导原则,强制规范原则,持续改进原则,第三方评价原则,质量激励原则。3.2实施政府购买卫生服务,构建乡村一体化管理新模式政府购买卫生服务,即政府通过制定政策和法令,创造公平良好的外部环境,将原来由政府直接组织生产转变为由具有资质的社会公立机构、民营机构甚至公民个人来生产卫生服务产品,政府根据社会组织和个人提供服务的数量和质量,按标准评估后进行相应财政拨款的间接提供卫生服务模式2。政府购买卫生服务涵盖基本公共卫生服务和基本医疗服务,在明确乡村两级职责的情况下,采取合同管理加绩效支付的模式,购买方与服务提供机构签订购买某项服务的合同,合同中应明确以下内容双方的责权利和义务、购买内容、服务质量标准、服务价格、绩效评价内容及标准、支付程序和条件等。根据绩效考核结果,通过预付和后付的形式向服务提供者(乡卫生院和村卫生室)支付资金,从而确保提供卫生服务的质量和效率。实施乡村卫生服务一体化管理,管理是形式,服务是核心,目的是持续改进居民健康,有效缓解群众看病难和看病贵的问题。在乡村一体化管理中,村卫生所是基础,乡镇卫生院是关键。以孕产妇健康管理为例,介绍乡村两级实施政府购买公共卫生服务下的一体化管理模式通过清晰的职责分工,明确双方应承担的服务内容和服务质量标准测算各自服务成本采取绩效合同管理的形式,依据绩效考核结果,将资金分次拨付到服务提供机构建立奖惩和问责机制,对于实施好的医疗机构给予奖励,不达标的医疗机构给予扣减资金或行政处罚。图1是乡村两级以服务内容为纽带建立起来的乡村一体化孕产妇健康管理模式。实施政府购买卫生服务,构建乡村一体化管理模式应把握以下几个关键点(1)乡、村两级要明确各自的职责分工(2)明确各自应承担的服务内容和服务质量标准(3)建立公平合理的分配机制,体现按劳分配原则(4)构建绩效评价机制,并确保评价过程和结果的公平、公正性(5)理顺支付机制,严格按照评价结果予以支付。3.3落实绩效评价,确保农村卫生服务优质高效在实施政府购买服务,建立乡村一体化管理模式中,关键是要落实绩效评价。绩效评价是对供方提供服务的质量和数量等的综合评价,是确保服务质量的关键环节。绩效评价同时也是购买方向服务机构支付报酬的前提和基础,服务质量越高、效果越好,服务机构可获得的报酬越多,反之,服务机构可获得的报酬越少,达不到支付条件者,不仅得不到相应的报酬,还将面临着一定的经济处罚和行政问责。绩效评价应体现结果导向原则,同时要兼顾服务过程的评价,即主要评价指标应包括过程指标和结果指标两方面。绩效评价应定期组织实施,除开展常规绩效评价外,还要引入第三方评价(即对评价者的评价),以确保评价结果的客观公正性。3.4依托乡村一体化管理新模式,探索解决乡村医生工资和养老问题针对目前农村卫生服务提供模式老化、体制不顺、机制不活、服务质量不高、效率低下以及缺少服务提供长效激励机制的现状,通过政府购买卫生服务的形式,在真正实现乡村一体化管理后,随着乡村医生承担的公共卫生服务和基本医疗服务量的增加,服务收益也必然增加,达到一定量后,长期困扰我国政府的乡村医生待遇问题自然会得到解决。对于乡村医生养老问题,可从乡村医生的收益中由乡镇卫生院实施代扣代缴,进而逐步解决乡村医生的养老保障问题,彻底解决乡村医生的后顾之忧,实现乡村卫生服务改善的可持续发展。4讨论从政府购买卫生服务探索注重内涵建设和机制联系的从政府购买卫生服务探索乡村一体化管理新模式赵要军图1孕产妇健康管理服务职责培训指导监督评价孕产妇健康管理服务职责分工图村卫生室乡镇卫生院县级公共卫生机构建立育龄妇女花名册早孕筛查、登记建立孕产妇保健卡制定标准动员提醒孕产妇参加围产期保健产前检查高危孕产妇筛查行业监督培训指导发现危重症产后访视及康复指导△一般高危孕产妇管理重度高危孕产妇转诊健康教育产后访视及康复指导转诊示早孕筛查、登记由乡镇卫生院主要负责,村卫生室协助。△示产后访视第1、3次由乡镇卫生院负责,第2次可由村卫生室负责。54ChineseHealthEconomicsVol.30No.5SumNo.339May.2011乡村一体化管理模式,离不开形式或外在条件的支持,没有形式上的统一和协调配合,单纯从机制或体制上探索乡村一体化管理便会沦为空谈。因此,在实施政府购买卫生服务探索乡村一体化管理的同时,必须加强以下几方面的工作4.1合理规划,科学配置医疗卫生资源由于历史原因,导致我国城乡之间、区域之间及区域内医疗资源配置极不合理。为保障居民公平享有健康的权力,优化城乡之间、区域之间,尤其是区域内医疗资源配置是各级政府义不容辞的责任。医疗卫生资源配置应体现政府主导原则,从政策实施的角度,对区域内医疗机构数量,医疗卫生人力和设备需求等进行科学测算,合理配置,确保人人公平地享有医疗卫生资源,为实施乡村一体化管理提供政策保障。4.2加大政府投入,加强基层医疗机构能力建设医疗卫生行业是公益性行业,政府应是医疗卫生行业的投资主体。由于我国基层医疗机构存在房屋简陋、设备陈旧、医务人员医疗水平不高和素质低下等问题,造成医疗事故、医疗差错频繁发生,群众对基层医疗机构失去信心,进而纷纷拥入市级以上大医院看病就医,造成基层医疗机构相对冷清,大医院人满为患的局面,加重了居民看病就医经济负担。因此,加大政府对基层医疗机构的投入,改善居民就医环境和条件,对提高基层卫生资源利用率,减轻群众就医负担,提高群众健康水平具有重要意义,同时为实施乡村一体化管理提供基础保障。4.3加大培训力度,提高基层医务人员管理水平和素质实行乡村一体化的根本目的是规范基层医疗秩序,保证农村居民能得到安全、及时、方便和价廉的预防医疗保健服务,所以提高基层医务人员管理水平和素质至关重要。因此,在提高乡镇卫生院医务人员的管理水平和业务素质的同时,加强乡镇卫生院对村卫生室的管理、指导和培训力度。形成良性培养机制,加强乡村医务人员的沟通联系,为实施乡村一体化管理提供技术保障。参考资料1孟庆杰,宋立华.村级卫生组织乡村一体化管理的历史沿革研究J.中国农村卫生事业管理,199951416.2张萌,吴建.农村公共卫生服务绩效合同管理的理论探讨J.中国卫生经济,2010,2991517.收稿日期20110325责任编辑杨永萌中国卫生经济第30卷第5期(总第339期)2011年5月农村卫生服务基金项目山东大学自主创新基金项目(2009144)。①山东大学经济学院风险管理与保险系济南250100作者简介张芳洁1967),女,副教授,博士学位研究方向风险管理、保险Emailzhangfangjiesdu.edu.cn。通讯作者张吉龙,Emailzhangjilongxt163.com。我国农村居民健康风险分析基于故障树分析法张芳洁①,张吉龙①摘要农村医疗卫生服务水平和农村居民健康状况是衡量农村社会发展水平的重要指标。健康风险是农村居民家庭尤其是贫困家庭面临的重要经济风险之一,是影响农村居民生活水平和农村社会稳定的重要因素。故障树法作为一种常用的风险分析方法,能够通过树形的逻辑关系图表分析引起主要风险事故发生的原因,揭示个别事件组合可能会形成的风险状况。文章通过对农村居民健康风险故障树的构建,分析农村居民面临的健康风险,并简要介绍相应的风险评价方法和风险管理策略。关键词故障树分析法农村居民健康风险中图分类号R19R197.62C939文献标识码A文章编号10030743201105005505AnalysisoftheRuralResidentsHealthRiskBasedonFaultTreeAnalysis/ZHANGFangjie,ZHANGJilong//ChineseHealthEconomics,2011,3055559AbstractThelevelofruralhealthservicesandhealthstatusofruralresidentsaretheveryimportantindicatorofruraldevelopment.Healthrisks,inruralhouseholds,especiallyindisadvantagedfamiliesareoneoftheimportanteconomicrisks,andaretheimportantfactorsimpactingonthelivingstandardsofruralresidentsandruralsocialstability.Faulttreeanalysisasacommonriskanalysismethod,bywhichlogicalrelationshipwithchartanalysisbythemainrisktotheaccidentandacombinationofindividualeventswillbeformed.Thisthesis,basedontheconstructionofthetreeofhealthrisks,analyzesthehealthriskstheruralresidentsfacing,andgivestheappropriatemethodsofrisksassessmentandriskmanagementstrategies.KeywordsfaulttreeanalysisruralresidenthealthriskFirstauthorsaddressDepartmentofRiskManagementandInsurance,SchoolofEconomics,ShandongUniversity,Jinan,250100,ChinaCorrespondingauthorZHANGJilong,Emailzhangjilongxt163.com故障树分析faulttreeanalysis,FTA是把被研究系统中最55
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