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.8從理性行動理論研究住院病人「病患安全」的態度對其認知之影響摘要研究目的本研究以計畫行為理論(THEORYOFPLANNEDBEHAVIOR,TPB)為基礎,從病人的角度來研究病患安全「態度」對「認知」之影響。藉由因素分析找出住院病人對於病患安全的認知和態度的組成因素,再利用典型相關分析住院病人對病患安全的態度對認知是否有影響,本研究的結果冀能提供相關醫院於改變病人對病人安全的行為改變有所幫助。研究方法本研究隨機選取北縣某區域教學醫院民國九十四年中一個月全月所有住院病人為研究對象,使用結構式問卷,就病人安全態度和認知程度進行調查。共計回收414份有效問卷。資料分析方法包括FACTORANALYSIS和CANONICALCORRELATIONANALYSIS和TTEST/ANOVA等。研究結果本研究的結果顯示一、透過典型相關分析可以知道病人對「病患安全的態度」對其「認知」有顯著的影響力;換句話說,如果病人對於病人安全的態度增加(趨向正面),也可以看到病人對於病人安全的認知會增加(趨向較強烈)。二、本研究的結果並沒有證據顯示不同身份別(主客觀條件)的病人在對病患安全的「態度」和「認知」上是有統計上的差異。當然這個結果並不代表不同主客觀條件的病人其對病患安全的「態度」和「認知」不存在著顯著差異,值得繼續深入研究。結論醫院評估病患滿意度時,對於醫院所做對「病患安全」的提升也應該要納入。一方面可以達到新制的醫院評鑑中對於「病人安全」部分的要求,另一方面也可以藉由評估病患滿意度的同時瞭解醫院病人(客源)對於病患安全的「認知」和「態度」,這些對於醫院欲改善「病患安全」所做的努力才會有辦法呈現。關鍵詞病人安全認知、因素分析、典型相關分析前言醫療本來就是一種具有侵襲性(INVASIVE)的行為,醫師常常需要透過進入身體或破壞身體器官的完整來達成治療的目的,例如手術,也可能使用藥物或儀器來偵測或改善身體機能,例如放射線治療和化學治療。所以醫療雖然是以維護、恢復病人之健康為目的,但醫療卻存在著許多不確定性,一不小心就會產生傷害的情況。但是並不是所有因治療所產生的傷害都是有過失的,有時有些傷害是不得已(國民健康局,2004;醫策會,2005)。可是最近幾年來在台灣國民生活水準的提高和教育的普及,使老百姓愈來愈重視自身的權利。醫療機構慢慢的發現,一旦民眾因為就醫而產生傷害,動輒提出訴訟,不僅衍生很多不必要的醫療糾紛,同時也使國人對於台灣的醫療產生信心危機,社會也因此付上重大的代價。可以視為是病人、醫療機構和社會三輸的局面。但是自從美國INSTITUTEOFMEDICINEIOM在2000年出版”TOERRISHUMAN”的報告中指出,美國每年死於可預防的醫療照護疏失人數估計約在44,000至98,000人之間;醫療成本上的損失則高達170至290億美金KOHN,CORRIAGANANDDONALDSONETAL,2000,世界各國開始注意「病人安全」的議題,連帶的民間也組成組織督促政府重視醫院在執行醫療過程中可能存在的風險與傷害。2002錢慶文1,李宜致2,李佳珂3,林陽助4,安寶儀5陽明大學醫務管理研究所1,輔仁大學商學研究所2,澄清綜合醫院3東吳大學企業管理系4,中國科技大學企管系5綜合論述.VOL2NO4OCTOBER2006第二卷第四期二○○六十月年底台灣接連爆發的北城醫院打錯針、崇愛診所給錯藥兩起重大醫療疏失案例。2003年SARS又侵襲台灣,許多國人素來仰賴的國家級醫學中心也驚傳院內感染而封院,這些讓國人震驚的病人安全事件,使國人再次注意到病人安全的問題。就在世界各國紛紛表示重視「病人安全」之際,衛生署為了宣示政府重視病人安全,因此在2003年成立『病人安全委員會』,舉辦密集病人安全宣導活動與研討會,並製作民眾病人安全宣導手冊、製播衛教短片、舉行病人安全週活動來教導民眾安心看病、看病要講清楚、追求健康勤發問、檢查治療問仔細、正確用藥才安全和手術前要停看聽等。同時衛生署又積極介入要求醫療機構要盡到醫療法中訂有相關的法條規定之病人權利。甚至要求財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(簡稱醫策會)將「病人安全」納入新制的醫院評鑑之中(醫策會,2005)。其實衛生署的做法簡單的說,一方面希望醫療機構可以透過病患安全教育提高醫療專業能力、改善醫療服務的行為;另一方面衛生署又希望透過病人教育和資訊的揭露,讓病人養成對「病人安全」有正確的認知和態度,以保障病人權益和避免病人無端的藉病人安全為題提出訴訟,造成困擾。誠如IOM的報告指出,提倡病人安全的目的是在倡導醫療機構應該致力於「醫療過程中所採取的必要措施,來避免或預防病人不良的結果或傷害,包括預防錯誤ERROR、偏誤BIAS與意外ACCIDENT」。所以醫療照護過程中不會發生不必要的傷害,才是病人安全教育真正的意義。可是「病患安全」到底不是簡單的概念,病人對「病患安全」的認知(COGNITION)與其對「病患安全」的態度(ATTITUDE)不但是息息相關,也會決定病人在就醫時採取追求自身權益的「行為」。所以除非養成病人對「病患安全」議題有適當的「認知」和「態度」,衛生主管機關推動「病患安全」所希望達到的目標才有機會達成,否則會造成醫療機構「一頭熱」,而病人仍舊未改變行為的結果。但是何謂病人對「病患安全」的「認知」又何謂「態度」以及「認知」和「態度」之間有什麼關係有什麼重要性為什麼衛生主管機關和醫療院所在推動病患安全時需要弄清楚「認知」和「態度」之間的關係其實最主要的原因是「認知」和「態度」會影響「行為」。根據FISHBEIN和AJZEN所提出理性行動理論THEORYOFREASONEDACTION,TRA主張「認知」會受到「態度」、「背景特質」及「主觀性規範」(簡單的說就是行為人對一件事務的價值觀)所影響,而影響個人行為最直接的決定因素就是「認知」,至於其它可能造成影響行為的因素,皆是透過「認知」間接地影響行為。因此,當個人對某種行為的「態度」愈正向,則「認知」程度也愈強,採取某種行為的意向(WILLINGNESSTOACT)愈高;反之,則採取某種行為意向愈低。由於「主觀性規範」涉及社會習俗、他人意見或壓力等相關因素,雖會直接影響「認知」與「行為」之間的張力,但是卻無法略過「認知」,直接對事物或狀況有所反應(行為)。AJZEN和FISHBEIN後來改進TRA理論,提出另一個解釋「認知」、「態度」和「行為傾向」三者之間關係的「計畫行為理論」THEORYOFPLANNEDBEHAVIOR,TPB(AJZEN和FISHBEIN,2005)。基本上,TPB主張個人有自我意志力,所以具有控制行為的能力。但是由於外在環境因素並非由個人意志力可以主導(或控制),因此,在觀察行為意向時TPB強調個人行為會在「態度」、「主、客觀條件」及「認知」三種因素的交互影響決定「行為意向」,進而影響行為AJZEN,2005。換句話說,TPB理論在TRA理論中間插入「行為意向」的變數,認為如果要達到影響行為(病患安全)前,首先必須能夠明瞭「態度」和「認知」在行為人(醫護人員或病人)之「行為意向」在行為中所佔的角色和地位。因此TPB修改TRA成為-態度→認知→行為意向→行為。但是注意病患安全到底不單是醫療機構或是政府有關部門單方面的工作,必須藉由建立病患本身對於病患安全有正確的「態度」和「認知」,病人才會注意和切身有關的病患安全事項,才會讓病患安全工作真正落實。因此如何讓百姓有正確的病患安全「態度」和「認知」就成為提升病患安全努力是否會成功的關鍵。其實雖然TRA和TPB二理論對於「態度」和「認知」如何影響「行為」的解釋有一點差異,例如TRA是認知影響行為而TPB是認知影響行為意向,但兩者皆主張「態度」→認知→行為的順序。所以本.0研究特以TPB理論為基礎,從病人的角度來研究病患安全「態度」對「認知」之影響。先透過醫管實務專家腦力激盪,產生病人安全的議題來製作問卷,藉由因素分析找出住院病人對於病人安全的認知和態度的組成因素,然後再利用典型相關分析某醫院住院病人對病患安全的態度對認知是否有影響。用住院病人為研究樣本最主要的原因是住院病人在醫院中待的時間比門診病人長,而且接受服務的深度也比較深,所以對自身和病患安全有關的議題會比較關心。所以本研究的結果對提供相關醫院於改變病人對病人安全的行為改變有相當之幫助。材料及方法研究架構根據以上討論及文獻探討之結果,本研究提出以若將以上兩個理論修改套入本研究,則可以得到下式RW1ATTW2PCE其中R表病人對病患安全的認知ATT表病人對於病患安全的態度PC表病人主、客觀的條件(背景特質)W1,W2表權數因為R和ACT均為建構概念,固本研究用CANONICALCORRELATIONANALYSIS(典型相關分析)搭配TTEST/ANOVA來分析以上模式中ACT和PC對R的影響。樣本及問卷信效度本研究以台北縣某區域教學醫院2005年6月(隨機選取)所有住院病人為研究對象,使用結構式問卷,就病人安全態度和認知程度進行調查;抽樣樣本組成是由前一年度各科出院病人人數的比例計算而得,請病人於出院時填寫並收回問卷,對於不瞭解問卷內容者,由護理人員解說後完成。問卷係參考相關文獻和國內學者專家的意見透過腦力激盪(BRAINSTORMING)而製作成草稿;問卷草稿經整理後再由專家協助評定問卷內容之適切性後形成問卷初稿;因此問卷效度係採用專家效度。問卷初稿擬定之後,經過前測,和前測結果由醫管專家提出建議並修訂問卷的內容而成,所以問卷的效度能保持一定水準。問卷中除基本人口學等問題外,其他問卷題目均採用LIKERT量表呈現,依回答的答案「非常同意」、「同意」、「無意見」、「不同意」、「非常不同意」分別給1到5分。本研究共計發出問卷500份,回收442份,其中有效份數414份,回收率為828%。在信度方面,整體樣本的CRONBACH’SΑ係數為09343,達09以上,所以問卷亦有良好的信度水準。統計分析方法本研究以統計軟體SPSS100版進行統計資料分析。先以因素分析法找出住院病人對於病人安全態度和認知之因素,然後透過典型相關分析檢定態度和認知之間的關係。最後再透過TTEST或變異數分析檢定不同背景特質之住院病人在對病患安全的「態度」和「認知」上,是否有所差異。研究結果一、描述性統計本研究回收樣本中以女性居多佔260人(628%);平均年齡以3039歲居多(329%),教育程度以高中職所佔比例最高有159人(384%),其次為國中有84人(203%)。樣本之住院科別分別是內科130人(314%)、外科125人(302%)、婦產科64人(155%)、兒科74人(179%)、其他科21人(51%)。住院次數方面,以住院23次最多佔了454%將近一半,第一次佔37%,而曾住院4次以上則有176%(見表一)。表一、受訪個案背景特質描述變項人數百分比性別男154372%女260628%年齡19歲以下1434%2029歲91220%3039歲136329%4049歲79191%5064歲54130%65歲以上4096%教育程度國小以下67162%國中84203%高中職159384%專科67162%大學3585%碩博士205%住院科別內科130314%外科125302%婦科64155%兒科74179%其他科2151%曾住院次數1次153370%23次188454%45次44106%6次以上2970%二、病人安全態度的因素分析綜合論述.VOL2NO4OCTOBER2006第二卷第四期二○○六十月表二是採用PRINCIPALCOMPONENT法自「病人安全態度」,即研究問卷題一至題十五等十五題中,萃取EIGENVALUE大於10做為萃取的因素,再以VARIMAX法旋轉因素軸而得到三個「病人安全態度」因素;此三個因素共解釋病人「對病人安全的態度」總變異量的57787。這三個因素依其題意可分別命名為「對病人安全的觀念」(因素1)、「對醫病雙方義務的看法」(因素2)以及「對追求病人安全的價值觀」(因素3)等三個因素。此三個因素的信度範圍介於071084。表二、病人對病人安全態度因素分析結果因素問卷*題號因素(LOADING)CRONBACHSΑEIGENVALUESOFVARIANCECUMULATIVE1231題5901015062084042062803728037題3874021124題4838072140題6755148114題115080371042題15132785575079232142143049467題14126760586題8013749493題9092694670題1064686210題7170588214題22905200823題1206743077607181248832057787題13097304771題10088258666*依照LOADING值大小排列三、病人安全認知因素分析表三是病人對病人安全認知因素分析的結果,也是採用PRINCIPALCOMPONENT法自本研究問卷題十六至題四十三等二十七題中,萃取EIGENVALUE大於10的因素以VARIMAX法旋轉因素軸而成。共計萃取出三個「病人安全認知因素」,共分別解釋總變異量的69214。這三個因素依其題意可分別命名為「病人主動告知的認知」(因素1)、「醫病之間信息交換的認知」(因素2)以及「醫院關切病人安全的認知」(因素3)等三個因素;此三個因素的信度介於082095。表三、病人對病人安全認知因素分析結果因素問卷*題號因素(LOADING)CRONBACHSΑEIGENVALUESOFVARIANCECUMULATIVE1231題259296685440955159045680056800題21915629441題24915673561題20897660459題22897634487題19872583437題17847610448題23824589529題18726531365題166655013522題2761587856909402289817664977題28694877559題29688876525題32624873536題30654870570題34620862645題33532832632題26634830522題35705826657題37690810641題31479805580題366697396433題4052761076508221186423769214題39269367748題41543640718題43323462715題38504616689題42563622688*依照LOADING值大小排列四、病人對「病人安全的態度」與對「病人安全的認知」兩群因素的典型相關分析所以為瞭解病人對「病人安全」的態度對「認知」的影響,故以典型相關進行分析,以「對病人安全的觀念」(X1)、「對醫病雙方義務的看法」(X2)以及「對追求病人安全的價值觀」(X3)為XS變項,以「病人主動告知的認知」(Y1)、「醫病之間信息交換的認知」(Y2)及「醫院關切病人安全的認知」(Y3)為YS變項進行典型相關分析。在「對病人安全的態度」及「對病人安全的認知」上共抽出三組典型因素,其典型相關為06897、02016和00084,但只有第一組達到顯著水準。由表四可知X組變項抽出三組典型因素Χ1、Χ2和Χ3,Y組變項也抽出三組典型因素Η1、Η2和Η3。就相關程度而.言抽出的典型因素Χ1及Η1之相關為06897,P0001。Χ2與Η2的相關為02016,P005。Χ3與Η3的相關為00084,P005。就解釋量而言X變項透過第一典型因素,可以解釋Y變項總變異量的1772%。而X變項透過第二典型因素,只可以解釋Y變項總變異量的112%。X變項透過第三典型因素,對解釋Y變項總變異量降為000%。而Y變項透過第一典型因素,可以解釋X變項總變異量的2253%。Y變項透過第二典型因素,可以解釋X變項總變異量的134%。Y變項透過第三典型因素,可以解釋X變項總變異量為000%。三組典型相關及重疊數值以第一個典型相關較大,第二、三組的重疊量較小,可見三個X變項主要是藉由第一典型因素去影響三個依變項。而在第一個典型因素分析中,變項中的「對醫病雙方義務的看法」對三個依變項響最大;又第二個典型因素分析中,雖然相關並未達到顯著水準,但亦是以自變項中的「對醫病雙方義務的看法」影響最大;而對三個依變項影響次之。可知對「對醫病雙方義務的看法」愈清楚者,對於病人安全認知也就愈強。表四、典型相關之結果X變項典型變項Y變項典型變項Χ1Χ2Χ3Η1Η2Η3X1021520543104801Y1098790012010510X2092230822908686Y2007951038114149X3014710395306908Y3008411466300350解釋變異量%225130解釋變異量%28610重複017720011200000重複032190002500000典型相關06897P000102016P=005700084P08646五、對「病人安全態度」和對「病人安全認知」之差異分析表五、表六是不同基本人口學特質和醫療利用經驗的病人其「病人安全態度」和「病人安全認知」的差異分析。其中除了不同就醫科別的病人在「病人安全認知」一項在變異數分析統計上有顯著的結果,但是當以ANOVA進行事後檢定(SCHEFFETEST)卻未發現任何兩組之間的差異達到統計顯著水準;其餘各變項上(病人特質或是醫療利用因素)並未呈現出有任何的顯著差異。表五、不同背景特質之病人在病人安全「態度」的差異分析病人安全態度不同背景特質個數平均分數標準差P_VALUE性別女1553420520114男259333045年齡19歲以下1434906105422029歲923370523039歲31353300454049歲793420485064歲5433704665歲及以上40336046教育程度國小以下國小以下683330650868國中84344056高中(職)159337041專科67330037大學(含研究所)36330032住院科別內科1293370480173外科124342055婦產科65334042小兒科73332040其他科23328045曾住院次數第1次154331055026323次18833704145次443420436次以上28346051*P005表六、不同背景特質之病人在病人安全「認知」的差異分析病人安全態度不同背景特質個數平均分數標準差P_VALUE性別女1554150490787男259418050年齡19歲以下1439807101112029歲924150663039歲31354220474049歲794180435064歲5441703965歲及以上40409027教育程度國小以下國小以下684100580142國中84413049高中(職)159418048專科67428041大學(含研究所)36412053住院科別內科1294080500018*外科124422047婦產科65430043小兒科73418054其他科23400053曾住院次數第1次154416058082323次18841704545次444140396次以上28422044*P005討論與建議最近幾年來,由於國外的醫院管理風潮之影響,在學界和醫界的大力鼓吹之下,病患安全的議題愈來愈受到重視。特別是國內外幾個探討病人安全的大型的流行病學研究結果在揭露後,不綜合論述3.VOL2NO4OCTOBER2006第二卷第四期二○○六十月僅引發輿論的爭相報導目前的醫療環境疏失或危險,也引發學界、醫界對於降低病患就醫風險、安全控管的處置方式是否應該依循過去的苛責文化,找出犯錯者予以嚴懲,而不去思考根本上的體制疏失之爭議。從本研究的結果可以做出以下三點的討論一、病人對「病患安全」的態度會影響其對「病患安全」的認知。本研究的結果顯示,透過典型相關分析可以知道病人對「病患安全的態度」對其「認知」有顯著的相關(典型相關係數<001)。換句話說,如果病人對於病人安全的態度增加(趨向正面),也可以看到病人對於病人安全的認知會增加(趨向較強烈)。這個結果和醫策會的主張相當的類似,例如侯勝茂和石崇良就主張政府、醫界或是相關機構應該透過「病患安全」觀念的宣導與教育訓練,改善民眾對「病患安全」的態度或是認知,進而改變其行為。如果民眾的認知和醫療機構間的認知差距可以縮小,又民眾也可以正確地知道「病患安全」不只是某些人的專屬責任,醫療機構也了解並執行安全的醫療行為模式,病患安全就不在只是「議題」。一般大眾也才能夠正確地體認醫療疏失的發生不應只歸責於醫療機構,而是每一個人都應該認識並督促醫療機構,如何在病患安全的考量下進行醫療決策與醫療行為,才可以真正的解決病人對病患安全的疑慮(石崇良、侯勝茂,2005;行政院衛生署國民健康局網站,2005)。侯勝茂和陳欣欣也指出欲正確的教導民眾「病患安全」的觀念,是可以效法美國的病人安全基金會(NATIONALPATIENTSAFETYFOUNDATION,NPSF)提出的SPEAKUP的口號。希望病人能夠1ASKQUESTIONS有問題應主動積極提出2MEDICATIONS對你服用的藥物有所了解3TESTRESULTS了解並取得你的檢查報告4CHOOSINGAHOSPITAL詢問、查詢醫院的資訊5SURGERY確定你了解手術相關事宜(侯勝茂和陳欣欣,2005)而不該由病人透過大眾媒體的幾種簡化的方式去得到。所以透過類似美國病患安全週的做法,由醫療機構主動的教育和宣導民眾病人養成「正確的病患安全態度」,如此才可以落實灌輸民眾正確的「病患安全」之事(邱文達等2004)。至於,在提高病人對於病患安全的認知上,目前國內外的做法不外乎集中在建構以病人安全為中心的醫療模式和如何透過資訊的管道去釋放病患安全重要性相關訊息,以提高病人對於病患安全的認知。但是這兩種做法在台灣是否會有效果還值得商榷,因為目前並沒有相關研究的結果顯示,有任何方法可以直接改變病人對病患安全的認知,而不先改變他(她)對病患安全的態度,因為有病患安全的知識不完成等於有正確病患安全的態度。本研究的結果雖顯示病人對病患安全的「態度」會顯著地影響「認知」,但是由於本研究的因果關係(CAUSALEFFECT)的推論並未及於「行為」;又根據TPB理論,和行為有關的因素除了「認知」和「態度」外,還包含「主、客觀性的條件」的限制。所以如果無法由病人「主、客觀性的條件」來引導態度→認知→行為的關係,再加上台灣的醫療機構多屬於閉鎖式(CLOSEDSYSTEM)系統,在全民健保以「論量計酬」為精神的支付制度的交互影響下,醫療機構很難從製造「病人的量」的泥沼中抽離,所以要建構以「病人(安全)為中心」的醫療模式(專注滿足病患需求之差異化,即因為個人需求有差異,能滿足需求差異的服務才是有品質的服務),在目前以大量製造為目的的以「服務(流程)為中心」的環境裡,是很困難顧及病人「主觀性規範」的(LEAPEANDBERWICK,2005;SCALISE,2003)。再加上台灣由於目前並沒有一套完整公正的醫療品質資訊釋放管道,雖然衛生署要求健保局定期公佈醫療院所的品質指標,但是這些品質指標多半為醫療專業人員所設計使用,對於一般的老百姓而言很難去判斷。所以這些做法對於提升病患安全的「態度」和「認知」效果很有限。因此除非衛生主管機關未來主動提供類似美國的「品質報告卡」,並主動的解釋各醫療院所的醫療品質,同時對於醫院推動病患安全的「文化」和「努力」做成評比並加以公布,相信對於提昇病人對於「病患安全」的認知、態度和行為才會有很大的幫助(LOCKINGTON,ETAL,1988)。二、沒有證據顯示不同主客觀條件的病人其病患安全的「態度」和「認知」上存在著顯著差.4異。本研究的結果並沒有證據顯示不同身份別(主客觀條件)的病人在對病患安全的「態度」和「認知」上是有統計上的差異(雖然在本研究結果中不同科別的病患之間對於病人安全的認知是有差異的,但是由於事後檢定不同身份病人兩組之間並無統計顯著差異,所以本研究
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