单节段Coflex 棘突间动力重建与后路360 植骨融合治疗腰椎退变性疾病的对比研究.pdf

中国修复重建外科杂志2011年6月第25卷第6期693作者单位：四川大学华西医院骨科（成都，610041）通讯作者：刘浩，教授，博士生导师，研究方向：脊柱外科，E-mail:网络出版时间：2011-4-2811:13:18；网络出版地址：/kcms/detail/51.1372.R.20110428.1113.201106.53_013.html单节段Coflex棘突间动力重建与后路360植骨融合治疗腰椎退变性疾病的对比研究刘进刘浩李涛曾建成宋跃明刘立岷龚全【摘要】目的比较单节段Coflex棘突间动力重建与后路360植骨融合治疗L4、5退变性疾病的临床疗效与影像改变。方法对2008年10月2010年11月采用后路减压联合Coflex棘突间动力重建术（A组，29例）治疗与后路减压、椎间及后外侧360植骨融合术（B组，31例）治疗并获完整随访的L4、5退变性疾病患者进行对比研究。A组：男20例，女9例；年龄2167岁，平均45.1岁；病程2个月4年。B组：男16例，女15例；年龄3286岁，平均56.2岁；病程3个月6年。除年龄外，两组性别、病程、病因等差异均无统计学意义（P0.05）。术前及末次随访时对患者行日本骨科协会（JOA）评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）、功能障碍指数（ODI）量表评定，并摄X线片测量病变节段及其上下节段椎间高度、椎间活动度及腰椎整体活动度。结果A、B组手术时间及出血量比较，差异均有统计学意义（P0.05）。A组术后并发脑脊液漏2例；B组术中并发硬膜撕裂1例、椎管内静脉丛出血1例，术后脑脊液漏2例；两组并发症发生率差异无统计学意义（2=0.119，P=0.731）。A组随访时间1221个月，B组为1223个月。末次随访时A、B组VAS、JOA评分及ODI均优于术前（P0.05）；且A组VAS评分优于B组（P0.05）；A组L3、4椎间高度手术前后比较差异无统计学意义（P0.05），而B组较术前降低（P0.05）；A组L4、5椎间活动度较术前减少（P0.05）；B组末次随访时L4、5椎间隙已融合，L3、4椎间活动度较术前增大（P0.05）。末次随访时，A、B组间L3、4椎间高度及椎间活动度比较差异有统计学意义（P0.05）。结论单节段Coflex棘突间动力重建与后路360植骨融合术治疗L4、5退变性疾病疗效相当，但前者对邻近节段具有保护作用，更适用于青壮年初治及年老体弱复发患者。【关键词】腰椎退变性疾病Coflex动力重建后路减压360融合ACOMPARATIVESTUDYBETWEENCoflexINTERSPINOUSDYNAMICRECONSTRUCTIONANDLUMBAR360FUSIONINTREATINGSINGLE-LEVELDEGENERATIVELUMBARSPINALDISORDERS/LIUJin,LIUHao,LITao,ZENGJiancheng,SONGYueming,LIULimin,GONGQuan.DepartmentofOrthopedics,WestChinaHospital,SichuanUniversity,ChengduSichuan,610041,P.R.China.Correspondingauthor:LIUHao,E-mail:【Abstract】ObjectiveTocomparetheeffectivenessandradiologicalchangesofposteriordecompressioncombinedwithCoflexinterspinousdynamicreconstructionorlumbar360fusionfordegenerativelumbarspinaldisordersatL4,5.MethodsBetweenOctober2008andNovember2010,acomparativestudywascarriedoutonpatientswithdegenerativelumbarspinaldisordersatL4,5.IngroupA,29patientsunderwentposteriordecompressioncombinedwithCoflexinterspinousdynamicreconstruction；therewere20malesand9femaleswithanaverageageof45.1years(range,21-67years)；andthediseasedurationwas2monthsto4years.IngroupB,31patientsunderwentposteriordecompressioncombinedwithlumbar360fusiontreatment；therewere16malesand15femaleswithanaverageageof56.2years(range,32-86years)；andthediseasedurationwas3monthsto6years.Excepttheage,therewasnosignificantdifferenceingender,diseaseduration,andetiologyetc.between2groups(P0.05).TheresultswereassessedbyJapaneseOrthopaedicAssociation(JOA),visualanaloguescale(VAS)scores,andOswestrydisabilityindex(ODI).Therangeofmotion(ROM)andintervertebralheightofaffectedandadjacentsegments,andtheROMoflumbarweremeasuredbeforeoperationandlastfollow-up.ResultsSignificantdifferenceswerefoundintheoperativetimeandbloodlossbetween2groups(P0.05).Intraoperativeduraltearoccurredin1caseofgroupB,spinalcanalvenousplexushemorrhagein1caseofgroupB,andpostoperativecerebrospinalfluidleakagein2casesofgroupAandBrespectively,showingnosignificantdifference(2=0.119,P=0.731).Thefollow-upwas12-21monthsingroupAandwas12-23monthsingroupB.Atthelastfollow-up,theJOA,VASscores,andODIofgroupsAandBweresignificantlyimprovedwhencomparedwiththepreoperativevalues(P0.05).TheVASscoreofgroupAwassignificantlyhigherthanthatofgroupBChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,June2011,Vol.25,No.6694(P0.05).IngroupB,theintervertebralheightofL3,4wassignificantlyreduced(P0.05).Atlastfollow-up,theROMofL4,5wassignificantlyreducedingroupA(P0.05),andtheROMofL3,4wassignificantlyincreasedingroupB(P0.05).ExceptsignificantdifferencesintheintervertebralheightandROMofL3,4between2groups(P0.05).ConclusionPosteriordecompressioncombinedwithCoflexinterspinousdynamicreconstructionhasthesameeffectivenessaslumbar360fusionintreatingdegenerativelumbarspinaldisordersatL4,5,buttheformerhasaprotectiveeffectontheadjacentsegmentsoffusionandisrecommendedforinitialtreatmentofyoungadultsandtheelderlyandfrailpatientswithrecurrent.【Keywords】DegenerativelumbarspinaldisorderCoflexDynamicreconstructionPosteriordecompression360fusion脊椎融合术是治疗因椎间盘退变、节段性不稳等导致的、以严重下腰痛为典型症状的腰椎退变性疾病标准术式。随着手术技术和器械的不断改进，术后融合率明显提高，但患者满意度并未随融合率的提高而增加1，并且融合邻近节段退变也有加剧趋势2-8。因此，保留脊柱运动单元功能的非融合技术应运而生。Coflex作为腰椎后路动力重建的一种新器械应用于临床后取得了较好的临床效果9-11。自2008年以来，我科尝试将后路减压联合Coflex棘突间动力重建术用于治疗单节段腰椎退变性疾病的青壮年患者及年老体弱术后复发患者，与后路360植骨融合术相比具有一些明显特点。报告如下。1临床资料1.1选择标准纳入标准：L4、5椎间盘突出症；L4、5椎间盘突出症髓核摘除术后复发；度以下L4退变性滑脱症；L4、5椎管狭窄症。排除标准：L4、5邻近节段退变；腰椎严重畸形；严重骨质疏松症；合并严重内科疾病。2008年10月2010年11月共收治单纯L4、5退变性疾病患者179例，对满足选择标准的患者进行前瞻性对照研究。按手术方式不同，分为后路减压联合Coflex棘突间动力重建术组（A组）及后路减压、椎间及后外侧360植骨融合术组（B组）。其中60例获完整随访的患者纳入研究，A组29例，B组31例。1.2一般资料A组：男20例，女9例；年龄2167岁，平均45.1岁。病程2个月4年。单纯L4、5椎间盘突出症15例，L4、5椎间盘突出症髓核摘除术后复发2例，单纯椎管狭窄症1例，L4、5椎间盘突出症伴椎管狭窄9例，L4、5椎间盘突出症伴不稳2例。22例存在典型下肢放射痛，其中双侧10例；13例伴不同程度跛行，2例小便困难。B组：男16例，女15例；年龄3286岁，平均56.2岁。病程3个月6年。单纯L4、5椎间盘突出症4例，L4、5椎间盘突出症髓核摘除术后复发6例，L4、5椎间盘突出症伴椎管狭窄5例，L4椎体度滑脱12例、度滑脱4例。13例存在典型下肢放射痛，其中双侧5例；6例以腰痛为主，21例伴不同程度跛行，1例大小便障碍。两组患者术前均存在不同程度下腰痛，并经6周以上保守治疗无效或症状再次发作要求手术。除A组患者年龄小于B组（P0.05），具有可比性。1.3手术方法全麻下，患者取俯卧位，C臂X线机定位病变节段，取后正中入路。A组暴露双侧椎板、小关节时保留棘上韧带，切除棘间韧带、黄韧带，常规行症状侧椎板开窗、减压，尽量摘除椎间盘髓核组织。对伴椎管狭窄者行双侧扩大开窗减压，至神经根可无张力移动34mm，修整棘突根部。选择合适型号的Coflex植于棘突间，术中共植入Coflex29枚。C臂X线机透视位置满意后对其两侧翼加压，修复棘上韧带。B组暴露椎板、小关节及横突后，常规切除棘突及棘上、棘间韧带，分别经L4、5双侧椎弓根植入椎弓根螺钉，C臂X线机透视螺钉位置良好后切除双侧椎板、摘除椎间盘，并对神经根管进行减压，至神经根可无张力移动34mm、硬膜囊可自行搏动。于髂后上棘凿取髂骨松质骨或采用人工骨，与切除的椎板、棘突等骨质一起制成细颗粒状，填充于碳纤维椎间融合器（美敦力公司，美国）内进行椎间植骨，C臂X线机透视椎间融合器位置良好后将剩余颗粒骨植于横突间、关节突外侧，连接横连。本组1例未用椎间融合器，直接将颗粒骨植入椎间隙内；14例经同一切口取髂骨，10例另作小切口取髂骨，7例选用脱钙骨基质人工骨（Wright医疗技术有限公司，美国）。本组植骨量50100cm3。术后两组患者均留置引流管，于2448h拔出；预防性使用抗生素48h。A组卧床休息12周、B组卧床休息46周后带腰围下床活动，逐步进行腰背肌锻炼，避免弯腰、扭腰及抬举重物等，术后3个月基本恢复正常活动。中国修复重建外科杂志2011年6月第25卷第6期6951.4疗效评价指标术前及末次随访时摄腰椎正侧位、过伸过屈位X线片，作L3S1CT三维重建，并采用Canvas11.0软件测量：病变节段及其邻近节段椎间高度，侧位X线片上椎间隙前后缘及中部距离之和的平均值；椎间活动度，过伸过屈位X线片上相邻椎体上下缘夹角差；腰椎整体活动度，过伸过屈位X线片上L1椎体上缘与S1椎体上缘夹角差。采用日本骨科协会（JOA）评分、功能障碍指数（ODI）量表及疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患者的功能障碍及疼痛情况，并按以下公式计算改善率。JOA评分改善率=（术后评分术前评分）/（29术前评分）100%，ODI改善率=（术前评分术后评分）/（50术后评分）100%，VAS评分改善率=（术前评分术后评分）/术前评分100%。1.5统计学方法采用SPSS18.0统计软件包进行分析。计量资料以均数标准差表示，组间比较采用成组设计t检验，同组手术前后比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用2检验；检验水准=0.05。2结果A组手术时间为（14920）min，B组为（22326）min，差异有统计学意义（t=12.303，P=0.000）；A组出血量为（8536）mL，B组为（437218）mL，差异有统计学意义（t=9.262，P=0.000）。A组术后2例出现脑脊液漏，分别经延长引流及使用抗生素至术后7、10d痊愈；切口均期愈合。29例随访时间1221个月，平均15.6个月；随访期间无Coflex松动、脱落（图1）。B组术中1例发生硬膜撕裂，给予连续缝合修补；1例减压过程中椎管内静脉丛严重渗血，经明胶海绵、纤丝等填塞后止血，术后切口反复渗出血清样液体，经多次培养、涂片均未发现细菌，经换药后切口愈合。术后2例出现脑脊液漏，分别经延长引流及使用抗生素至术后8、9d痊愈。术后切口均期愈合。31例随访时间1223个月，平均17.4个月。术后612个月CT三维重建均见连续性骨小梁，无内固定物松动断裂、椎间融合器移位等并发症发生（图2）。A组并发症发生率为6.9%，与B组的12.9%比较差异无统计学意义（2=0.119，P=0.731）。A、B组末次随访时疼痛及功能评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P0.05），VAS评分比较差异有统计学意义（P0.05）；VAS评分改善率比较差异有统计学意义（P0.05）。见表1。表1两组手术前后疼痛及功能评分比较（xs）Tab.1Comparisonoflowbackpainandlumbarfunctionscoresbetween2groupspre-andpost-operation（xs）组别Group例数nJOA评分JOAscore术前Preoperative末次随访Lastfollow-up改善率（%）Improvingrate（%）统计值StatisticA298.542.1822.613.7568.6112.23t=21.252，P=0.000B317.233.7524.074.1377.0215.68t=22.094，P=0.000统计值Statistict=1.825P=0.077t=1.869P=0.070t=1.949P=0.057组别Group例数nVAS评分VASscore术前Preoperative末次随访Lastfollow-up改善率（%）Improvingrate（%）统计值StatisticA298.211.261.240.4285.247.38t=41.418，P=0.000B318.931.942.980.8766.1611.85t=21.603，P=0.000统计值Statistict=1.991P=0.051t=8.226P=0.000t=6.614P=0.000组别Group例数nODI术前Preoperative末次随访Lastfollow-up改善率（%）Improvingrate（%）统计值StatisticA2931.896.6911.963.4355.1913.02t=19.191，P=0.000B3134.126.6313.274.3256.5610.97t=25.697，P=0.000统计值Statistict=1.941P=0.059t=1.601P=0.119t=1.492P=0.145ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,June2011,Vol.25,No.6696A、B组手术前后L4、5及L5、S1椎间高度比较，差异均无统计学意义（P0.05）；A组L3、4椎间高度手术前后比较差异无统计学意义（P0.05），而B组末次随访时较术前降低约27.3%（P0.05）；末次随访时，A组L4、5椎间活动度较术前减少约30.7%（P0.05）；B组L4、5椎间隙已融合而无活动度，L3、4椎间活动度较术前增加约70.8%（P0.05）。末次随访时，A、B组间除L3、4椎间高度及椎间活动度比较差异有统计学意义（P0.05）。见表2。3讨论3.1腰椎融合术与邻近节段退变腰椎融合术作为治疗腰椎退变性疾病的金标准，不仅能对病变节段充分减压，还可通过植骨融合重建脊柱稳定性。以椎弓根钉为代表的内固定器械及各种椎间融合器的广泛应用，使得术中便能实现即刻稳定，术后植骨融合率也显著提高12。但随着临床资料的积累发现，术后患者满意度并未随之提高1；相反，作为融合术后主要远期并发症之一的邻近节段退变却被人们日益重视2-8。Harrop等8发现约34%的融合邻近节段发生影像学上的退变，其中需要继续临床干预甚至再次手术者约占总患者的14%，并随着融合节段及随访时间的增加呈上升趋势。Sudo等13生物力学研图1A组患者，男，42岁，L4、5椎间盘突出症方框示邻近节段无明显退变a术前MRIb术后1周侧位X线片c术后15个月侧位X线片1d术后15个月过伸位X线片e术后15个月过屈位X线片图2B组患者，女，60岁，L4、5椎间盘突出症方框示L3、4椎间隙明显变窄且不稳a术前MRIb术后1周侧位X线片c术后15个月侧位X线片1d术后15个月过伸位X线片e术后15个月过屈位X线片Fig.1A42-year-oldmalepatientwithintervertebraldiscprotrusionatL4,5ingroupAPaneshowednosignificantintervertebralspacechangesintheadjacentsegmentsaPreoperativeMRIbLateralX-rayfilmat1weekafteroperationcLateralX-rayfilmat15monthsafteroperation1dX-rayfilmbyextensionpositionat15monthsafteroperationeX-rayfilmbyflexionpositionat15monthsafteroperationFig.2A60-year-oldmalepatientwithintervertebraldiscprotrusionatL4,5ingroupBPaneshowedthatintervertebralspacebetweenL3andL4becamenarrowandunstableaPreopera-tiveMRIbLateralX-rayfilmat1weekafteroperationcLateralX-rayfilmat15monthsafteroperation1dX-rayfilmbyextensionpositionat15monthsafteroperationeX-rayfilmbyflexionpositionat15monthsafteroperation中国修复重建外科杂志2011年6月第25卷第6期697究表明，融合后邻近节段椎间盘内压力、椎板及小关节应力均显著提高，并随着融合节段延长而增加。因此，临床上常观测到融合邻近节段椎间隙变窄、椎间活动范围增大4-5，9，14。本研究中，B组患者末次随访时融合近端节段椎间隙高度下降约27.3%、椎间活动度增大70.8%。虽无患者因此再次手术，但患者术后疼痛缓解程度较A组差，除融合手术创伤较大外，还可能与此改变相关，需进一步观察。3.2Coflex的作用机制及疗效Coflex作为较早开发并应用于腰椎的后路棘突间动力重建系统，生物力学研究已表明其具有限制植入节段后伸、降低后伸时椎间盘及小关节压力15-16、增加椎管及神经根管横截面积17-18，并对植入节段前屈、左右侧弯、轴向旋转以及邻近节段运动无明显影响的特点；加之其结构简单，植入时除减压外无需额外破坏其他重要结构，手术时间短、创伤小，临床应用广泛。一项多中心临床研究表明11，Coflex不仅具有良好的安全性，而且术后患者长期满意度高达89%。Kong等9及Yong等10也观察到了相似的术后效果，Kong等的对照研究发现仅11%的患者出现植入Coflex近端节段活动度增大超过5，而单节段融合组则高达33%。国内文献亦报道近期疗效满意19-21。本研究中两组患者腰椎功能改善率一致，但A组疼痛缓解程度优于B组，考虑与A组创伤较小有关，与两组年龄等因素无关。影像上出现的术后L4、5椎间活动度减小可能与Coflex限制腰椎后伸的生物力学机制有关；同时，其余影像学指标均与术前无明显变化，而B组则存在融合近端椎间高度丢失、活动度增大等退变表现，体现了Coflex固定病变椎间隙后对邻近节段无明显影响的动力重建优势。3.3L4、5退变性疾病的治疗方法选择L4、5处于脊柱与骨盆连接的过渡节段，应力较为集中，易出现如椎间盘突出、椎管狭窄、节段性不稳及滑脱等退变，导致严重下腰痛及功能障碍。此类疾病除保守治疗外，主要手术方式有单纯减压及减压联合植骨融合。通常对于单纯椎间盘突出症、椎管狭窄症等患者给予椎间盘髓核摘除或椎板切除减压治疗，而对表2两组手术前后不同节段椎间高度及活动范围比较（xs）Tab.2ComparisonofintervertebralheightandROMbetween2groupspre-andpost-operation（xs）组别Group例数nL3、4椎间高度（mm）IntervertebralheightofL3,4（mm）L4、5椎间高度（mm）IntervertebralheightofL4,5（mm）术前Preoperative末次随访Lastfollow-up统计值Statistic术前Preoperative末次随访Lastfollow-up统计值StatisticA2910.681.8510.890.98t=1.233，P=0.23811.292.2310.281.13t=1.882，P=0.074B3111.932.018.672.43t=33.354，P=0.0009.792.9311.041.97t=2.035，P=0.051统计值Statistict=1.785P=0.083t=3.949P=0.000t=1.966P=0.055t=1.662P=0.102组别Group例数nL5、S1椎间高度（mm）IntervertebralheightofL5,S1（mm）腰椎整体活动度（）ROMoflumbar（）术前Preoperative末次随访Lastfollow-up统计值Statistic术前Preoperative末次随访Lastfollow-up统计值StatisticA298.822.298.162.49t=1.654，P=0.11228.359.1424.627.53t=1.824，P=0.082B317.871.667.381.89t=1.983，P=0.05923.8410.3925.928.24t=1.943，P=0.064统计值Statistict=1.639P=0.109t=1.470P=0.154t=1.781P=0.084t=0.543P=0.589组别Group例数nL3、4椎间活动度（）ROMofL3,4（）L4、5椎间活动度（）ROMofL4,5（）L5、S1椎间活动度（）ROMofL5,S1（）术前Preoperative末次随访Lastfollow-up统计值Statistic术前Preoperative末次随访Lastfollow-up统计值Statistic术前Preoperative末次随访Lastfollow-up统计值StatisticA299.762.4110.432.60t=1.512P=0.14910.31t=26.209P=0.00012.113.4712.945.82t=1.785P=0.088B318.532.3714.573.03t=39.725P=0.00011.133.0911.673.6610.974.27t=1.696P=0.100统计值Statistict=1.933P=0.060t=5.649P=0.000t=1.167P=0.234t=0.479P=0.634t=1.831P=0.076注：示椎间隙已融合Note:indicatedtheintervertebralspacefusedChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,June2011,Vol.25,No.6698于伴有退变性不稳、滑脱及术后复发者则给予减压固定、植骨融合术治疗。大量临床报道2-3，5，12，22-23表明，这种手术方式在取得良好临床效果的同时，也伴随着复发、邻近节段退变及其他并发症。由于Coflex具有的独特生物力学机制与临床特点，我们认为对于单纯L4、5退变性疾病除度以上滑脱等严重病变外，均可尝试在彻底减压基础上，应用Coflex进行动力稳定性重建，以减轻或推迟邻近节段退变、降低复发风险。特别适用于日常活动较多的青壮年初次手术治疗者，以及年老体弱单纯减压手术失败后再次手术者。前者由于术中不同程度损伤了腰椎正常结构，而术后活动量大、预期寿命长，术后复发及邻近节段退变风险较高，进行动力稳定性重建既可分担手术节段负荷、又可减缓邻近节段退变；而后者由于年老体弱、合并症多，加之初次手术后的粘连、瘢痕等，选择动力稳定性重建可缩短手术时间、减少出血量，降低围手术期并发症发生率。目前，尚缺乏有关Coflex大宗病例的长期随机临床试验，远期能否充分发挥其生物力学功能以及相关并发症等情况仍需继续观察。4参考文献1GibsonJN,GrantIC,WaddellG.TheCochranereviewofsurgeryforlumbardiscprolapseanddegenerativelumbarspondylosis.Spine(PhilaPa1976),1999,24(17):1820-1832.2OkudaS,MiyauchiA,OdaT,etal.Surgicalcomplicationsofposteriorlumbarinterbodyfusionwithtotalfacetectomyin251patients.JNeu-rosurgSpine,2006,4(4):304-309.3KroppenstedtS,GuldeM,SchnmayrR,etal.Radiologicalcompari-sonofinstrumentedposteriorlumbarinterbodyfusionwithoneortwoclosed-boxplasmaporecoatedtitaniumcagesfollow-upstudyovermorethansevenyears.Spine(PhilaPa1976),2008,33(19):2083-2088.4MiyakoshiN,AbeE,ShimadaY,etal.Outcomeofone-levelposteriorlumbarinterbodyfusionforspondylolisthesisandpostoperativein-tervertebraldiscdegenerationadjacenttothefusion.Spine(PhilaPa1976),2000,25(14):1837-1842.5SchulteTL,LeistraF,BullmannV,etal.Discheightreductioninadja-centsegmentsandclinicaloutcome10yearsafterlumbar360fusion.EurSpineJ,2007,16:2152-21586OkudaS,IwasakiM,MiyauchiA,etal.Riskfactorsforadjacentseg-mentdegenerationafterPLIF.Spine(PhilaPa1976),2004,29(14):1535-1540.7KumarMN,BaklanovA,ChopinD.Correlationbetweensagittalplanechangesandadjacentsegmentdegenerationfollowinglumbarspinefusion.EurSpineJ,2001,10(4):314-319.8HarropJS,YoussefJA,MaltenfortM,etal.Lumbaradjacentsegmentdegenerationanddiseaseafterarthrodesisandtotaldiscarthroplasty.Spine(PhilaPa1976),2008,33(15):1701-1707.9KongDS,KimES,EohW.One-yearoutcomeevaluationafterinter-spinousimplantationfordegenerativespinalstenosiswithsegmentalinstability.JKoreanMedSci,2007,22(2):330-335.10YongSB,YoonHa,PoongGA,etal.Interspinousimplantationfordegenerativelumbarspine:clinicalandradiologicaloutcomeat3-yrfollowup.KorJSpine,2008,5(3):130-135.11AdeltD,SamaniJ,KimWK,etal.Coflexinterspinousstabilization:clinicalandradiographicresultsfromaninternationalmulticenterret-rospectivestudy.ParadigmSpineJournal,2007,1:1-4.12BridwellKH,SedgewickTA,OBrienMF,etal.Theroleoffusionandinstrumentationinthetreatmentofdegenerativespondylolisthesiswithspinalstenosis.JSpinalDisord,1993,6(6):461-472.13SudoH,OdaI,AbumiK,etal.Biomechanicalstudyontheeffectoffivedifferentlumbarreconstructiontechniquesonadjacent-levelintradiscalpressureandlaminastrain.JNeurosurgSpine,2006,5(2):150-155.