胆总管探查术后选择性一期缝合106 例临床研究.pdf

第24卷肝胆胰外科杂志第2期-150-临床研究胆总管探查术后选择性一期缝合106例临床研究张礼才，赵士冲（浙江省象山县中医院外科，浙江宁波315700)）摘要目的探讨胆总管探查术后胆管一期缝合的临床疗效。方法回顾分析我院从2005年3月至2010年3月间，共106例胆总管探查术后胆总管一期缝合而不留置T管引流的临床资料。结果本组胆总管探查术后，均行胆总管一期缝合，随访1至5年无结石复发。结论胆总管一期缝合术安全、可靠、有效，但是要严格掌握其适应证。关键词胆总管切开探查术；一期缝合；T管引流中图分类号R657.4文献标识码B文章编号10071954(2012)02015002收稿日期：20111128作者简介：张礼才（1955），男，浙江象山人，副主任医师。胆总管结石目前仍为我国的常见病和多发病，约15胆囊结石患者合并有胆总管结石，胆总管探查术后放置T型管引流是传统手术方法。但是长期临床应用发现T管引流可出现T管脱落、胆管狭窄、逆行感染、操作复杂及拔管后胆漏等问题。为了探讨胆总管探查术后一期缝合的可行性，我们自2005年3月至2010年3月共行胆总管探查124例，其中选择性对106例患者行胆总管探查切口一期缝合术，术后随访1至5年不等，疗效满意，现总结如下。1临床资料1.1一般资料本组106例患者均为胆总管结石或合并胆囊结石，其中男37例，女69例，年龄3279岁，平均48岁，术前均行肝胆B超确诊。本组胆总管单发结石22例，胆总管多发结石49例，继发胆总管结石35例。合并胆囊结石62例，单纯胆总管结石44例，胆总管内径1.02.0cm。1.2手术方法所有患者均采用气管插管静脉全麻，右侧肋缘下斜切口或经腹直肌切口入腹，先作胆囊切除，然后顺胆囊管残端注入造影剂，固定后行术中胆道造影了解肝内胆管和胆总管结石位置及其下端开口情况，纵形切开胆总管，切口长度以能轻松取出结石为度。取净结石后用10号导尿管经胆总管切口向下探查并注水反复多次冲洗胆道，彻底清除细小结石颗粒，同时常规辅以胆道探子向下探查扩张并通过Oddi括约肌。再将导尿管经十二指肠乳头顺利送达十二指肠，注生理盐水见无返流后确定胆总管下端通畅，操作中注意动作要仔细轻柔，避免反复刺激胆总管下端，防止损伤管壁黏膜及引起乳头水肿或Oddi括约肌痉挛。再次经胆总管切口行术中胆道造影明确无残余结石存在，无胆管畸形及狭窄和局限扩张，管壁黏膜情况正常后，选用4/0可吸收无损伤血管缝线连续全层缝合胆总管切口，使黏膜对黏膜，针距1.0mm，边距1.01.5mm，缝合完毕后，再次经胆囊管残端注入造影剂行术中胆道造影，以明确胆总管缝合口无狭窄及胆漏，最后结扎胆囊管残端。也可将胆总管切口附近冲洗擦干，并用一块白纱布检查有无胆汁外渗，如有渗漏则加针，直至无渗漏为止，最后在温氏孔处放置一根多孔腹腔引流管，常规关腹。1.3结果本组病例均痊愈出院，无结石残留，手术时间80150min，术中出血平均30mL，术后平均住院9.7d，引流管平均放置3.4d。全组病例住院治疗经过顺利，无腹腔感染、切口感染、电解质紊乱等并发症。术后随访至今无结石复发、胆管狭窄和胆管炎。2讨论在开腹胆总管切开手术中，虽然采用一期缝合万方数据第24卷第2期2012年3月肝胆胰外科杂志JournalofHepatopancreatobiliarySurgeryVol.24No.2Mar.2012-151-要早于T管引流术1，但目前T管引流术作为胆道术后重建的“金标准”术式，其疗效已被广大外科医生所公认。一般认为T管有两种作用：一是引流作用，二是支架作用。引流作用可以降低术后胆道内压，利于胆管切口愈合，引流有感染的胆汁，利于控制感染，以及诊断和治疗残留或复发结石。支架作用则能防止胆管狭窄，维持胆管的正常的解剖生理结构2。但T管引流亦有其难以避免的缺点：可能造成胆管损伤和出血；拔除T管时窦道断裂出现胆汁性腹膜炎；大量胆汁和电解质丧失导致食欲下降、水电解质紊乱，尤其严重影响老年患者恢复；T管可能压迫十二指肠或横结肠引起肠漏；T管是一种异物，术后长时间放置可能会增加胆道感染的机会；胆管与十二指肠间本身存在压力梯度，可维持胆汁的生理流向，防止十二指肠液反流而致的胆道感染，而T管引流后改变了胆汁的动力学且T管作为异物刺激最终促使胆石形成；保护不当出现T管脱落；长期带管造成患者心理负担3。不过近年来，胆总管一期缝合术的报道日渐增多，在严格掌握其临床适应证的前提下，一期缝合术在术后首次肛门排气时间、术后补液量、术后住院时间、住院费用等指标上明显优于T管引流术4。因胆总管探查术后一期缝合避免了放置T管引起的大部分并发症，患者恢复饮食早，方便下床活动，无胆汁和电解质丢失，故术后补液少，恢复快，减轻了患者的痛苦，缩短了住院时间，也降低了住院费用。胆总管切开取石后胆管一期缝合并不增加因可能的胆道高压引起的胆漏并发症的发生，也不增加切开的胆总管因无T管支撑而可能出现的胆管狭窄的发生。综合临床经验，并非所有胆总管探查术后均可一期缝合，应严格掌握其适应证及禁忌证。一期缝合术的适应证为：术前B超证实结石局限于肝外胆管，因肝内胆管结石术中不易发现或取净，残留结石将影响胆管一期缝合的效果；胆总管内径10mm，以免术后胆管狭窄；胆汁肉眼所见无脓样改变，胆管内壁炎症轻，黏膜无坏死组织附着；术中探查胆总管上下端均通畅，且常规使用术中胆道造影或胆道镜，避免残石；全身情况较好、无营养不良、慢性贫血、肝硬化、肾功能不全、腹水、糖尿病等基础性疾病。一期缝合术的禁忌证为：术前证实有肝内外胆管多发结石，术中取石不彻底者；胆总管下端狭窄或扩张后仍欠通畅者；术中对胆总管反复探查、结石嵌顿、取石造成胆管黏膜或乳头损伤者；化脓性胆管炎，胆管壁重度水肿者；胆源性胰腺炎者；Oddi括约肌有痉挛及狭窄者；恶性肿瘤者；术中有胆道出血者。有报道，在胆总管一期缝合中，低蛋白及糖尿病患者术后出现胆漏的几率明显增高5，为相对禁忌证。掌握好手术适应证和操作要领是手术成功的关键。作者的体会是：术中找到胆总管后不宜作穿刺抽胆汁，另外切开胆总管前也不宜作两边缝线牵引，因穿刺后易引起针孔眼胆漏；不宜用丝线缝合胆总管切口，因丝线可引起针眼处胆漏，并可致胆道狭窄且易形成结石，我们采用带小圆针的4/0可吸收无损伤血管缝线缝合胆总管切口，针距根据胆管壁厚度调整，缝合不易过紧，以免术后引起胆总管狭窄；胆总管游离不宜骨骼化，勿损伤胆管壁两侧滋养血管；术中在温氏孔常规放置引流管至关重要，且关腹时勿过度牵拉，防止移位。另外建议选择双套管，可以负压吸引及冲洗；长期胆总管结石伴营养状况较差的患者，术前、术后应行营养支持治疗，纠正低蛋白血症，糖尿病患者应注意控制血糖；术后胃肠减压，可防止早期十二指肠高压。总之，在严格掌握各项操作注意事项以及手术个体化的前提下，实行胆总管一期缝合术，可以有效降低放置T管所带来的许多负面影响，经临床观察，此方法安全、可靠、有效，对于合适病例应积极采用此法。参考文献:1赵彦峰,韩永军.胆总管一期缝合术与胆总管T型管引流术治疗胆总管结石对比研究J.陕西医学杂志,2011,40(7):845846.2刘晖,亚力坤,斯坎德尔,等.胆总管切开取石一期缝合与“T”管引流的对比研究J.肝胆外科杂志,2011,19(4):290292.3姚熙鸣,涂杰.改良胆总管一期缝合术89例报告J.贵州医药,2