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低牵张通气策略救治急性呼吸窘迫综合征的临床研究.pdf低牵张通气策略救治急性呼吸窘迫综合征的临床研究.pdf -- 5 元

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中国危重病急救医学2009年10月第21卷第10期ChinCritCareMed,October2009,V01.21,No.10低牵张通气策略救治急性呼吸窘迫综合征的临床研究孙甲君杨茂捂王长辉李晨华秦卫华李亚林刘清岳李金秀【摘要】目的观察低牵张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征ARDS的临床疗效。方法将85例ARDS患者随机分为低牵张通气组42例和小潮气量通气组43例。低牵张通气组接受峰压≤35amHO1amH。O一0.098kPa的压力限制或压力支持模式以满足气道平台压≤30cmH。O小潮气量通气组接受潮气量46ml/kg的容量辅助控制通气模式。分析比较两组患者28d病死率、高碳酸血症发生率、镇静和肌松药物使用时间、存活患者呼吸机带机时间及住重症监护病房ICU时间低牵张通气组患者根据监测呼出潮气量VTe分为小潮气量通气亚组VTe≤6ml/kg,11例和非小潮气量通气亚组Vte6ml/kg,31例,分析两个亚组间患者的28d病死率及高碳酸血症发生率。结果低牵张通气组患者28d病死率与小潮气量通气组无显著差异34.O%比37.o%,PO.05,但低牵张通气组高碳酸血症发生率明显低于小潮气量通气组10.6%比40.7%,P6ml/kg,31cases.Themortalitywithin28daysandtheincidenceofhypercapniawerecomparedbetweentwosubgroups.ResultsTherewasnosignificantdifferenceinthe28daymortalityratebetweentwogroups34.O%vs.37.O%,PO.05,butpatientsoflowstretchgrouphadlowerincidenceofhypercapniathanlowtidalvolumegroup10.6%vs.40.7%,P30%总体表面积的烧伤患者⑦过度肥胖患者体质指数30kg/m2⑧慢性肝病患者。所有患者根据入ICU时间进行编号,按随机原则分为接受小潮气量通气组43例和低牵张通气组42例低牵张通气组根据呼出潮气量VTe分为小潮气量通气亚组VTe≤6ml/kg,11例和非小潮气量通气亚组VTe6ml/kg,31例。1.2通气模式及参数设置小潮气量通气组采用容量辅助/控制通气模式VAC,初始潮气量设定为6ml/kg,每4h测量一次气道平台压Pplat,为吸气末暂停0.5s时所测得的压力,如果Pplat30amH。O1amH20一0.098kPa,初始潮气量按照1ml/kg递减,最小潮气量为4ml/kg。低牵张通气组通气模式为同步间歇指令通气加压力支持模式SIMVPS或PS呼吸机参数初始设置压力控制PC水平及PS水平与呼气末正压PEEP水平之和不超过35amH20,以满足Pplat≤30cmH20两组患者吸入氧浓度FiO与PEEP设置相同,均参照急性呼吸窘迫综合征协作网ARDSnet临床试验中设定的参数组合表12。,FiO。≤0.40时开始撤机,采用压力支持通气PSV模式撤机。预计体重kg男性为50.00.91身高cm一152.4,女性为45.50.91身高cm一152.41。表1不同Fi02下PEEP的设置注Fi02为维持动脉血氧饱和度0.90的最小值,引自ARDSnet试验组报告21.3器官功能监测及器官功能衰竭判定1.3.1器官功能监测指标均常规行多参数生命监护心电、脉搏血氧饱和度、心率,通气第1日拍摄床旁X线胸片,以后每3d复查1次,每日监测动脉血气分析及统计急性生理学与慢性健康状况评分系统IAPACHEI评分直至脱机,详细记录各种呼吸监测参数,镇静药物的名称、种类及剂量,低牵张通气组监测记录潮气量,小潮气量通气组监测记录Pplat。对两组间患者的28d病死率、镇静和肌松药物的使用时间、高碳酸血症发生率动脉血二氧化碳分压PaCO45mmHg、存活患者带机时间及住ICU时间进行统计学分析比较。1.3.2器官功能衰竭判定①循环衰竭收缩压≤90mmHg或需要血管加压药物治疗②凝血功能衰竭血小板计数≤80109/L③肝功能衰竭血清总胆红素浓度≥34弘mol/L④肾功能衰竭血清肌酐浓度≥177/lmol/L。1.4统计学处理采用SPSS13.0统计软件包,数据以均数士标准差z±s表示,采用t检验,率的比较采用X2检验,PG0.05为差异有统计学意义。2结果2.1患者的基础状况比较表2两组患者年龄、APACHEI评分、PaO/FiOG200mmHg者、肺外器官衰竭数、病因构成方面差异均无统计学意义P均O.05,有可比性。2.2两组患者机械通气参数比较表3小潮气量通气组潮气量较低牵张通气组明显降低,PaCO明显升高P均GO.05两组Pplat比较差异无统计学意义P0.05。2.3两组治疗结果及预后比较表3两组病死率无明显差异PO.05。小潮气量通气组高碳酸血症发生率较低牵张通气组高,镇静、肌松药物的使用时间、存活患者带机时间及住ICU时间长于低牵张通气组P均G0.05。在低牵张通气组中,机械通气1~7d时VTe≤6ml/kg的患者比例为26.2%小潮气量通气亚组病死率40.8%和高碳酸血症发生率65.7%均高于非小潮气量通气亚组分别为13.2%和8.6%,P均GO.05。万方数据主垦鱼重瘪鱼墼堕堂生旦簦堂整塑曼堕曼尘竺堡丛生Q竺堕』旦611。衰2两组患者一般情况比较低牵张通气组429.841.525±738士1010.6小潮气量通气组436.1士0.8a26士748士10a40.74.5士1.Z8.4士2.110.2士2.234.08.7土2.3a10.7士1.213.7士3.1637.0注与低牵张通气组比较,8P17岁炎症标准不少于2项液体治疗后收缩压≤90mmHg1mmHg0.133kPa或者首次乳酸≥4mmol/L复苏6h内有乳酸水平监测记录。根据已经掌握的资料,将患者分为两组,乳酸清除组首次检测后乳酸以10%的比例持续降低所有监测数值均≤2.0mmol/L乳酸未清除组首次检测后乳酸以i0oA的比例降低。结果显示,乳酸未清除组院内病死率60%明显高于乳酸清除组19%,P0.001。ScvO与乳酸清除率不一致,乳酸未清除组中79%的患者ScvO。在0.70或更高。分析研究证实,复苏过程中体内乳酸未有效清除是脓毒症患者死亡的独立危险因素优势比为4.9,95%可信区间为15~159,可使患者病死率显著升高,ScvO与乳酸清除率无明显相关性,乳酸清除率可看作是脓毒症治疗有效的临床指标之一。杨明星,编译自Shock,2009,3213539胡森,审校万方数据
编号:201312191607427999    大小:310.09KB    格式:PDF    上传时间:2013-12-19
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