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骶3 神经电针治疗逼尿肌无力症的临床研究.pdf骶3 神经电针治疗逼尿肌无力症的临床研究.pdf -- 5 元

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临床研究骶3神经电针治疗逼尿肌无力症的临床研究徐智慧,王彦彬,诸靖宇,黄邦高,周鹏,高云球[摘要]目的观察骶3神经根电针治疗逼尿肌无力症的疗效。方法将84例逼尿肌无力患者分成2组,每组分别进行单纯导尿和骶神经电针刺激。观察治疗前和治疗8周后的排尿日记(包括排尿次数、夜尿次数、排尿量等)及尿动力学检查指标(包括最大膀胱容量、最大逼尿肌收缩压、逼尿肌有效收缩时间、最大尿流率、平均尿流率和残余尿量等)。结果与治疗比较,治疗组排尿次数、夜尿次数和残余尿减少(P<005)最大膀胱容量无显著性差异(P>005),最大逼尿肌收缩压、逼尿肌有效收缩时间、最大尿流率、平均尿流率和残余尿量改善(P<005)。结论骶3神经根电针治疗逼尿肌无力症疗效确切。[关键词]逼尿肌无力症骶3神经根电针尿动力学EffectofThirdSacralNerveRootElectroacupunctureTherapyonAcontractileDetrusorXUZhihui,WANGYanbin,ZHUJingyu,etal.DepartmentofUrology,theThirdPeople'sHospitalofHangzhou,Hangzhou310009,Zhejiang,ChinaAbstractObjectiveToobservetheeffectofthirdsacralnerverootelectroacupunctureonacontractiledetrusor.Methods84patientswithacontractiledetrusorweredividedinto2groupsreceivedurethralcatheterizationalone(control)orelectroacupunctureonthirdsacralnerve(treatment)respectively.Thevoidingdiary(includingurinationtimes,nocturiatimesandurinaryvolume)andurodynamicstest(includingmaximumbladdervolume,maximumsystolicpressuredetrusor,theeffectivetimeofdetrusorcontraction,maximumurinaryflowrate,averageurinaryflowrateandresidualurinevolume)wereobservedbeforeand8weekaftertreatment.ResultsComparedwiththosebeforetreatment,theurinationtimes,nocturiatimesandresidualurinevolumedecreased(P<005)intreatmentgroup,whilemaximumsystolicpressuredetrusor,theeffectivetimeofdetrusorcontraction,maximumurinaryflowrate,averageurinaryflowrateandresidualurinevolumeimproved(P<005),butthemaximumbladdercapacityshowednosignificantdifference(P>005).ConclusionElectroacupunctureonthirdsacralnerveisaneffectiveinterventionforacontractiledetrusor.Keywordsacontractiledetrusorthirdsacralnerverootelectroacupunctureurodynamics[中图分类号]R694[文献标识码]A[文章编号]10069771(2010)11105303[本文著录格式]徐智慧,王彦彬,诸靖宇,等.骶3神经电针治疗逼尿肌无力症的临床研究[J].中国康复理论与实践,2010,16(11)10531055.逼尿肌无力是一种常见的排尿功能障碍,主要表现为排尿费力、排尿不尽甚至尿潴留。由于尿潴留可以造成逆行性肾脏压力增高,导致肾衰竭等更严重并发症,因此危害甚大。本科对逼尿肌无力患者采用骶3(S3)神经根电针疗法,现报道如下。1资料与方法1.1一般资料本院泌尿外科2007年5月~2010年4月门诊及住院患者84例,分为2组治疗组44例,其中男性31例,女性13例,平均年龄(605±121)岁,平均病程(147±113)个月前列腺增生4例,前列腺增生术后9例,前列腺炎2例,尿道梗阻4例,糖尿病膀胱7例,脊髓手术后4例,盆腔淋巴清扫术后8例,特发性6例对照组40例,其中男性28例,女性12例,平均年龄(595±116)岁,平均病程(151±107)基金项目浙江省医学会临床科研基金项目(2008ZYC30)。作者单位杭州市第三人民医院泌尿外科,浙江杭州市310009。作者简介徐智慧(1972),男,浙江兰溪市人,硕士,副主任医师,主要研究方向神经泌尿学及女性盆底功能障碍诊治。个月前列腺增生5例,前列腺增生术后9例,前列腺炎2例,尿道梗阻2例,糖尿病膀胱6例,脊髓手术后3例,盆腔淋巴清扫术后8例,特发性5例。两组患者的年龄、性别、病程和疾病种类均无显著性差异(P>005)。入选标准①排尿困难病史,无手术指征,残余尿>50ml,或留置导尿及膀胱造瘘②尿动力检查指标男性患者最大尿流率(Qmax)<10ml/s,最大逼尿肌收缩压力(Pdet)<50cmH2O(1cmH2O=980665Pa)女性患者Qmax<15ml/s,Pdet<15cmH2O。排除标准①并发严重心脑血管或肝肾等疾病危及生命,以及意识不清者②骶尾部严重褥疮感染或并发全身感染者③妇女妊娠期④长期膀胱造瘘或留置导尿、骶神经电极置入者。1.2治疗方法1.2.1对照组单纯采用间歇导尿或定时排尿法。1.2.2治疗组以腰骶关节与骶尾关节连线的中点为S3水平,旁开1横指即为S3后孔。患者取俯卧位,常规消毒后,保持腰骶部成水平位,用长针与皮肤向外侧呈60°进入S3后孔后再进针1~3cm,在此范围内能3501中国康复理论与实践2010年11月第16卷第11期ChinJRehabilTheoryPract,Nov.2010,Vol.16,No.11找到呈现典型反射的适合深度。S3电针刺激典型的反射为肛门括约肌收缩感和小腹酸胀感。同时穿刺左右两侧并留针,两侧穿刺针分别与穴位电刺激器的两个电极连接,电流强度调至局部皮肤跳动和患者有下腹酸胀感为适度。通以电子脉冲仪,波形为连续波,频率80Hz,强度20mA。每次通电30min,每日治疗1次,15次为1个疗程,间隔3d进行第2个疗程,3个疗程为1个治疗周期。同时配合间歇导尿或定时排尿。1.3评价指标治疗前后连续记录3d排尿日记,包括排尿次数、夜尿次数、最大排尿量,以3天排尿日记的各项均值分别作为各指标值。治疗前、后行尿流动力学检查,包括最大膀胱容量、Pdet、逼尿肌有效收缩时间、Qmax、平均尿流率和残余尿量等。1.4疗效观察根据尿动力学检查和排尿症状的变化进行评价。疗效判断标准[1]①治愈排尿困难症状显著好转,残余尿<20ml,同时男性患者Pdet>50cmH2O,Qmax>12ml/s,或女性患者Pdet>20cmH2O,Qmax>15ml/s。②无效症状无改善,同时男性患者Qmax<10ml/s,Pdet<50cmH2O女性患者Qmax<10ml/s,Pdet<15cmH2O。残余尿无减少。③有效介于治愈和无效之间,残余尿量减少50%以上。有效率=(治愈+有效)/总例数100%。1.5统计学方法采用SPSS130统计软件,计量资料治疗前后比较采用配对t检验,计数资料采用χ2检验,显著性水平α=005。2结果84例患者均完成3个疗程的治疗,治疗8周后评估治愈17例,有效32例,无效35例。治疗组优于对照组(P<001),见表1。治疗过程中未出现感染、出血、一过性休克等并发症。治疗前两组各评估指标比较无显著性差异(P>005)治疗组经治疗后患者排尿次数、夜尿次数和残余尿较治疗前减少(P<005)最大膀胱容量较治疗前无显著性差异(P>005)最大逼尿肌收缩压、逼尿肌有效收缩时间、最大尿流率、平均尿流率和残余尿量均较治疗前改善(P<005)。见表2。随访2个月时治疗组治愈7例,有效20例,无效17例,治疗结束和随访2个月有效率无显著性差异(χ2=262,P>005)。表1两组疗效比较组别n治愈有效无效有效率(%)治疗组4413211077.3对照组404112537.5注χ2=1367,P<001。表2两组治疗前后各项指标比较项目对照组(n=40)治疗前治疗后tP治疗组(n=44)治疗前治疗后tP排尿次数(次/d)22.95±6.7721.58±6.292.680.01123.84±7.0915.59±5.8314.650.000夜尿次数(次/d)5.95±2.485.20±2.073.780.0016.14±2.752.66±2.4614.620.000最大排尿量(ml/次)74.65±34.4175.42±33.850.370.70877.34±34.68170.20±71.3311.070.000最大膀胱容量(ml)254.38±70.69263.75±65.711.690.099256.70±69.53272.27±65.511.800.079最大逼尿肌收缩压(cmH2O)8.62±3.5111.21±9.551.750.0888.33±3.5230.68±8.6214.980.000最大尿流率(ml/s)10.91±3.2111.79±2.902.030.05010.97±2.8312.32±4.532.350.023平均尿流率(ml/s)5.92±2.197.06±2.992.630.0126.13±2.587.77±3.142.850.007残余尿量(ml)226.0±61.51205.13±74.991.940.06227.05±63.5276.61±63.4811.210.0003讨论国际控尿学会(ICS)将逼尿肌无力定义为储尿期逼尿肌无收缩,在排尿期逼尿肌无收缩或不能持续有力地收缩。临床上可表现为尿失禁、尿潴留以及尿失禁、尿潴留同时存在等多种类型。由于尿潴留可以造成膀胱压升高,后期引起逆行性肾脏压力增高,导致肾衰竭等更严重并发症,因此危害尤甚。宋波等认为膀胱安全压为392Kpa(40cmH2O),达到或超过安全压仍继续储尿是导致上尿路损害的最重要原因[2]。采取积极的手段将膀胱压降至安全以下,是保护上尿路的根本原则。目前针对逼尿肌无力的治疗主要包括药物治疗、骶神经根电刺激及膀胱功能的康复训练等。药物治疗期间患者疗效较好,但停药后病情多有反复[1]。骶神经根电刺激是最近在国内外发展较为迅速的一种治疗手段,取得了一定的临床效果[34],但因其需要手术且费用昂贵,存在机体不适感及患者心理障碍等因素,无法普及。膀胱功能康复训练近年来得到很大的重视[5],然而因其不能保证盆底肌持续进行正确有效的收缩锻炼,临床应用较少,多作为一些治疗手段的辅助疗法。陈真等通过骶神经刺激治疗脑干梗死后长期尿潴留的患者发现,该方法增加了患者逼尿肌的有效收缩,显著改善了膀胱排尿功能障碍[6]。为此,本研究采用电针经皮骶后孔刺激双侧S3神经前根治疗逼尿肌无力症,取得满意疗效。目前关于S3神经根电针治疗逼尿肌无力症的作用机理尚不完全明确。中医认为,排尿障碍相当于中医的癃闭病症,由膀胱气化功能失调所致,S3神经在解剖结构上正好与中穴相对应。中穴是足太阳膀胱经的俞穴,膀胱与肾相表里,肾主水,司二便,针刺4501中国康复理论与实践2010年11月第16卷第11期ChinJRehabilTheoryPract,Nov.2010,Vol.16,No.11中穴有通利小便的作用。现代医学认为,骶神经根部可能存在大量的兴奋和抑制排尿关联的物质,在电刺激作用下,这些物质双向式释放,帮助恢复正常排尿功能[7]。张世民等发现,骶神经根对膀胱逼尿肌的支配作用依次为S3>S4>S2,S3神经根是对膀胱逼尿肌刺激最为显著的神经通路[8]。此外,在细胞学研究上,王俊华等通过TUNEL法及免疫组织化学SP法,发现脊髓损伤后尿潴留模型大鼠在电针干预后,膀胱逼尿肌中Bax蛋白表达降低,Bcl2/Bax的比例发生改变,逼尿肌细胞超微结构的病理状态得到改善,从而抑制了模型大鼠逼尿肌的细胞凋亡[9]。我们认为,对于逼尿肌无力的患者,S3神经根电针治疗是一种有效可行的方法,因其治疗费用低,损伤小,并发症少,操作简单,易推广,具有广泛的应用前景。但其确切作用机制尚需进一步探讨。[参考文献][1]刁伟霖,张海滨,张盘德,等.药物配合电刺激治疗逼尿肌无力症的疗效分析[J].中国康复理论与实践,2006,12(9)802-803.[2]宋波,方强.排尿功能障碍致上尿路损害的机制及防治策略[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(9)645-646.[3]鄢俊安,陈志文,李龙坤,等.骶神经刺激治疗神经源性膀胱的疗效观察[J].中华神经医学杂志,2008,7(5)505-510.[4]StarkmanJS,DuffyJW3rd,WolterCE,etal.Refractoryoveractivebladderafterurethrolysisforbladderoutletobstructionmanagementwithsacralneuromodulation[J].IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct,2008,19(2)277-282.[5]HattoriT.Diagnosisandtreatmentofneurogenicbladder[J].RinshoShinkeigaku,2007,47(11)766-768.[6]陈真,宋为群,王癉晗,等.电针刺激治疗脑干梗死尿潴留患者的疗效研究[J].中国康复医学杂志,2008,23(10)900-902.[7]LaveleJP,TeahanS,KimDY,etal.Medicalandminimalyinvasivetreatmentofurinaryincontinence[J].RevUrol,1999,1(2)111-119.[8]张世民,侯春林,陈爱民.不同骶神经根对膀胱逼尿肌的支配作用及临床意义[J].中国临床解剖学杂志,2002,20(4)277-278.[9]王俊华,陈邦国,尹晶,等.电针不同穴位对脊髓损伤后尿潴留大鼠逼尿肌细胞凋亡的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2009,31(6)380-384.(收稿日期20100908)经验交流关于康复治疗师工作的认识和体会龚迪[关键词]康复治疗师职业能力心理素质[中图分类号]R493[文献标识码]C[文章编号]10069771(2010)11105502[本文著录格式]龚迪.关于康复治疗师工作的认识和体会[J].中国康复理论与实践,2010,16(11)10551056.我国康复医学迅速发展,它在我国的民政和经济发展过程中起到的作用越来越显得重要。现在开办这门学科的医学院校的数量在增多,并越来越正规化,康复医学科在医疗行业中的影响力也在不断增强,人民对康复的认识也不断加深,这些原因促使康复治疗师队伍迅速壮大,因此也成了我国康复医学发展的重点。现阶段,不同地域医院治疗师境况大相径庭,康复治疗师流失现象也较严重,当然这与地区发展程度和重视程度有关,但也与治疗师的本身素养和对这项工作的认识有很大关系。笔者认为治疗师要把握工作要领,应需明确以下内容。1康复治疗师在工作中要扮演多重角色康复治疗是一个团队协作的过程,期间是由康复医师、康复治疗师、康复护士和患者家属以及相关人员来共同实施完成的。团队成员各司其责,协调配合完成对患者的综合全面康复[1]。其中治疗师扮演着举足轻重的角色,主要体现在治疗师是康复方案的具体执行者,与患者接触的时间长,能够多方面交流,对患者了解较详实。这些条件使得治疗师能够担当起团作者单位武警上海总队医院康复医学科,上海市201103。作者简介龚迪(1988),男,河南太康县人,康复治疗师,主要从事脑卒中后偏瘫的康复及颈肩腰腿痛康复。队成员间的桥梁和纽带。在工作中,治疗师还需要同团队成员间甚至临床科室之间直接进行沟通,以便能够全面了解患者病情,熟悉治疗方案,还要把患者的病情变化及发展状况及时反馈给团队各成员,使康复计划能够及时合理地调整,及时对患者出现的新情况作出反应,使患者的康复治疗能达到最好的疗效。所以治疗师在工作中不但要做好一名治疗者,也要做好传达者与反馈者。接受康复治疗的患者由于其病情特点,康复过程历时往往较长,具体的康复日程中治疗师与患者都需要直接面对,共同完成康复治疗计划。在这个过程中,患者处于中心地位,但在具体的活动中治疗师占据主导,直接影响着康复疗效。现代治疗师要求具备康复临床思维[2],需要较强的康复专业知识,技能整合能力,分析判断能力。患者的物理治疗、语言训练、作业治疗等常由不同的人负责,各方治疗师都不能只关注眼前部分的工作,要树立全局观,注重疗效,大处着眼,完善细节,整合运用技能,主动发现问题,分析问题,才能让每一步治疗方法达到客观和准确的效果。康复医学又是特殊的医学,强调患者主动参与,并把这种主动性提升到很高的层面,最大程度地挖掘患者本身的潜能,许多时候只需要治疗师给予具体的引导教育,或从旁督促即可。很多患者的康复需要患者家属的共同参与,譬如脑瘫患儿5501中国康复理论与实践2010年11月第16卷第11期ChinJRehabilTheoryPract,Nov.2010,Vol.16,No.11
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