地塞米松预防骨水泥型髋关节置换术后脂肪栓塞综合征的临床研究.pdf地塞米松预防骨水泥型髋关节置换术后脂肪栓塞综合征的临床研究.pdf

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中国修复重建外科杂志2010年8月第24卷第8期913地塞米松预防骨水泥型髋关节置换术后脂肪栓塞综合征的临床研究蒋俊威王红川王永才【摘要】目的探讨在骨水泥型髋关节置换术中使用地塞米松对发生脂肪栓塞综合征(FATEMBOLISMSYNDROME,FES)的预防作用。方法将2008年1月-2009年12月收治的40例拟行单侧骨水泥型髋关节置换术患者随机分为两组(N20)。试验组男6例,女14例;年龄54~95岁,平均732岁。其中骨性关节炎4例,股骨头缺血性坏死3例,股骨颈骨折13例。病程4D~6年,中位病程08年。对照组男10例,女10例;年龄59~91岁,平均719岁。骨性关节炎2例,股骨头缺血性坏死3例,股骨颈骨折15例。病程3D~5年,中位病程06年。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P005),具有可比性。两组手术均由同一组医师完成,采用相同类型假体及骨水泥。在对股骨髓腔加压注入骨水泥前1H,试验组静脉推注地塞米松20MG,对照组静脉推注生理盐水2ML。术前及注入骨水泥后4、8、24H分别抽取股静脉血5ML,行脂肪滴计数及直径测量。根据GURD标准进行FES相关症状及体征监测。结果两组患者术后切口均Ⅰ期愈合。术后2周根据GURD诊断标准,两组均无FES发生。试验组2例(10)发生下肢深静脉血栓,对照组5例(25)发生,发生率比较差异有统计学意义(P005)。术前两组脂肪滴计数及直径比较,差异均无统计学意义(P005);注入骨水泥后4、8、24H,试验组脂肪滴计数及直径均显著低于对照组,差异有统计学意义(P001)。术后患者均获随访,随访时间3~13个月,平均74个月。试验组髋关节HARRIS评分为(89561)分,对照组为(87983)分,组间比较差异无统计学意义(P005)。随访期间假体均无松动。结论在骨水泥型髋关节置换术中静脉推注20MG地塞米松可有效降低外周血游离脂肪滴数量与直径,降低发生FES的风险。【关键词】地塞米松髋关节置换术骨水泥型假体脂肪栓塞综合征中图分类号R68742R6192文献标志码ACLINICALSTUDYONEFFECTOFDEXAMETHASONEINPREVENTINGFATEMBOLISMSYNDROMEAFTERCEMENTEDHIPARTHROPLASTY/JIANGJUNWEI,WANGHONGCHUAN,WANGYONGCAIDEPARTMENTOFORTHOPAEDICS,PEOPLE’SHOSPITALOFLESHAN,LESHANSICHUAN,614000,PRCHINACORRESPONDINGAUTHORWANGHONGCHUAN,EMAILMARKWANGCHINA163COM【ABSTRACT】OBJECTIVETODISCUSSTHEEFFECTOFDEXAMETHASONEINPREVENTINGFATEMBOLISMSYNDROMEFESINCEMENTEDHIPARTHROPLASTYPATIENTSMETHODSFORTYPATIENTSSCHEDULEDFORUNILATERALCEMENTEDHIPARTHROPLASTYBETWEENJANUARY2008ANDDECEMBER2009WERERANDOMLYDIVIDEDINTOTRIALGROUPN20ANDCONTROLGROUPN20INTRIALGROUP,THEREWERE6MALESAND14FEMALESWITHANAVERAGEAGEOF732YEARSRANGE,5495YEARS,INCLUDING4CASESOFOSTEOARTHRITIS,3CASESOFAVASCULARNECROSISOFFEMORALHEAD,AND13CASESOFFEMORALNECKFRACTURE;THEDISEASEDURATIONWAS4DAYSTO6YEARSMEDIAN,08YEARINCONTROLGROUP,THEREWERE10MALESAND10FEMALESWITHANAVERAGEAGEOF719YEARSRANGE,5991YEARS,INCLUDING2CASESOFOSTEOARTHRITIS,3CASESOFAVASCULARNECROSISOFFEMORALHEAD,AND15CASESOFFEMORALNECKFRACTURE;THEDISEASEDURATIONWAS3DAYSTO5YEARSMEDIAN,06YEARTHEREWASNOSIGNIFICANTDIFFERENCEINGENDER,AGE,ORDISEASEDURATIONP005BETWEEN2GROUPSCEMENTEDTOTALORBIPOLARHIPARTHROPLASTYWITHTHESAMEBRANDOFCEMENTANDPROSTHESISIN2GROUPSWEREPERFORMEDBYAGROUPOFSURGEONSTHEPATIENTSWEREGIVENINTRAVENOUSLYINJECTEDWITHDEXAMETHASONE20MGINTRIALGROUPBEFORE1HOUROFCEMENTINJECTIONANDINTRAVENOUSLYINJECTEDWITHNORMALSALINE2MLINCONTROLGROUPAMOUNTOF5MLVEINBLOODWEREWITHDRAWNBEFORESURGERY,AFTER4,8,AND24HOURSOFCEMENTINJECTIONTOTESTTHENUMBERANDAVERAGEDIAMETEROFFATDROPLETSACCORDINGTOGURDDIAGNOSISSTANDARD,RELATEDFESSYMPTOMSANDSIGNSWEREINSPECTEDRESULTSPRIMARYHEALINGOFINCISIONWASACHIEVEDINALLCASESOF2GROUPSACCORDINGTOGURDSTANDARDOFDIAGNOSIS,NOFESOCCURREDINEACHGROUPAT2WEEKSPOSTOPERATIVELY;DEEPVENOUSTHROMBOSISOCCURREDIN2CASES10OFTRIALGROUPANDIN5CASES25OFCONTROLGROUP,SHOWINGSIGNIFICANTDIFFERENCEP005THENUMBERANDDIAMETEROFFATDROPLETSINTRIALGROUPWERESIGNIFICANTLYLOWERTHANTHOSEINCONTROLGROUPAT4,8,AND24HOURSOFCEMENTINJECTIONP001ALLCASESWEREFOLLOWEDUP74MONTHSONAVERAGE基金项目四川省卫生厅科研课题资助项目(070278)作者单位乐山市人民医院骨科(四川乐山,614000)通讯作者王红川,副主任医师,研究方向关节外科、创伤骨科,EMAILMARKWANGCHINA163COMCHINESEJOURNALOFREPARATIVEANDRECONSTRUCTIVESURGERY,AUGUST2010,VOL24,NO8914RANGE,313MONTHSTHEPOSTOPERATIVEHARRISSCOREWAS89561INTRIALGROUPAND87983INCONTROLGROUP,SHOWINGNOSIGNIFICANTDIFFERENCEP005NOLOOSENINGOCCURREDDURINGFOLLOWUPPERIODCONCLUSIONINTRAVENOUSINJECTIONWITHDEXAMETHASONECANEFFECTIVELYREDUCETHENUMBERANDDIAMETEROFVENOUSFATDROPLETSINCEMENTEDHIPARTHROPLASTY,WHICHCANDECREASETHERISKOFPOSTOPERATIVEFES【KEYWORDS】DEXAMETHASONEHIPARTHROPLASTYCEMENTEDPROSTHESISFATEMBOLISMSYNDROMEFOUNDATIONITEMRESEARCHFUNDSOFHEALTHDEPARTMENTOFSICHUANPROVINCE070278髋关节置换术是治疗髋关节终末期疾病的成熟技术。随着人口老龄化和退行性骨性关节炎等关节功能障碍患者不断增加,接受髋关节置换术的患者呈逐年上升趋势13。脂肪栓塞综合征(FATEMBOLISMSYNDROME,FES)是髋关节置换术后常见并发症之一,以呼吸窘迫及中枢神经系统功能障碍为主要表现,后果严重,致死率高4。糖皮质激素治疗FES疗效肯定,但能否降低FES的发生率尚未确定。因此我们将2008年1月-2009年12月收治的40例拟行单侧骨水泥型髋关节置换术患者随机分为试验组和对照组(N20),分别于股骨髓腔加压注入骨水泥前1H,试验组静脉推注地塞米松20MG,对照组静脉推注生理盐水2ML,并于术后4、8、24H行外周静脉血脂肪滴计数及直径测量。探讨地塞米松预防骨水泥型髋关节置换术后FES的作用,旨在为临床应用提供理论依据。报告如下。1临床资料11一般资料试验组男6例,女14例;年龄54~95岁,平均732岁。髋关节置换原因骨性关节炎4例,股骨头缺血性坏死3例,股骨颈骨折13例。左侧14例,右侧6例。病程4D~6年,中位病程08年。患者主要临床症状为疼痛、跛行或不能行走。合并糖尿病1例,高血压3例,慢性支气管炎、肺气肿、肺功能不全2例。对照组男10例,女10例;年龄59~91岁,平均719岁。髋关节置换原因骨性关节炎2例,股骨头缺血性坏死3例,股骨颈骨折15例。左侧12例,右侧8例。病程3D~5年,中位病程06年。患者主要临床症状为疼痛、跛行或不能行走。合并糖尿病2例,高血压1例,慢性支气管炎、肺气肿、肺功能不全2例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较,差异均无统计学意义(P005),具有可比性。12手术方法两组手术均由同一组医师完成,均采用北京爱康宜诚医疗器械有限公司的AK系列骨水泥型假体及意大利TECRES公司的CEMEX骨水泥。采用双动股骨头置换26例(试验组12例,对照组14例),全髋关节置换14例(试验组8例,对照组6例)。关节置换采用初次置换常规操作方法。术中在对股骨髓腔加压注入骨水泥前1H,试验组静脉推注地塞米松20MG,对照组静脉推注生理盐水2ML。13观察指标术前及注入骨水泥后4、8、24H,分别抽取股静脉血5ML,不抗凝,血凝块快速冰冻切片后行苏丹Ⅲ染色,光镜下检查脂肪滴,行脂肪滴计数,并使用测微尺测量直径。术后第3天摄肺部X线片了解双肺影像学改变,并持续行FES相关症状及体征监测至出院。14FES诊断标准FES根据GURD标准5进行诊断。主要标准①点状出血术后2~3D在颈前、前胸、双肩或眼睑膜处有出血点;②非胸部创伤的呼吸系统症状肺部X线片有暴风雪样改变;③非颅脑外伤的神经系统症状。次要标准①PAO260MMHG(1MMHG0133KPA);②血红蛋白100G/L。参考标准①体温39℃;②心率120次/MIN;③红细胞沉降率70MM/1H;④血小板减少;⑤尿或痰中脂肪滴阳性;⑥血清酯酶增高;⑦血游离脂肪滴阳性。其中主要标准有2项或主要标准有1项、次要标准及参考标准有4项同时存在时,即诊断为FES。15统计学方法采用SPSS130统计软件包进行分析。计量资料以均数标准差表示,组间比较采用T检验;下肢深静脉血栓发生率比较采用Χ2检验;P值005为有统计学意义。2结果两组患者术后切口均Ⅰ期愈合,无手术相关并发症发生。术后2周根据GURD标准5,两组均无FES临床症状;试验组4例、对照组5例血红蛋白100G/L、心率120次/MIN,但均未达到FES诊断标准;两组均无FES发生。术后2周内,试验组2例(10)、对照组5例(25)发生下肢深静脉血栓,发生率比较差异有统计学意义(P005);对照组1例行溶栓治疗,其余患者采用保守治疗后症状消失。术前两组外周血脂肪滴计数及直径比较,差异无统计学意义(P005);注入骨水泥后4、8、24H,试验组外周血脂肪滴计数及直中国修复重建外科杂志2010年8月第24卷第8期915径均显著低于对照组,差异有统计学意义(P001)。见表1。术后患者均获随访,随访时间3~13个月,平均74个月。试验组髋关节HARRIS评分为(89561)分,对照组为(87983)分,组间比较差异无统计学意义(P005)。随访期间假体均无松动。3讨论31骨科手术对FES的影响FES主要发生于严重骨折、创伤和手术后,骨科手术导致的FES逐渐被重视67,常见于长骨骨折髓内钉手术以及髋、膝关节置换术8。WROBLEWSKI等9随访了18104例全髋关节置换术后患者,其中122例死于肺栓塞。杨国敬等10报道行全髋(半髋)或全膝关节置换术的1008例患者,术后13例(13)并发FES,死亡2例(154)。髓内压升高是诱发FES的重要因素。扩髓及插入髓内钉或初次髋关节置换时髓内压可分别升高至760MMHG11及1000MMHG12,导致髓腔内脂肪、骨髓组织甚至骨屑进入血液循环。由于患者术前并未发生FES,因此为临床预防提供了可能。32FES的发病机制FES的发病机制尚未完全阐明,目前影响较大的理论主要有3种1317①机械阻塞理论骨髓游离脂肪随血流阻塞毛细血管,肺泡血流再灌注障碍导致肺泡气体交换紊乱、肺泡死腔增大,出现严重的低氧血症,PAO2可低至667KPA以下;病理检查发现,FES患者肺微血管内存在广泛脂肪栓子。②生物化学理论创伤和骨折后甘油三酯在骨折处动员过剩时,溶解形成游离脂肪酸;应激状态下儿茶酚胺分泌增加,其可以活化脂酶,活化的脂酶将甘油三脂分解为甘油和游离脂肪酸,到达肺毛细血管床,直接损伤内皮细胞和肺泡细胞;毛细血管渗出增加,血管周围出血,血小板黏附和血凝块形成,导致组织损伤和器官功能障碍。③凝结理论机体在急性应激状态下,血液流变学改变,血小板、红细胞、白细胞及血脂乳化不稳定析出的脂质颗粒等,均可聚集于脂肪滴表面,使脂肪滴颗粒增大,促使血管内凝血,纤维蛋白沉积,血中的脂肪颗粒为其提供了附着表面,如有休克,凝结更容易发生,这些体积过大的脂肪滴均可在肺部停留形成栓子。目前认为,上述理论不是独立存在的,而是相互协同,彼此关联18。33地塞米松对FES的防治作用近年来,糖皮质激素在防治FES中的作用已得到多数医师认同19。本研究发现,在骨水泥型髋关节置换术中使用地塞米松能有效降低周围血游离脂肪滴数量与直径。本研究中试验组下肢深静脉血栓发生率低于对照组,可能与脂肪滴数量减少及直径减小有一定关系。综合动物实验2021和本临床研究观察,我们认为地塞米松等糖皮质激素主要通过以下几方面发挥对FES的预防作用①降低血中脂肪滴数量,并可使脂肪滴直径变小,从而减少或消除机械栓塞的条件。这可能与地塞米松对脂肪的乳化效应有关。②降低血浆游离脂肪酸,从而减少游离脂肪酸对肺实质细胞、毛细血管内皮细胞及肺泡表面活性物质的损害,保护毛细血管壁的完整性,减轻肺部炎症。游离脂肪酸下降,可能与地塞米松抑制脂酶活化有关,使中性脂肪水解过程中断或不发生;此外,地塞米松能促进游离脂肪酸与血浆蛋白结合,降低其浓度,减轻毒性作用。③可提高PAO2,缓解呼吸困难,改善微循环。④减少内生性致热源的释放,降低体温调节中枢的敏感性,从而使体温下降。⑤可通过稳定肺泡膜Ⅱ型细胞、毛细血管内皮细胞,抑制前列腺素、白三烯等致炎物质的产生,减轻肺组织渗出水肿,改善呼吸功能。本研究中地塞米松剂量选择20MG主要根据药物使用说明书、注意事项及临床经验确定,但何种剂量最适宜,尚需进一步研究。综上述,预防性使用地塞米松,能够有效降低周围血游离脂肪滴数量与直径,抑制脂肪栓塞的形成,减轻栓子对机体组织的损害,缓解呼吸困难、咳嗽、咳痰及高热谵妄等症状,在FES综合防治中起着重要作用22。表1两组各时间点外周血脂肪滴计数及直径测量(N20,XS)TAB1THENUMBERANDTHEDIAMETEROFFATDROPLETSATDIFFERENTTIMEPOINTIN2GROUPS(N20,XS)组别GROUP脂肪滴计数NUMBEROFFATDROPLETS脂肪滴直径(ΜM)DIAMETEROFFATDROPLETS(ΜM)术前PREOPERATIVE术后4HFOURHOURSAFTEROPERATION术后8HEIGHTHOURSAFTEROPERATION术后24HTWENTYFOURHOURSAFTEROPERATION术前PREOPERATIVE术后4HFOURHOURSAFTEROPERATION术后8HEIGHTHOURSAFTEROPERATION术后24HTWENTYFOURHOURSAFTEROPERATION试验组TRIALGROUP0200707505687055500300730351181865994845361165388对照组CONTROLGROUP015037342512881240545865379055150279511452180984885415与对照组比较P值001COMPAREDWITHCONTROLGROUP,P001CHINESEJOURNALOFREPARATIVEANDRECONSTRUCTIVESURGERY,AUGUST2010,VOL24,NO89164参考文献1孙永强,王上增股骨头缺血性坏死合并转子部骨折的人工全髋关节置换术中国修复重建外科杂志,2008,2277737752RUTZE,SCHFERD,VALDERRABANOVTOTALHIPARTHROPLASTYAFTERHIPJOINTANKYLOSISJORTHOPSCI,2009,1467277313王红川,蒋俊威,王永才骨水泥型全髋关节置换术后预防血肿的措施中国修复重建外科杂志,2007,2110105410564陈晖严重骨折中脂肪栓塞综合征早期诊断与治疗进展医学综述,2009,1510152615285胥少汀,葛宝丰,徐印坎实用骨科学3版北京人民军医出版社,20052912946BIALOBLOCKAJUSZCZYKE,CRISTOFOLINIL,ERANIP,ETALEFFECTOFLONGTERMPHYSIOLOGICALACTIVITYONTHELONGTERMSTEMSTABILITYOFCEMENTEDHIPARTHROPLASTYINVITROCOMPARISONOFTHREECOMMERCIALBONECEMENTSPROCINSTMECHENGH,2010,224153657BJRGULK,NOVICOFFWM,ANDERSENST,ETALNODIFFERENCESINOUTCOMESBETWEENCEMENTEDANDUNCEMENTEDACETABULARCOMPONENTSAFTER1214YEARSRESULTSFROMARANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALCOMPARINGDURALOCWITHCHARNLEYCUPSJORTHOPTRAUMATOL,2010,11137458LIUYINA,WANGTAOANALYSISOFFACTORSRELATEDTOLONGBONEFRACTUREANDHPKNEEJOINTREPLACEMENTACCOMPANIEDWITHFATEMBOLISMSYNDROME中国组织工程研究与临床康复,2007,1145921792209WROBLEWSKIBM,SINEYPD,FLEMINGPAFATALPULMONARYEMBOLISMAFTERTOTALHIPARTHROPLASTYDIURNALVARIATIONSORTHOPEDICS,1998,21121269127110杨国敬,张力成,李方才13例人工关节置换术并发脂肪栓塞综合征诊治分析中华急诊医学杂志,2005,14543243311夏志民,谭占国创伤性脂肪栓塞综合征189例分析中国误诊学杂志,2003,3575375412盛韶山,潘志军脂肪栓塞综合征发病机制新认识文献综述国外医学外科学分册,2003,30526827113BLANKSTEINM,BYRICKRJ,NAKANEM,ETALAMPLIFIEDINFLAMMATORYRESPONSETOSEQUENTIALHEMORRHAGE,RESUSCITATION,ANDPULMONARYFATEMBOLISMANANIMALSTUDYJBONEJOINTSURGAM,2010,92114916114LIUDD,HSIEHNK,CHENHIHISTOPATHOLOGICALANDBIOCHEMICALCHANGESFOLLOWINGFATEMBOLISMWITHADMINISTRATIONOFCORNOILMICELLESANEWANIMALMODELFORFATEMBOLISMSYNDROMEJBONEJOINTSURGBR,2008,90111517152115MCIFFTE,POISNERAM,HERNDONB,ETALFATEMBOLISMEVOLUTIONOFHISTOPATHOLOGICALCHANGESINTHERATLUNGJORTHOPRES,2010,28219119716WALKERNM,BATESONT,REAVLEYP,ETALFATALFATEMBOLISMFOLLOWINGFEMORALHEADRESECTIONINTOTALHIPARTHROPLASTYHIPINT,2008,18433233417KOESSLERMJ,FABIANIR,HAMERH,ETALTHECLINICALRELEVANCEOFEMBOLICEVENTSDETECTEDBYTRANSESOPHAGEALECHOCARDIOGRAPHYDURINGCEMENTEDTOTALHIPARTHROPLASTYARANDOMIZEDCLINICALTRIALANESTHANALG,2001,921495518易志坚,侯铁胜,杨瑞和脂肪栓塞综合征急诊医学,2000,9320821019SHAIKHNEMERGENCYMANAGEMENTOFFATEMBOLISMSYNDROMEJEMERGTRAUMASHOCK,2009,21293320TENGQS,LIG,ZHANGBX,ETALEXPERIMENTALSTUDYOFEARLYDIAGNOSISANDTREATMENTOFFATEMBOLISMSYNDROMEJORTHOPTRAUMA,1995,9318318921张伯勋,滕青云,马承宣,等地塞米松对脂肪栓塞综合征防治作用的实验研究中华创伤杂志,1995,11420420622STEINPD,YAEKOUBAY,MATTAF,ETALFATEMBOLISMSYNDROMEAMJMEDSCI,2008,3366472477(收稿20100321修回20100412)(本文编辑刘丹)广告目次上海瑞邦生物材料有限公司插页1山西奥瑞生物材料有限公司插页2山东福瑞达医药集团公司插页3、封底上海其胜生物制剂有限公司插页4、封三香港澳美制药插页5北京大清生物技术有限公司插页6
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