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重庆医学2011年3月第40卷第8期临床研究电视胸腔镜手术治疗恶性胸腔积液的临床研究陈光春,文毅,廖小勇,邱干武警重庆市总队医院胸外科400061799摘要目的探讨电视胸腔镜手术治疗恶性胸腔积液MPE的疗效。方法回顾性分析33例MPE患者行电视胸腔镜手术治疗A组的效果,并与30例行胸腔闭式引流后胸腔注入滑石粉液B组和31例仅放置胸腔闭式引流C组进行比较。结果A组治疗总有效率为94.0,完全缓解率为78.8%;B组总有效率为70.0,完全缓解率为50.0/OO;C组总有效率为38.7,完全缓解率为22.6,3组问比较差异有统计学意义PO.05。结论电视胸腔镜手术治疗MPE疗效明显优于另外两种治疗方法。关键词胸腔镜检查;胸膜固定术;滑石粉;治疗;恶性胸腔积液DOIL0.3969/J.ISSN.16718348.2011.08.029文献标识码A文章编号16718348201108079903CLINICALSTUDYOFTREATMENTOFMALIGNANTPLEURALEFFUSIONWITHVIDEOASSISTEDTHORACOSCOPICSURGERYCHENGUANGCHUN,WENYI,LIAOXIAOYONG,Q“GANDEPARTMENTOFTHORACICSURGERY,CHONGQINGCORPSHOSPITALOFCHINESENREEDPOLICEFORCES,CHONGQING400061,CHINAABSTRACT0HIECTIVETOEXPLORETHECURATIVEEFFECTOFVIDEOASSISTEDTHORACOSCOPICSURGERYVATSONTREATMENTOFMALIGNANTPLEURALEFFUSION.METHODSRETROSPECTIVECOMPARISONANDANALYSISOFTHECURATIVEEFFECTWEREPERFORMEDAMONGTHREEGROUPS33PATIENTSWITHVATSAGROUP,30PATIENTSUNDERWERECLOSEDTHORACICDRAINAGECOMBINEDWITHTHORACICINJECTEDWITHTALCPOWDERBGROUPAND3IPATIENTSONLYPERFORMEDCLOSEDTHORACICDRAINAGECGROUP.RESULTSTHEGENERALEFFICACYOFTREATMENTWAS94.0ANDCOMPLETELYEFFICACYOFTREATMENTWAS78.8INAGROUP.ACCORDING.1Y,THEDATAWERE70.0,50.0INBGROUPAND38.7,22.6INCGROUP.STATISTICALANALYSISAMONGTHREEGROUPSSHOWEDSIGNIFICANTDIFFERENCEP0.05.CONCLUSIONTHECURATIVEEFFECTOFVATSONTREATMENTOFMALIGNANTPLEURALEFFUSIONISSIGNIFICANTLYSUPERIORTOTHEOTHERTWOTHERAPIES.KEYWORDSTHORACOSCOPY;PLEURODESIS;PULIVISTALCI;THERAPY;MALIGNANTPLEURALEFFUSION肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤晚期往往出现顽固性恶性胸腔积液MALIGNANTPLEURALEFFUSION,MPE压迫肺、心脏大血管引起呼吸困难、心悸等症状,严重影响患者生活质量,传统多采用反复胸腔穿刺抽液缓解症状,但胸腔积液多很快复涨,且反复胸腔穿刺抽取胸腔积液会丢失大量蛋白质,加快患者恶病质步伐,临床处理较为棘手。本科自2006年5月至2010年5月应用电视胸腔镜技术治疗MPE33例,并与采用胸腔闭式引流加滑石粉胸腔注入及单纯采用胸腔闭式引流的效果进行了对比研究,现报道如下。1资料与方法1.1一般资料本科1995年5月至2010年5月收治的94例MPE患者,均经胸腔积液中查到恶性肿瘤细胞证实,其中2006年以后主要采用电视胸腔镜手术治疗,按治疗方法分为3组电视胸腔镜胸膜肿瘤病灶电凝烧灼减灭加滑石粉喷洒共33例A组;胸腔闭式引流加滑石粉水剂胸腔注入共3O例B组;单纯胸腔闭式引流共31例C组。3组患者的性别、年龄、KARNOFSKY评分、胸腔积液量、原发肿瘤类型等差异均无统计学意义P0.05,见表1。1.2方法A组术前检查及准备同常规开胸手术。全身麻醉双腔插管,健侧卧位。在腋中线第6或第7肋间作1.5CM切口后置入胸壁套管,吸尽胸腔积液,第4肋腋前线、第5肋腋后线分别打孔。置人胸腔镜,先探察胸内情况,松解脏、壁层胸膜之间的粘连,探查胸膜肿瘤情况。用胸腔镜电刀尽可能多地烧灼壁层胸膜和膈肌表面的肿瘤,以尽可能减灭肿瘤,剥除包裹于脏层胸膜表面的纤维膜,使肺能充分复张。然后用纱布行壁层胸膜广泛摩擦,再将4~5G消毒滑石粉由操作孑L均匀喷洒于脏、壁层胸膜表面,促使其术后胸膜粘连。B组在腋中线第6或第7肋间安放胸腔闭式引流管,充分引流后灌注滑石粉水O.9/OO生理盐水5OML中溶人滑石粉4~5G后夹闭胸引管48~72H,嘱患者多翻身,促进滑石粉均匀分布。C组在腋中线第6或第7肋问安放胸腔闭式引流不注射任何药物。1.3疗效评定标准根据胸片和B超等影像学诊断及WHO的标准分为完全缓解CR.胸腔积液完全消失,持续4周以上;部分缓解PR胸腔积液残留未超过原来的1/2,持续4周以上;无效NC未达到上述指标;有效一PRCR。1.4统计学处理所有数据均采用SPSS10.0统计软件处理,计量资料采用T检验,计数资料采用Y检验,以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.13组治疗效果比较治疗的第4周后摄胸部X线片和B超评价疗效,A组CR26例,PR5例,NC2例;CRPR共31例,总有效率94.0,完全缓解率78.8。B组CR15例,PR6例,NC9例;CRPR共21例,总有效率70.0,完全缓解率50.0。C组CR7例,PR5例,NC19例;CRPR共L2例,总有效率38.7,完全缓解率22.6。组间两两比较,A组与C组比较,总有效率、完全缓解率差异均非常显著P0.01;A组总有效率、完全缓解率明显优于B组P0.05;B组总有效率、完全缓解率亦明显优于C组P%0.05,见表2。802.2术后并发症比较3组均无手术死亡和胸腔感染。A组术后发热8例24.2为排除术后吸收热,以体温超过38.0℃为准,持续1~6D;术后胸部疼痛1O例30.3,均不剧烈,持续2~5D;斤发肺部感染3例9.1。B组术后发热6例20.0,持续2~5D;术后胸部疼痛9例30.0,均小剧烈,持续2~6D;发肺部感染2例6.7。C组术后发热4例12.9。持续1~4D;术后胸部疼痛8例25.8,均剧烈,持续2~6D;并发肺部感染1例3.2。3组并发症比较异均无统汁学意义PO.05。表L患者一般资料比较表23组患者术后4周疗效比较P0.05,一P0.0L,与A组比较;P0.05,与C组比较。3讨论MPE是指由肺癌或其他恶性肿瘤累及胸膜或原发性胸膜肿瘤引起的胸腔积液,足晚期肿瘤常见的并发症。其中75山肺癌、乳腺癌及淋巴瘤引起,病理类型以转移性腺癌最为常见_1。MPE往往比较顽固,传统采用胸腔穿刺抽液后,98~100的患者短期内很快复发J,胸腔积液压迫肺、心脏大虹管引起呼吸困难、心悸等症状,严重影响患者牛活质量反复多次抽取胸腔积液会丢失大量蛋白质,加快恶病质步伐,影响患者生存时间。因此,采取柏应治疗措施,控制或消除胸腔积液的生成,提高患者生活质量、延长生存时间是临床治疗的日的。目前的治疗方法主要有单纯胸腔穿刺和置管引流、胸腔内局部注射药物化疗药、硬化剂、生物反应调节剂、放射性核素等、热疗、全身化疗、中医中药等1。电视胸腔镜技术为MPE的治疗提供了新的治疗方法。为此,本科采用电视胸腔镜微创手术行胸膜肿瘤减灭、胸膜摩擦及滑石粉胸膜固定术治疗MPE,同时发挥微创手术和局部注射药物的双重优势,胸腔注射药物选用毒副作用较轻的滑石粉,可尽量减轻药物的毒重庆医学20L1年3月第4O卷第8期副作用。根据本研究结果,A组总效率94.0,完全缓解率78.8,与C组38.7,22.6比较,差异均有统计学意义P0.01,取得了满意疗效,亦明显优于B组70.0,50.0PO.05。术后并发症3组间差异无统计学意义。本组电视胸腔镜微创胸膜肿瘤减灭、胸膜摩擦及滑石粉胸膜固定术取得了较好疗效,且与另外两种疗法比较并末增加并发症。MPE产牛的主要机制是肿瘤阻塞了壁层胸膜的血管及淋巴管,或为肿瘤转移至纵隔淋巴结,引起胸腔积液吸收减少,或为肿瘤直接侵犯或伴随的炎症使毛细皿管通透性增加,其中肿瘤胸膜转移使血管通透性增加,大量血浆蛋白渗入胸膜腔是最重要的发病机制之一。本科采用电视胸腔镜于术,除了与心脏大血管关系紧密的纵隔胸膜肿瘤,估计电刀烧灼可能出现大出血风险不予处理外,其余胸膜肿瘤尽量电凝烧灼减灭肿瘤,减少胸膜癌负荷,在此基础上用纱布广泛摩擦壁层胸膜、均匀喷入滑石粉促进术后胸膜粘连。1电凝烧灼及纱布广泛摩擦引起的多部位机械损伤壁层胸膜促进胸膜粘连;2滑粉化学刺激胸膜炎症反应,诱发胸膜纤维化和肉芽肿形成,促进胸膜固定;3胸膜癌负荷减轻后,减少了对胸膜的刺激,血管通透性较前改善,减少了胸腔积液的产生。而胸腔闭式引流后注入滑石粉单纯依靠滑石粉的化学性胸膜固定作用,未行胸膜肿瘤减灭,未行胸膜机械摩擦,此效果不及A组。滑石粉化学成分为水合硅酸镁MG。SI0OH,因疗效确切、毒副作用低,2005年美国食品和药品管理局批准滑石粉可作为胸膜固定术的硬化剂E6,与其他胸膜硬化剂相比,滑石粉成本低、成功率高30D成功率夫于9O、复发率较低_7。。。其机制为诱发炎症反应,导致肉芽肿形成和纤维化,导致胸膜粘连,总有效率可达87~100%11J。有报道滑石粉胸膜固定术后可发生急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合,征,有研究显示一些因素有町14憎,,RIZL加急性肺损伤发生的风险,这些因素包括使用的滑百粉剂量过大5G、同时进行双侧胸膜固定或在胸膜固定的同时进行肺活检、使用的滑石粉颗粒较小以及患者一般情况较差、术前两周内曾进行过化疗等。。。本研究避免了上述危险因素,行胸腔闭式引流后胸腔内注入4~5G滑石粉总有效率为70.0,与国内外报道疗效接近,总有效率、完全缓解率均明显优于单纯胸腔闭式引流P0.05,术后未出现呼吸困难症状,因此避免上述危险因素,使用滑石粉行胸膜固定术是安令、有效的。但A组总有效率、完全缓解率明显优于B组P0.05。因此,能够耐受拿身麻醉手术患者,宜采用电视胸腔镜胸膜肿瘤减灭、胸膜摩擦及滑石粉胸膜固定术,对不能耐受全身麻醉电视胸腔镜手术患者可采用胸腔闭式引流联合胸腔注射滑石粉的方法。参考文献123SAHNSA.MANAGEMENTOFMALIGNANTPLEURALEFFUSIONSJ.MONALDIARCHCHESTDIS,2001,565394399.AWASTHIA,GUPTAN,SRINIVASANR,ETA1.CYTOPATHO10GICA1SPECTRUMOFUNUSUALMALIGNANTPLEURALEFFUSIONSATATERTIARYCARECENTREINNORTHINDIAJ.CYTOPATHOLOGY,2007,1812832.ANTUNESG,NEVILLEE,DULLYJ,ETA1.BTSPLEURALDISEASE重庆医学2011年3月第40卷第8期45E67891GROUP,ASUBCOMMITTEEOFTHEBTSSTANDARDSOFCARECOMMITTEE.BTSGUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFMALIGNANTPLEURALEFFUSIONSJ.THORAX,2003,58SUPPL22938.严文跃,钱晓萍.恶性胸腔积液的治疗进展J.现代肿瘤医学,2009,171393DECAMPMM,MENTZERSJ,SWANSONSJ.ETA1.MALIGNANTEFFUSIVEDISEASEOFTHEPLEURALANDPERICARDIUMJ.CHEST,1997,112SUPPL4291295.中华医学会继续医学教育教材编委会编.呼吸学新进展M.北京中华医学电子音像出版社,20051315.邬海燕,赵云娟,李勇城,等.细管引流滑石浆胸腔内灌注治疗恶性胸腔积液疗效观察J.重庆医学,2005,34227O一271RUSCHVW.APHASEIISTUDYOFINTRAPLEURALPY。PIEUREETOMYDECORTICATION,RADIOTHERAPY,SYSTEMICCHEMOTHERAPY,ANDLONGTERMSUBCUTANEOUSIL一2INSTAGEIIIIIMALIGNANTPLEURALMESOTHELIOMAJ.EURJCARDIOTHORAESURG,2007,313534535.DIACONAH,WYSERC,BOLLIGERCT,ETA1.PROSPECTIVERANDOMIZEDCOMPARISONOFTHORACOSCOPIETALCPOUDRAGEUNDERLOCALANESTHESIAVERSUSBLEOMYCININSTILLATIONFORPLEURODESISINMALIGNANTPLEURALEFFUSIONSJ.AMJRESPIRCRIT8O1CAREMED,2000,1624PT114451449.1OWESTASD,DAVIESARJO,LEEYCG.PLEURODESISFORMALIGNANTPLEURALEFFUSIONSCURRENTCONTROVERSIESANDVARIATIONSINPRACTICESJ.CURTOPINPULMMED,2004,1043O531O.11KILICD,AKAYH,KAVUKCUS,ETA1.MANAGEMENTOFRECURRENTMALIGNANTPLEURALEFFUSIONWITHCHEMICALPLEURODESISJ.SURGTODAY,2005,358634638.12AELONYY.DRYTALCPLEURODESISVIACHESTTUBEJ.CHEST,2003,1231308.132RINALDOJE,WENSGR,ROGERSRM.ADULTRESPIRATORYDISTRESSSYNDROMEFOLLOWINGINTRAPLEURALINSTILLATIONOFTALCJ.THORAECARDIOVASCSURG,1983,854523526.14KUZNIARTJ,BLUMMG,KASIBOWSKAKUZNIARK,ETA1.PREDICTORSOFACUTELUNGINJURYANDSEVEREHYPOXEMIAINPATIENTSUNDERGOINGOPERATIVETALCPLEURODESISJ.ANNTHORACSURG,2006,82619761981.15MASKELLNA,LEEYC,GLEESONFV,ETA1.RANDOMIZEDTRIALSDESCRIBINGLUNGINFLAMMATIONAFTERPLEURODESISWITHTALCOFVARYINGPARTICLESIZEJ.AMJRESPIRCFITCAREMED,2004,1704377382.收稿日期20101012修回日期20101I12上接第798页增大,眼轴也随近视度数的增大而增大,并被认为是近视发展的最重要的因素。胡泳霞等研究发现,近视度数愈高,术后回升愈大。一般认为总体上屈光状态的影响男女差别不显著,但由于男女生理周期的差异,激素水平的差异,甚至性格上的差异,在某些方面需要考虑男女区别对待。综上所述,RK术后远期多数患者屈光状态良好,随访时远视力平均值为0.9089,远视力大于或等于1.0占59.2,远视力大于或等于0.5占91.1。随访时等效球镜正负为1D占39.9。对术后远期有影响的因素有术前近视度数、角膜刀数、眼轴、性别。提示在未来的屈光手术中应该注意这些影响因素的作用。参考文献1234FYODOROVSN,DURENVVV.OPERATIONOFDOSAGEDDISSECTIONOFCORNEALCIRCULARLIGAMENTINCASESOFMYOPIAOFMILDDEGREEJ.ANNOPHTHM,1979,11121885.CHARPENTIERDY,GARCIAP,GRUNEWALDF,ETA1.REFRACTIVERESULTSOFRADIALKERATOTOMYAFTER10YEARSJ.JREFRACTSURG,1998,146646648.WERBLINTP,STAFFORDGM.THREEYEARRESULTSOFREFRACTIVEKERATOTOMYUSINGTHECASEBEERSYSTEMJ.JCATARACTREFRACTSURG,1996,22810231029.ELLINGSENKL,NIZAMA,ELLINGSENBA,ETA1.AGERELATED56REFRACTIVESHIFTSINSIMPLEMYOPIAJ.JREFRACTSURG,1997,133223228.SCOROLLIL,SCOROLLIL,SCALINCISZ,ETAI.HYPEROPICSHIFTAFTER48INCISIONRADIALKERATOTOMYEIGHTYEARFOLLOWUPJ.EURJOPHTHAHNOL,1996,64351355.SPIGELMANAV,WILLIAMSPA,LINDSTROMRL.FURTHSTUDIESOFFOURINCISIONRADIALKERATOTOMYJ.REFRACTCORNEALSURG,1989,55292295.71周宏健,何光辉,张哲.放射状角膜切开术后远期疗效分析观察J.眼科新进展,1996,162120122.8王海铭.放射状角膜切开术后远期疗效的临床分析J.眼科新进展,1999,195363364.9徐康,褚仁远,李秋华.角膜放射状切开术后5~8年屈光稳定性观察_J.眼视光学杂志,2001,327677.1O胡泳霞,周道伐,李秀云,等.放射状角膜切开术疗效分析J.中华眼科杂志,1992,286324327.11黄菊天.放射状角膜切开术的远期效果观察J.中华眼科杂志,1995,31318919L_12胡泳霞,李秀云,刘萍,等.放射状角膜切开术后2年屈光的稳定性J.中华眼科杂志,1995,313359362.13王勤美,陈跃国.屈光手术学M.北京人民卫生出版社,20042327.收稿日期201O1110
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