电子喉镜对睡眠呼吸暂停低通气综合症病人咽腔塌陷的测量研究.pdf

第12卷第6期2006年12月中国耳鼻咽喉颅底外科杂志voI126ChineseJoumalofolDrIdIaryn90logySkullBaseSurgeryDec2006临床研究电子喉镜对睡眠呼吸暂停低通气综合症病人咽腔塌陷的测量研究石崧1，周水淼2(1上海浦东新区公利医院耳鼻咽喉科，上海200135；2上海长海医院耳鼻咽喉科，上海200433)摘要：目的运用电子喉镜检查病人咽腔，明确咽腔易塌陷部位和程度，为睡眠呼吸暂停低通气综合症(0sAHs)病人的治疗提供参考。方法对126例0SAHS病人和84例对照者进行电子喉镜检查，行Muller氏试验，观察其咽腔易狭窄部位塌陷程度，并对两组所观察结果进行比较。结果OSAHS组较对照组有显著差异。不同程度OsAHS病人咽腔Muller氏试验下缩小范围有明显差异。结论电子喉镜是一种简便、有效的术前评估0SAHs病人上呼吸道情况的方法。关键词：睡眠呼吸暂停，阻塞性诊断；喉镜术中图分类号：R5638；R76704文献标识码：A文章编号：10071520(2006)06一043603MeasurementofpharyngeaIcaVitycollapseinobstructiVesleepapneaandhypopneasyndromewithelectronlaryngoscopeSHISong，ZHoUShuimiao(眈加以删以。厂0加砌i加肠r”90Zogy，鼢册舭口iP删o，zgN删Ar砸GDng戊Hos户i缸Z，鼢口咒办口i200135，i彻)Abstmct；0吻ectiveToexplicatethepositionanddegreeofphaDmgealcavityc011apseinpatients、枥thobstructivesleep印neaandhypopneasyndrome(0sAHS)underelectmn1argngoscopeMetllodsThepharyllgealcavitieso“26patientssufferingfrom0SAHSand84healthyadultsreree)(a=【nined诚thelectronlaryllgoscopeforobstructionpositionandcoUapsedegreeinacalmstateandduring【ullerstestrespectivelyR髂llltsThereweresignificantdifferencesinthecollapsedegreebetweenthetwogroupso哪d吣i帆E1ectron1aryngoscopeisabetterwaytoevaluatetheobstructiondegreeofupperrespiratorytractinOSAHSforapmperchoiceoftherapeuticschemeKeyw删s：sle印apnea，obstructivediag；Lar)mscope睡眠呼吸暂停低通气综合症(OSAHS)病人咽腔在负压下，不同部位发生程度不同的塌陷。正确的估计OSAHS咽腔狭窄的部位和咽壁塌陷程度有重要的临床意义。电子喉镜成像清晰，检查方便，可以随时锁住图像，是一种很好的评估上呼吸道大小的方法。我们利用电子喉镜和GTvIE2000软件，通过Muller氏试验对126例OSAHS病人进行术前咽部评估，报道如下。作者简介：石崧，男，主治医师，博士研究生。通讯作者：周水淼，Email：shisongwjsirncolTL1材料与方法11一般资料126例OSAHS病人(实验组)均为男性，年龄3654岁，平均456岁。平均体重指数315kgm2，PSG检查平均AHI35，依照杭州标准1确诊并分度。其中重度37例，中度56例，轻度33例。平均最低血氧饱和度(Sa02)726，均排除鼻腔疾病(如鼻中隔偏曲，慢性肥厚性鼻炎等)。选取84例慢性咽喉炎和咽异物感并无打鼾男性病人为对照组，年龄3355岁。436万方数据石崧，等：电子喉镜对睡眠呼吸暂停低通气综合症病人咽腔塌陷的测量研究第6期12仪器日本Olympas电子喉镜测量方法采用OlympasM2-lC测长仪和GME2000软件。测长仪的作用是软件进行自动测量时的参照物。13方法131自然状态咽腔横面积测量病人清醒状态下行电子喉镜检查，口中含1达克罗宁胶10ml，5min后咽下，双侧鼻腔喷l达克罗宁和1麻黄碱各2次。平卧，不垫肩，将电子喉镜由一侧鼻腔插入，助手经喉镜活检孔放入测长仪，依次将测长仪置于腭后区、扁桃体区、舌根区，另一个助手在GME2000软件图形界面下保存每一个区域的动态图像57s(每秒录制图像25帧，每帧图像大小像素值为392392)。重播动态图像时，可变正常速度的动态播放为一帧帧静态播放，截取其中最小截面积的图像进行自动分析，测量咽腔截面积。132Muller氏试验嘱病人闭口，捏紧双鼻，作深吸气，同时将镜头和测长仪分别放置腭后区、扁桃体区、舌根区的最狭窄处，摄取图像。测量过程同前。133计算塌陷程度将Muller氏试验前后测得截面积相减Muller氏试验前测得截面积得到咽腔塌陷程度。4组均数经SPSS115统计软件方差分析LSD法行两两比较。2结果治疗组较对照组塌陷程度有显著差异。不同分度OSAHS病人腭后区、舌根区塌陷程度均有明显差异(表1)。表1咽腔塌陷程度测量注：实验组与对照组腭后区、舌根区塌陷程度比较Pool；不同分度实验组病人腭后区、舌根区塌陷程度比较Po013讨论OSAHS病人在睡眠时，不同部位发生不同程度的狭窄塌陷，引起憋气。手术即是对咽腔易塌陷部位进行干预，因此术前明确塌陷的部位和程度有着重要的意义。有报道，通过咽部CT扫描可以计算咽腔各平面塌陷面积及程度2，但CT检查受呼吸、体位、扫描方向影响大，有一定误差，在临床未能广泛应用。电子喉镜是一种非常方便的检查方法，成像清晰，可以随时锁定图像。使用GME2000软件对电子喉镜所摄图像进行自动分析，测量咽腔面积，详细的观察从鼻腔到声门的气道大小情况，使观察者对整个气道情况有一个直观的认识。直接通过腔内检查，可避免CT检查因体位、扫描方向造成的误差。在GME2000软件图像界面下，将一次呼吸过程不同的时间点的图像进行比较，寻找最小截面积。本研究观察到电子喉镜下OSAHS病人较对照组存在明显的咽腔狭窄，塌陷程度与憋气严重程度相关。上气道悬雍垂后方(腭后区)、扁桃体区、舌根后方是OSAHS病人最常见的塌陷部位，与以往文献报道一致3。电子喉镜下可观察到Muller氏试验下双侧扁桃体向中线移位。由于扁桃体区前方无平面，无法进行截面积的测量，可以通过测量双侧扁桃体之间最小距离的变化来估计这一平面塌陷程度，本研究未对此区域进行测量。Muller氏试验是在清醒状态下让病人堵塞口鼻并深吸气来模拟睡眠时由于上呼吸道阻塞造成胸腔负压，观察上呼吸道(下转第440页)437万方数据中国耳鼻咽喉颅底外科杂志第12卷术后6周以上出现泪道冲洗不通，常常是由于吻合口瘢痕闭锁。从本文6例病人分析，原因可能为：泪囊壁与鼻腔黏膜吻合欠佳，泪囊前叶下陷，吻合口处肉芽形成而未能及时清理，以后瘢痕化而闭锁；由于骨孔过小，泪囊壁与鼻腔黏膜吻合欠佳，鼻腔黏膜愈合将吻合口闭锁；筛窦过度向前发育，凿开骨孔即入筛窦，须钳除筛窦气房后方可进入鼻腔，这样使泪囊与鼻腔之间距离较远，而影响泪囊壁与鼻腔黏膜之间的吻合，易使局部形成肉芽、瘢痕、鼻腔黏膜愈合而造成闭锁3。此时要针对不同情况，采用不同处理方式。当吻合口闭锁、鼻腔黏膜愈合后，一般在原吻合口处可见瘢痕或小凹陷，仔细辨认后，可从此处切开鼻腔黏膜，钳除局部鼻腔黏膜及瘢痕组织。此时往往因泪囊内壁处也常有瘢痕形成，难以认清囊壁结构，须经泪小点置入泪道探针至泪囊内，探针顶起囊内壁瘢痕后，方可切开并钳除。此时须行泪道冲洗，如通畅，说明泪囊以上泪道通畅，即可于泪囊内留置扩张管固定于鼻腔；如泪道冲洗不通畅，说明泪囊以上泪道仍有阻塞，则须应用较细的硬脑膜外麻醉的硅胶管，一端从泪小点引出，另一端留置固定于鼻腔，本组病例中未见此种情况。如果不能辨认原吻合口位置，则须按鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术的常规切口，切开黏膜寻找骨孔，如骨孑L过小或已经骨性愈合，可扩大，泪道探针指引下切开泪囊内壁后，置入扩张管；对于吻合口处瘢痕形成，泪囊内壁结构辨认不清、泪道探针又不能探入吻合口处给予指示者，作者认为，单纯鼻内镜下处置较难，须与眼科医师联合，于门诊手术室，经鼻外原切口切开，找到泪囊后，切除内壁瘢痕组织，泪道冲洗通畅后，鼻内镜下于泪囊内置扩张管，缝合固定于下鼻甲。术后才能取得良好效果。对于吻合口膜性闭锁及泪囊前叶下陷、骨孔过小、筛窦过度向前发育而吻合口瘢痕形成的病人，钳除瘢痕组织后，常难于使吻合口上皮化，而在鼻腔与泪囊之间形成“袋状化”4，故须在泪囊鼻腔之间留置扩张管，使泪囊与鼻腔之间形成永久通道。如果无骨孔过小，则开放吻合口处膜性闭锁无须过大，约o5cm能置入扩张管即可。对于扩张管，我们采用了输液器与针头相连的较细部分硅胶管，其内径在3mm左右，取材方便，有一定的韧性，对鼻腔的刺激也较小。固定扩张管采用了缝合于下鼻甲的方式，这较固定于中鼻甲更为简单、方便，适于在处置室操作。临床观察所有置管病人，除1例脱管外，其余均固定牢固。扩张管留置时间，一般为3个月。对于吻合口闭锁且有泪囊前叶下陷、骨孔过小和筛窦过度向前发育者，扩张管可留置6个月。拔管后观察吻合口情况，形状多为圆形，也有针孔状或裂隙状，孔虽小，但引流通畅。参考文献：1(bkkeserY，Everekliogluc，TercanM，eta1H猢er_chiseltech由queinendoscopjcdacryocystorhinostomyJAnnOtolRllin01Laryll901，2003，112(5)：4444492叶霞，施小恬，金国荣，等改良泪囊鼻腔吻合术与内镜鼻腔泪囊造孔术临床对比观察J中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003，9(5)：316。3宋纪军，庞磊经鼻内镜鼻腔泪囊开放术J中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10(3)：1824womaldPJPoweredendoscopicdacryocystorhinostomy口Laryngoscope，2002，112(1)：6972(修回日期：2006一0928)(上接第437页)的塌陷情况。Muller氏试验下腭后区最容易塌陷，也容易完全闭住，狭窄常见两种类型，一为前后径窄左右径宽的“扁线型”；另一种为四周均明显缩窄的“圆孔型”，这种类型和咽侧壁增生肥厚有关。舌根区狭窄在中重度OSAHS病人中常见，并常与其他部位狭窄相伴。舌根区的塌陷形成除了因为舌根向后移位外，咽侧壁亦可同时向中线移位，从而加重舌根区阻塞。本研究是在清醒状态下对病人进行的测量，Muller氏试验下未观察到舌根区的完全封闭，而在睡眠状态下，由于舌根的后坠使得舌后区更加壅塞。所以不能因为清醒状态下观察到舌根区塌陷程度较腭后区轻就忽略了舌根区的阻塞。参考文献：1中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征