董振华治疗干燥综合征阴虚夹湿证的经验.pdf

jE塞生医药垫!Q生旦笙2窆鲞筮5塑垦曼啦塑g螋旦圆篮量8尘丛塑皇!ChineseMedicine,May,2010V0129,No5董振华治疗干燥综合征阴虚夹湿证的经验邓颖萍1指导：董振华2【摘要】干燥综合征是一种以侵犯外分泌腺为主并伴有多系统损害的慢性、炎症性自身免疫病，属于中医燥痹的范畴。多数医家认为阴虚致燥为主要病因病机，以养阴润燥为治疗大法，但临床上部分患者出现既有阴虚内燥，又有水湿停滞的阴虚恶夹湿证治疗必须燥湿同投。董振华教授师从于著名中医祝谌予，在治疗干燥综合片方面经验丰富，本文对其临床治疗十燥综合征阴虚夹湿证的中医理论进行了探讨，对脏腑分型辨治及用药特点进行了总结。【关键词】干燥综合征；阴虚夹湿证；董振华干燥综合征fSjogrenSyndrome，ss)是一种以侵犯外分泌腺为主并伴有多系统损害的慢性、炎症性自身免疫病。常出现口眼干燥、关节疼痛和反复发生腮腺肿大等津液匮乏、经络痹阻、燥毒炽盛的临床征象属于中医“燥痹”的范畴。多数医家认为阴虚致燥为其主要病因病机，以养阴润燥为治疗大法。董振华教授师从于著名中医祝谌予，学验俱丰，尤其在治疗SS方面经验丰富。他在临床上发现部分SS患者既有阴虚内燥又有水湿停滞的表现，认为对此燥湿相兼的病情，治疗必须燥湿同投，灵活化裁。笔者有幸从师学习，受益匪浅，兹介绍如下。1SS阴虚夹湿证的病因病机SS以阴虚为本。燥象为标，多以内伤脏腑、阴液亏损为先。从病机而言，素体阴虚、津亏不能濡润脏腑固然可以致燥；但脏腑功能紊乱，气化失常，痰饮水湿、瘀血等病理产物内阻，津液失于敷布亦可致燥。“阴”为濡养人体的营养物质，是为“正气”；“湿”为六淫之一属于“病邪”。阴虚与湿停，一正一邪。一虚一实二者在发病中常互为影响，相兼同病。饮入胃中之水液归宿有二：若为人体所用，输布于全身谓之阴津：若非人体所用，停聚于体内谓之水湿，阴津与水湿同源异流。故饮入之水液，化为阴国家重点基础研究发展计划(973计划)项目(2006CB504805)作者单位：1100029北京中医药大学2003级硕十研究生2100730，中周医学科学院北京协和医学院北京协和医院中医科通信作者：董振华。Tel：(010)65295339E-maiL尹umcdzhyahooeomcll津则无湿邪可停，发挥濡养功用；若阻滞气机则阴津失于敷布而成燥证。诚如石寿棠医原所云：“燥郁则不能行水而又夹湿，湿郁则不能布精而又化燥”。导师认为，SS阴虚夹湿证的形成，常见于阴虚之体，因嗜食肥甘厚昧，或寒凉生冷之物，日久酿湿生热，损伤脏腑之阴精而成；亦有湿热之质，医者见关节肌肉疼痛。在治疗中长期应用大量温燥之药，助热伤阴导致。此外。阴虚夹湿证较多见于SS伴有内脏受累或多系统损害者：如肺部受累则气短不足以息，合并感染时则咳嗽、咯痰黏稠不畅；如肝脏受累可见口苦尿黄、皮肤黄染、纳差恶心、腹胀腹水、肝功能异常；如消化系统受累可见萎缩性胃炎、脘痞疼痛，纳差少食。或顽固性腹泻；如肾脏受累可见肾小管酸中毒，发作性无力、尿频、下肢水肿等。从病机而论，津液不足于内，湿热困阻于外，以致津液失于敷布。阻于上焦则灼津为痰而咽干咳喘、痰黏、口疮颐肿：阻于中焦则湿热蕴结而脘痞腹胀、困倦乏力、大便溏薄；阻于下焦则水湿内停而腰酸膝软、二便不调：流注经络则四肢关节酸重疼痛；郁于肌肤则瘙痒发疹。2SS阴虚夹湿证的辨证论治SS阴虚夹湿证的临床特点是在口眼干燥的同时兼见口中黏腻不爽、双目黏稠分泌液多、牙龈肿胀不适，或胃脘痞闷，或关节肿痛、肢体酸沉困倦，或下肢水肿。溺黄便溏或大便不畅等。舌体胖大而干燥，舌苔白腻或黄腻脉多弦细或濡细。根据不同证候辨治如下：21胃阴不足，湿毒上蒸证见口干而不思饮，双眼黏稠分泌物多，口舌反万方数据340jE塞生医煎2Q!Q笙旦筮2里鲞筮5搁壁刨i鲣螋婴尘鳗TraditionalChineseMedicine,May,2010V0129,No5复生疮，或牙龈肿痛，颐肿咽痛，或纳差脘痞，尿黄，舌红苔白或黄腻少津，脉细濡。治以养阴清热，化湿生津，常用局方甘露饮加减：生熟地、天麦冬、茵陈、黄芩、枳壳、石斛、天花粉、生薏f、生甘草等。若见湿毒热盛上攻，咽颐肿痛，口舌生疮严重者。以清热利湿解毒为先，常选甘露消毒丹加减。一旦湿热毒邪祛除，即撤去苦寒燥湿之药，以防化燥伤阴。22阴虚肺燥夹有痰湿证见口眼干燥，口鼻气热，常伴发热，咳嗽喘憋，痰少色黄而黏，咳重则恶心，大便干，小便黄，舌红有裂纹。苔黄腻少津，脉细滑数。本证常见于肺间质纤维化合并感染的患者，以阴虚肺燥为主，痰热内阻为标。因内热灼津为痰，治疗时宜滋阴润燥为主，兼以清热化痰。方用增液汤合清气化痰丸(半夏、茯苓、陈皮、全瓜蒌、黄芩、枳实、杏仁、甘草、冬瓜子、金荞麦等)或千金苇茎汤加减。滋阴而无助痰湿之忧，祛痰而无耗阴液之虑。23气阴亏损，脾湿不化证见口眼干燥，形赢体弱，乏力气短，纳少腹胀，大便不爽或溏薄，舌质淡红或见裂纹，胖大有齿痕苔少或白腻而干。脉沉细无力。常见于SS患者因胃肠腺体分泌减少引起消化不良、顽固性腹泻者。临床部分患者虽舌红少苔甚为镜面舌，但细察之余，舌面上有一层黏沫，此为阴亏兼有湿阻之征。若单纯养阴，因寒凉滑肠则腹泻加重，益伤其阴。治当益气养阴生津为要，辅以健脾化湿止泻。方用自拟养阴生津方(生地、麦冬、元参、升麻、葛根、枸杞子、花粉)加炒薏仁、山药、白术、茯苓、干姜、乌梅等。24肝肾阴虚，水湿内停证见口干口苦，面色晦暗不华，形体赢弱，心烦失眠，手足心热，纳差食少，腹胀膨隆，青筋暴露，下肢浮肿，小便黄赤量少，舌红干无苔，脉弦细无力。常见于SS合并原发性胆汁性肝硬化晚期出现腹水的患者，证属阴虚水热互结。阴液不能速补，而饮热又难速化，滋阴则碍水，利水又伤阴，法当滋阴清热与利水消肿并举。常用猪苓汤合一贯煎加茵陈、车前草、旱莲草、汉防己、白茅根等。3治疗原则和用药特点SS阴虚夹湿证病情虚实相杂标本互见，治疗较为棘手。欲养阴治本，恐滋腻助湿；欲燥湿治标，恐燥而伤阴。正如张氏医通所云：“素禀湿热而挟阴虚者，治与寻常湿热迥殊。若用风药胜湿，虚火易于僭上；淡渗利水，阴液易于脱亡；专于燥湿，必致真阴耗竭；纯用滋阴，反助痰湿上壅。务使润燥合宜，刚柔协济，始克有赖。”治疗时宜根据阴虚湿盛偏重不同，权衡主次，或以养阴为主，或以化湿为重，或以养阴化湿并举。采用不同治法。导师治疗中、上焦的阴虚夹湿证时常用局方甘露饮加减。治疗下焦的阴虚夹湿证常Hj猪苓汤加减。陈修园释甘露饮日：“胃为燥土，喜润而恶燥，喜降而恶升。故用二地、二冬、石斛、甘草润以补之，枇杷、枳壳降以顺之。若用连、柏之苦，则增其燥；若用芪、术之补，则虑其升。即有湿热，用一味黄芩以折之，一味茵陈以渗之足矣。盖以阳明之治，重在养津液，方中地、冬等药，即猪苓汤用阿胶以育阴意也；茵陈、芩、枳，即猪苓汤用滑泽以除垢意也。”可谓切中肯綮。导师治疗SS阴虚夹湿证选药方面主要有以下3个特点：(1)益气养阴而不助湿热者宜选用甘平益气或清补不腻之品，如生黄芪、太子参、生白术、莲子肉、白扁豆、怀山药、石斛、女贞子、旱莲草等。(2)清利湿热而不伤阴者宜选用甘平淡渗之茯苓、薏苡仁、滑石、芦茅根、泽泻、车前子、川通草等。(3)止咳化痰而不耗津者宜选用瓜萎、浙贝母、杏仁、紫菀、百部、枇杷叶、冬瓜仁、百合等。4病案举例病例1患者，女，62岁。2009年6月6日初诊。因“口眼干燥、双手掌皮肤疱疹、溃烂1年，肝功能异常”，半年前当地医院诊断为干燥综合征。用小剂量甲强泼尼松龙和白芍总苷治疗至今。现口眼干燥，咽喉有白色黏液不利，双手掌皮肤较密集水泡疹，破溃瘙痒，胃脘痞闷，大便不爽，下肢无力。舌红苔白腻少津，脉沉细。今复查血常规、肝功能均正常。辨证为肺胃阴虚，湿热浸淫。治以润肺养胃，化湿清热。嘱停服西药。方用甘露饮加昧。处方：生熟地、黄芩、枳壳各10g，天麦冬、茵陈、石斛、柴胡、赤芍、威灵仙各15g花粉30g，炙甘草6go水煎服。服药3周，胃脘舒适，较前有力，手掌皮肤溃烂略减，但仍口眼十燥。继以原方加重化湿、燥湿之力。处方：生熟地、天麦冬、黄芩、丹皮、升麻、苍术、黄柏、苦参各lOg，鬼箭羽、赤小豆各15g，石斛20g，白花蛇舌草、蒲公英、土茯苓各30g，生甘草6g。继服15剂，手掌皮肤溃烂痊愈，万方数据jE宝生医堕垫!Q至5旦筮21鲞筮5塑垦刨i驾螋堡鱼Q!倒i!iQ趔hin墼丛!鱼趔!，丛掣，2Q!Q：y丛：丝，趟Q：彭玉清从肝论治慢性疲劳综合征的经验刘洋葛辛赵敏春杨婷张燕指导：彭玉清【摘要】目的近年来，慢性疲劳综合征的发病率有逐年升高的趋势，但其病因和发病机制尚不明确。彭毛清教授根据多年的I临床实践和潜心研究对慢性疲劳综合征从病冈病机和治疗用药方面形成了较为成熟的认识及治疗思路，认为本病责之于肝失疏泄及肝血不足。临证之时应从肝论治，调肝解郁。疏畅气机，养血柔肝，以期肝疏气调、气血平和而愈，临床中取得了较好的疗效。【关键词】慢性疲劳综合征；从肝论治；彭玉清北京中医药大学东方医院亚健康科彭玉清教授长期从事亚健康科临床工作。积累了丰富的经验，尤其对于慢性疲劳综合征的治疗临床中取得了较好的疗效，现将其从肝论治慢性疲劳综合征经验介绍如下。1从肝论治慢性疲劳综合征的理论认识中医学认为，肝主疏泄，主藏血，调畅全身气机。肝为罢极之本，与肢体运动密切相关。肝的生理功能是维持机体健康状态极为重要的一环。素问五脏生成云：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”明确指出肝血充盈，筋脉得养则运动灵活，肢体轻便。反之，若肝血不足筋脉失养则易出现肢体疲劳。此外，肝血不足不能濡养脏腑经络，则见视物昏花，头昏耳鸣，失眠多梦，健忘，爪甲枯脆，肌肤麻木不仁或疼痛等。此外，肝主疏泄，调畅情志。若肝气充足，升发调达，则疏泄功能正常。气血和平，脾升胃降，心肾相交，精神情志得以调畅。若肝失疏泄，气机不畅则精神抑郁，口眼干燥缓解。原方加减调治3个月，随诊至今，病情稳定。例2患者，女，49岁，2009年3月2日就诊。患干燥综合征继发肝硬化2年先后用过熊去氧胆酸、复方鳖甲软肝片及保肝药治疗，化验血常规：白细胞155x109L血红蛋白999L。肝功能：血清白蛋白339L一，血清y谷酰胺转肽酶231UL，总胆红素271I山molL。B超：肝硬化，脾大，少量腹水，西医建议切除脾脏治疗，因顾虑手术求诊于中医。刻下121H艮干燥，消瘦乏力，腹胀纳差，时恶心，手足心热，溲黄，失眠，大便23日一行。舌红无苔而作者单位：100078，北京中医药大学东方医学亚健康科通信作者：彭玉清，TeL(010)67689772E-realI：PYQ9899sohtteom干，脉沉细。辨证为气阴两伤，水饮内停，瘀血阻络