短暂性脑缺血发作与血管性认知功能障碍的临床研究.pdf短暂性脑缺血发作与血管性认知功能障碍的临床研究.pdf

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于荣焕等短暂性脑缺血发作与血管性认知功能障碍的临床研究第24期短暂性脑缺血发作与血管性认知功能障碍的临床研究于荣焕裘丽红何蕴付志新马丽赵燕蔡慧敏开封市第一人民医院河南大学附属人民医院神经内科,河南开封475000摘要】目的探讨短暂性脑缺血发作TIAS伴血管狭窄患者在临床症状消失后是否遗留记忆和智力障碍,是否会引起血管性认知功能障碍VCI。方法对初发TIAS患者78例,按照有无血管狭窄分为两组伴血管狭窄组A组43例,不伴血管狭窄组B组35例;正常对照组C组30例。在患者TIAS末次发作后7~14D,分别进行临床记忆量表和修订韦氏成人智力量表WAISRC测定。结果1A组和B组的MQ、总量表分及指向记忆、联想学习、图像自由回忆和人像特点联系回忆各项的等值量表分均比C组明显下降P0.01。2A组与B组记忆评分的比较,在MQ、总量表分及图像自由回忆项的评分上有统计学差异PO.O1。3A组和B组分别与C组的WAISRC评分比较,在相似的评分均与C组有统计学差异P0.O5,而A组在数字符号的评分与C组比较有统计学差异P0.O1。4A组与B组在WAISRC评分比较,A组在数字符号的评分与B组比较有统计学差异P0.05。结论1TIAS伴和不伴血管狭窄的患者在症状消失后可遗留不同程度的短时记忆和智力障碍。2TIAS伴血管狭窄患者可引起短时记忆障碍,尤其对视觉记忆障碍影响更明显;并存在着涉及学习、书写速度、视知觉、视觉扫描、眼球运动和记忆等认知功能障碍,以操作智力障碍为主。3TIAS伴血管狭窄可引起VCI。关键词短暂性脑缺血发作;血管狭窄;认知功能障碍;记忆;智力中图分类号R743.31文献标识码A文章编号10059202200824245303脑梗死、脑出血及慢性脑缺血均可导致血管性认知功能障碍VCI,这一点已经得到学术界广泛认可。但随着神经心理学的发展,有学者认为短暂性脑缺血发作TIAS在症状消失后可能遗留神经心理改变,导致不同程度的认知功能障碍。而VCI是痴呆的早期表现,具有可逆性。有关TIAS是否与VCI有关,TIAS伴血管狭窄患者在临床症状消失后是否遗留记忆和智力障碍,如果对TIAS进行早期干预,是否可预防VCI,延缓痴呆的发生,目前国内相关研究仍然很少。1资料与方法1.1资料研究对象来自我院神经内科2007年1月至2008年3月初发的TIAS住院患者78例。根据TCD及颈部血管彩超检查,将TIAS患者分为伴血管狭窄组及不伴血管狭窄组。1.1.1病例入选标准1TIAS的诊断标准按照1995年第四届全国脑血管病会议制定的TIAS诊断标准;2除外既往脑卒中、VD、AD、帕金森病和帕金森综合征、癫痫、精神发育迟滞和精神疾病等病史者;除外TIAS反复发作形成梗死灶。3无肝、肾、心等脏器严重疾病。4所有患者均为右利手,入院时和入院后3D~1W均经头颅CT检查证实无明显病灶。1.1.2TIAS伴血管狭窄组A组共43例,男27例,女16例,年龄36~78岁,平均年龄59.888.62岁。文化程度文盲5例,小学6例,初中及以上学历32例。受教育年限1~17年,平均年限8.733.5年。伴高血压23例,糖尿病2例,吸烟18例,饮酒16例,家族卒中史4例,均无痴呆家族史。人院前TIAS病程为1D~1个月,院前发作次数112次,持续时问2RAIN~10H。入院后发作次数1~3次,持续时间10MIN~1H。基金项目开封市科技攻关计划项目060339作者简介于荣焕1967一,女,副主任医师,主要从事脑{缸管病和认知功能障碍研究。1.1.3TAS不伴血管狭窄组B组共35例,男20例,女15例,年龄37~79岁,平均年龄59.1410.43岁。文化程度文盲4例,小学7例,初中及以上学历24例。受教育年限016年,平均年限8.234.25年。伴高血压16例,糖尿病2例,吸烟13例,饮酒11例,家族卒中史1例,均无痴呆家族史。入院前TIAS病程为1H一0.5个月,院前发作次数1~18次,持续时间2RAIN~8H。人院后发作次数1~2次,持续时问5MIN~1H。1.1.4正常对照组C组选择社区及到本院体检的与TIAS组性别、年龄、教育程度均相匹配的健康者30例,男14例,女16例,年龄45~78岁,平均年龄58.349.6岁。文化程度文盲4例,小学3例,初中及以上学历23例。受教育年限015年,平均年限8.604.15年。对照组均为右利手,既往均无神经精神疾病病史,伴高血压15例,2型糖尿病2例,吸烟12例,饮酒9例,神经系统体检均正常。1.2方法1.2.1病例收集由两级医师根据TIAS的诊断标准收集入院病例,在患者TIAS末次发作后7~14D进行修订韦氏成人智力量表WAISRC、临床记忆量表甲套、ZUNG抑郁自评量表测试。正常对照组也进行同样的量表测试。所有测试过程均在安静的环境中进行,由专人负责。1.2.2测定方法1.2.2.1记忆功能测定本研究所选用的记忆量表为中国科学院神经心理研究所许淑莲教授主编的临床记忆量表甲套。该量表包括5项分测验指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认和人像特点联系回忆。将测试所得的原始分按照受试者的文化程度和年龄查表分别得出记忆商MQ、总量表分和5项分测验的等值量表分。1.2.2.2智力测定选用我国湖南医科大龚耀先等人修订的韦氏成人智力量表进行智力测试。该量表包括11项测验知2454识、领悟、算术、相似性、数字广度、词汇、数字符号、图画填充、木块图、图片排列、图形拼凑。其中前6项属语言测验,后5项属操作测验。根据语言分、作业分、全量表分查询量表,得出语言智商VLQ、操作智商PIQ、总智商F1Q。应用ZUNG抑郁自评量表测查,排除假性痴呆。进行TCD、颈部血管彩超等检查,人院时检查头颅CT或MRI以排除颅内出血,3~5D复查头颅MRI均无明显梗死病灶。1.3统计学处理采用SPSS15.0统计软件进行数据统计处理。首先对各组数据进行正态检验;组间比较时,首先对各组的性别、年龄、文化程度、教育年限及糖尿病、高血压病例数构成的匹配情况进行检验,然后对组问记忆评分、WAISRC、ZUNG抑郁自评量表测试的对比采用两个独立样本T检验。统计所用的记忆评分,WAISRC中的语言分、作业分、全量表分均为等值量表分和由此而得出的MQ、VIQ、PIQ、FIQ。2结果A组和B组分别与C组比较,性别、年龄、文化程度、受教育年限和糖尿病、高血压例数构成及ZUNG抑郁自评量表测试均无统计学差异P0.05。2.1组间临床记忆量表比较2.1.1A组和B组分别与C组比较在MQ、总量表分及指向记忆、联想学习、图像自由回忆和人像特点联系回忆各项的等值量表分均有统计学差异P0.O1,而无意义图形再认评分与C组比较无统计学差异P0.05。见表1。2.1.2A组与B组记忆评分比较A组的各项评分虽低于B组,但两组仅在MQ、总量表分及图像自由回忆项的评分上有统计学差异P0.O1,而指向记忆、联想学习、无意义图形再认和人像特点联系回忆各项的等值量表分无统计学差异P0.05。见表1。表1A组和B组与C组记忆评分的比较指标A组N43B组N35C组N30指向记忆1O.845.1011.765.77联想学习14.274.8415.306.44图像自由回忆1O.074.3812035.96无意义图形再认15.336.9415.377.57人像特点回忆10.845.5911.865.25总量表分61.8L14.8267.3118.73MQ77.4713.5579.4314.7418.8O士3.7118.683.95L5.734.8917.206.1217.834.O988.9815.101O1.539.63与C组比较1P0.05,2P0.O1;A组与B组比较3P0.054P0.01;下表同2.2组间WAISRC比较2.2.1A组和B组分别与C组比较A组和B组在相似的评分均与C组有统计学差异P0.05,A组在数字符号的评分与C组比较有统计学差异P0.O1,其他各项评分均无统计学差异P0.05。表2。2.2.2A组与B组比较A组在数字符号的评分与B组比较有统计学差异P0.05,其他各项评分两组均无统计学差异P0.05。见表2。中国老年学杂志2008年12月第28卷表2A组、B组、C组WAISRC评分的比较3讨论VCI是指所有由于脑血管疾病所造成的认知功能下降,排除了主要由于躯体残疾而造成的脑卒中。VCI可能的临床表现包括记忆丧失、精神错乱,更常见的是执行功能障碍。而TIAS是一种常见的脑血管病。以往观点认为,TIAS可不遗留任何神经功能缺损。但随着对VCI的深入研究,有学者提出TIAS在症状消失后可能遗留神经心理改变,导致不同程度的认知功能障碍,TIA患者在发作后可导致智能、空问感知力J、注意力、语言、计算和记忆等方面的认知障碍,其中短时记忆障碍可能是其最敏感的指标,指向记忆和图像自由回忆均有明显下降。关于颈内动脉狭窄对认知功能的影响,有学者认为无症状性颈内动脉狭窄者及颈内动脉狭窄伴发TIAS者在注意力、记忆和信息处理能力方面与正常人相比均有明显的下降。本研究对TIAS伴血管狭窄和不伴血管狭窄患者进行临床记忆研究后发现,两组分别与正常对照组比较,MQ、总量表分及指向记忆、联想学习、图像自由回忆和人像特点联系回忆各项的等值量表分均明显下降P0.01。TIAS伴血管狭窄组的各项评分虽低于无狭窄者,但两者仅在MQ、总量表分及图像自由回忆项的评分上有统计学差异P0.01。笔者认为TIAS无论是否伴血管狭窄均可弓I起短时记忆障碍,TIAS伴血管狭窄比无狭窄者更易出现记忆障碍,尤其对视觉记忆障碍影响更明显。通过对TIAS患者局部脑血流研究发现,伴颈内动脉狭窄的TIAS患者在发作之前就己经处于脑缺血状态,只是因为其局部脑血流量23ML/100G/RAIN,所以没有表现出任何症状。但是,长期的脑缺血必定会引起一系列的病理生理变化,最终导致海马区的神经递质紊乱和神经元丢失并因此可能导致认知障碍。在脑血管狭窄的基础上,TIA反复发作加重局部脑组织缺血,引起记忆功能损害。本研究对TIAS伴血管狭窄和不伴血管狭窄患者进行智力方面的研究发现,两组分别与正常对照组的WAISRC评分比较,在相似的评分均与对照组有统计学差异P0.05,TIAS张振香等经皮冠脉介入治疗术后上消化道出血的危险因素第24期伴血管狭窄组在数字符号的评分与正常对照组及TIAS不伴血管狭窄组比较有统计学差异,因此,TIAS不论是否伴有血管狭窄,临床症状虽可恢复,但与对照组相比,均会出现抽象概括能力障碍;而TIAS伴血管狭窄的患者还存在着涉及学习、书写速度、视知觉、视觉扫描、眼球运动和记忆等认知功能障碍,以操作智力障碍为主。TIAS患者之所以会出现这些认知障碍,目前仍不清楚,有学者认为在脑缺血早期主要与乙酰胆碱和去甲肾上腺素等神经递质功能紊乱有关,而随着脑缺血时间的延长,认知障碍的产生可能与兴奋性氨基酸如谷氨酸等释放、自由基产生及细胞内钙超载引起涉及认知的神经元死亡有关。。近些年已经有学者发现TIAS后神经细胞的死亡并不立即发生,而是延迟到缺血后的几个小时甚至几天,这个过程称为迟发性神经元死亡DND,说明如果能在神经细胞死亡之前予以积极有效的干预,则完全有可能避免VCI的产生。4参考文献1GRUBBNR.MANAGINGOUTOFHOSPITALCARDIACARRESTSURVIVORSNEUROLOGICALPERSPECTIVEJ.HEART,2001;8516.2ALVAREZMA,MACHADOC,BARROSOE,ETA1.SUBCLINICALATTENTIONCHANGESINTRANSIENTISCHEMIAATTACKINTHEVERTEBMBASILARREGIONJ.REVNEUROL,1999;29520.3陆森.短暂性脑缺血发作患者的记忆功能研究J.中国行为医学科学,1999;8122.4TAGHAVYA.FRAMERHSYMPTOMATICANDASYMPTOMATICHIGHGRADEUNIATER_ALINTERNALCAROTIDARTERYSTENOSISSCALPTOPOGRAPHYOFEVENTRELATEDPOTENTIALSP300ANDPSYCHOMETRICTESTINGJ.ELEETMENEEPBATOGRCLINNENROPHYSIOL,1995;943163.5ZHOUJ.ZHANGH.TANGHC.HUPERZINEAATTENUATESCOGNITIVEDEFICITSANDHIPPOCAMPALNEHRONODAMAGEAFTERTRANSIENTGLOBALISCHEMIAINGERBILSJ.NEUROSCILETT,2001;3133137.6卞留贯,张大锡,赵卫国,等.脑缺血后学习和忆忆障碍的神经生物学J.国外医学脑血管病分册,1995;37.7COLBOUMEF,CORBETTD.DELAYEDANDPROLONGEDPOSTISCHEMIABYPOTHEMIAISNEUROPROTECTIVEINTHEGERBILJ.BRAINRES,1994;654267.20080302收稿20080422修回编辑曲莉经皮冠脉介入治疗术后上消化道出血的危险因素张振香郑蔚李俊玲郑州大学第二附属医院,河南郑州450014摘要目的探讨冠心病患者经皮冠脉介入PCI治疗术后的上消化道出血的危险因素。方法收集2005年3月~2008年3月我院住院实施PCI的冠心病患者152例,记录临床资料、手术情况和上消化道出血发生率,应用LOGISTIC多元逐步回归分析筛选预测因素并建立FISHERS判别模式进行判断。结果本组上消化道出血的发生率3.3%5/152;LOGISTIC多元逐步回归分析显示上消化道出血的独立危险因素为高龄和术后使用肝素及替罗非班。结论早期识别高危因素并积极采取应对措施,可减少患者PCI术后上消化道出血的发生。关键词冠心病;血管成形术;上消化道出血;危险评估;护理中图分类号R541.4文献标识码A文章编号10059202200824245502文献报道高达30%的急性冠脉综合征或实施经皮冠脉介入PCI治疗的冠心病患者发生出血并发症,诸多证据表明出血与患者的近期和远期不良预后密切相关,而出血是独立的危险因素’。抗凝和抗血小板聚集治疗是冠心病患者治疗中的重要环节,以减少缺血事件的发生,但同时会增加出血倾向。因此,必须充分识别患者的临床出血危险因素。本文对我院实施PCI的冠心病患者152例进行回顾性分析,探讨发生上消化道出血的危险因素。1对象与方法1.1对象选2005年3月一2008年3月在我院心内科住院实施PCI治疗的冠心病患者152例,男88例,女64例,年龄37~77岁。其中急性心肌梗死AMI63例,不稳定型心绞痛56例,陈旧性心肌梗死L3例,缺血性心肌病20例,排除心脏瓣膜病、心肌炎、严重心律失常、肝肾功能不全、慢性阻塞性肺气作者简介张振香1961,女,硕士,主任护师,主要从事内科护理与护理管理方面的研究。肿等。患者接受硝酸盐、B一受体阻断剂或钙通道阻滞剂、他汀类、阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗及PCI治疗。1.2方法记录患者的年龄、性别、消化系统基础疾患史、PCI持续时问、术前是否使用肝素、术后是否使用肝素和替罗非班、术中及术后是否使用质子泵抑制剂、术前血小板计数及凝血功能等。1.3护理对策1.3.1出血征兆的观察1.3.1.1实验室相关指标监测PCI操作前常规抽血作血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间PI’的测定。在使用肝素及替罗非班后,每天监测血小板计数、出凝血时间、PT及粪隐血试验,如血小板计数2010/L,部分活化凝血活酶时间APTF180S,提示有明显的自发性出血的倾向;粪隐血试验阳性,提示消化道早期出血。1.3.1.2临床病情观察①牙龈出血是使用肝素及替罗非班引起出血的较早表现,须重点观察。②静脉穿刺处按压时问延长,常规静脉穿刺拔针后,针眼处按压时间为2~3MIN,在使用肝素和替罗非班时,常规按压时间后仍有出血提示凝血机制不
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