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多层CT 诊断原发性醛固酮增多症的评价.pdf多层CT 诊断原发性醛固酮增多症的评价.pdf -- 5 元

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诊断学理论与实践2010年第9卷第4期原发性醛固酮增多症(primaryaldosteronism,PA)即Conn综合征,是以高血压、低血钾、高醛固酮水平和低血浆肾素活性为主要特征的一组临床症候群。多数PA患者的肾上腺病变为醛固酮瘤(aldosteroneproducingadenoma,APA)或特发性醛固酮增多症(idiopathichyperaldosteronism,IHA)。肾上腺的影像学检查在PA的诊断及分型诊断中有着非常重要的价值,可鉴别病因,确定肿瘤或结节的位置,特别是多层CT(MDCT)在定位诊断中具有重要价值,为临床治疗方案的制定提供可靠的依据。资料与方法一、临床资料收集我院2005年1月至2010年6月112例经临床和实验室检查定性诊断为PA的患者均行MDCT定位检查,其中男48例,女64例,年龄25~69岁,平均为48岁。PA以高血压、肌无力、多尿、夜尿增多为症状,实验室检查发现血液和尿液醛固酮升高、低血钾和高尿钾、低肾素活性。经临床和影像学检查诊断后,112例PA患者均行手术探查,切除组织均行病理学检查明确诊断。二、MDCT检查技术本组112例PA患者术前均行肾上腺MDCT检查。分别使用GELightSpeedQX/i、GELightSpeed16和GEVCT等MDCT扫描仪进行扫描。扫描前禁食8h以上,检查前30min和检查前即刻分别口服300~400mL清水以充盈胃肠道。先行覆盖整个肾上腺区的平扫,扫描层厚层距为5mm,然后对该区行薄层增强扫描,层厚层距为2.5~3.75mm。增强扫描均采用非离子型对比剂,总量为80~100mL,注射速率为2.5~3.5mL/s。所有原始数据资料传输到论著多层CT诊断原发性醛固酮增多症的评价宋琦,杜联军,张欢,丁蓓,潘自来,陈克敏,方文强(上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科,上海200025)摘要目的观察原发性醛固酮增多症(primaryaldosteronism,PA)的多层CT(MDCT)表现,探讨MDCT在PA分型诊断和定位诊断中的价值。方法回顾112例经手术及病理证实的PA患者的MDCT定位结果,探讨醛固酮瘤(aldosteroneproducingadenoma,APA)和特发性醛固酮增多症(idiopathichyperaldosteronism,IHA)的MDCT表现和特点。结果与术中所见对照发现,MDCT对PA的定位诊断正确率为98.2。与术后病理学诊断对比分析显示,MDCT对PA亚型中APA的定性诊断正确率为93.1。结论影像学检查对PA中APA和IHA的分型诊断有着重要的价值,MDCT对PA的定位诊断和鉴别诊断尤为重要。关键词原发性醛固酮增多症醛固酮瘤特发性醛固酮增多症诊断计算机体层摄影中图分类号R445.3文献标识码A文章编号16712870(2010)04035104ValueofmultidetectrowcomputedtomographyindiagnosisofprimaryhyperaldosteronismSONGQi,DULianjun,Zhanghuan,DINGBei,PANZilai,CHENKemin,FANGWenqiang.DepartmentofRadiology,RuijinHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,ChinaAbstractObjectiveToanalyzethemultidetectrowcomputedtomographyMDCTfindingsofprimaryaldosteronismPAandtoassessitsvalueinthedifferentialdiagnosisofaldosteroneproducingadenomaAPAfromidiopathichyperaldosteronismIHAandthelocalizationofAPA.MethodsTheMDCTfindingsof112surgicallyandpathologicallyprovedPApatientswereanalyzedretrospectivelytostudythecharacteristicandspecificMDCTfindingsofAPAandIHAandthelocalizationofAPA.ResultsUsingthesurgicalandpathologicalfindingsasthegoldcriteria,theaccuratediagnosisrateofAPAwas93.1andtheaccuracyrateoflocalizationofPAwas98.2.ConclusionsImagingdiagnosis,especiallyMDCT,hasanimportantroleindifferentiatingAPAfromIHAandthelocalizationofPA.KeywordsPrimaryaldosteronismAldosteroneproducingadenomaIdiopathichyperaldosteronismDiagnosisComputedtomography基金项目上海市重点学科建设项目(S30203)通讯作者方文强Emailwenqiangfang163.com351JDiagnConceptsPract2010,Vol.9,No.4GE工作站AW4.3,行多平面重建(multiplanarreformation,MPR)。三、研究方法分别请2名有经验的放射科医师对112例患者的MDCT图像进行分析,记录肾上腺及其病变的大小、形态、边缘、密度及增强前后密度变化,并作出诊断。根据术中发现的肾上腺病变位置、大小以及术后病理,对照术前MDCT检查的诊断情况,进行分类及数据处理,确定MDCT检查对PA定位诊断和定性诊断的正确率。四、统计学处理统计分析软件用SPSS11.0。计数资料以比例、百分率表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果一、MDCT检查PA定位结果所有112例患者均行肾上腺MDCT检查,MDCT显示肾上腺结节占位为109例,经手术证实107例,MDCT的PA定位诊断正确率为98.2。二、MDCT检查PA定性结果术前MDCT诊断APA87例,术后病理诊断APA81例,其中左侧42例,右侧39例,病变位置比较,差异无统计学意义(P>0.05),MDCT的定性诊断正确率为93.1。术前MDCT诊断IHA24例,因临床疑为APA或IHA有一侧肾上腺优势分泌醛固酮而手术,术后病理诊断IHA30例,其中左侧22例,右侧8例,病变位置比较,差异有显著统计学意义(P<0.05)。另有1例伴有肺、肝转移,病理诊断为醛固酮癌(见图1)。三、MDCT表现1.APA的MDCT表现本组81例APA患者的MDCT均表现为单侧与肾上腺相连的圆形或类圆形肿块影,边界清楚。69例肿块长径小于或等于2.0cm,12例肿块长径大于2.0cm,其中最大者长径达3.6cm,平扫密度均匀减低,CT值在31~26HU,增强后肿块轻度强化,CT值增高到10~73HU。81例APA中有56例CT增强扫描肿块边缘呈薄纸样环状强化(见图2),或与肾上腺相连处弧线状强化。所有APA患者肿块以外同侧肾上腺及对侧肾上腺肢体均无萎缩性改变。2.IHA的MDCT表现本组IHA30例,表现为以下3种情况。①双侧肾上腺弥漫性增生5例,表现为双侧肾上腺弥漫性增大,边缘饱满,肢体较粗(见图3),密度不均,或呈颗粒状②双侧肾上腺多个小结节(见图4)16例,结节直径为0.3~1.0cm,平扫密度均匀减低,增强后结节轻度强化③单侧肾上腺孤立性结节9例,结节直径约0.5~1.0cm,较大者可达1.0~1.5cm,密度较正常肾上腺稍低,增强后轻度强化(见图5),结节边缘未见明显薄纸样环状强化,结节对侧肾上腺可增生或不增生。3.醛固酮癌的MDCT表现本组醛固酮癌1例,表现为肾上腺区不规则形的较大肿块,密度不均,边界不清,增强后强化不均匀,病变可累及同侧膈肌脚等邻近脏器、组织。右侧肾上腺区不规则形肿块(白箭),密度不均,边界不清,累及同侧膈肌脚图1右侧肾上腺醛固酮癌影像表现左肾上腺椭圆形低密度肿块,边界清楚,增强后呈薄纸样环状强化(白箭)图2左肾上腺APA影像表现CT增强示肾上腺弥漫性增生,边缘饱满,肢体较粗(白箭)图3IHA影像表现352诊断学理论与实践2010年第9卷第4期讨论一、PA概况1955年Conn首先报道1例肾上腺腺瘤引起的PA。PA是指由于肾上腺皮质病变自主地产生和分泌过多的醛固酮所致的一种综合征,其典型的临床表现为高血压、低血钾、高血浆醛固酮和低肾素活性等特征。高醛固酮导致水钠潴留,血容量增加造成高血压。高血压为本病主要和早期症状,呈持续性,进展缓慢。既往认为PA引发的高血压在高血压病中小于1,但随着对此病认识的提高和检查手段的改进,其罹患率逐年增高,近年来文献报道PA在高血压中占10~30,为继发性高血压中最常见的病因13。过去一直将低血钾作为PA的一个诊断标准,其实低血钾往往是在晚期重症患者中多见,目前低血钾已不是筛选和确诊PA的标准,采用血浆醛固酮浓度与血浆肾素活性比值(plasmaaldosteronereninratio,ARR)筛选,可使相当一部分血钾正常的PA患者得以确诊。PA主要分为以下5种亚型APA、IHA,原发性肾上腺皮质增生(又称原发性单侧肾上腺增生)、糖皮质激素可抑制原发性醛固酮增多症和分泌醛固酮的肾上腺皮质癌3。既往认为APA占PA的2/3以上。随着诊断技术的不断提高,目前APA所占的比率下降,IHA反而占多数,约占PA的2/3。临床治疗上,APA应予手术切除,且效果良好,而IHA患者即使手术切除双侧肾上腺,疗效可能也不佳,宜内科治疗。病理上,APA大多为单发,很少为多发或双侧性。瘤体通常较小,直径很少大于3cm,一般1~2cm左右,小者仅为数毫米大小的结节。腺瘤呈圆形或卵圆形,包膜完整,境界清楚,大量透明细胞增生4,同侧肾上腺皮质并不萎缩。IHA为双侧肾上腺皮质球状带增生,可呈结节型,双侧肾上腺可有多个小结节,结节通常为0.3~1.0cm,或单侧肾上腺孤立性结节,多为0.5~1.5cm,少数可达2~2.5cm,同样有大量透明细胞增生4。二、MDCT在APA和IHA鉴别诊断中的价值APA在MDCT上表现为单侧肾上腺小肿块,呈圆形或椭圆形,边界清楚,位于肾上腺内肢或外肢或内外肢联接处,直径多小于2cm,APA富含脂质,平扫显示肿块密度均匀、偏低,CT值通常在10HU以下,增强后呈轻度强化,CT值增高到10~73HU。动态增强和延迟扫描时腺瘤呈快速廓清表现5。典型病例的肿瘤边缘呈薄纸样环状增强,而中央往往仍为低密度。腺瘤同侧及对侧肾上腺无萎缩性改变,这与库欣综合征患者皮质醇腺瘤以外的肾上腺肢体萎缩不同。MDCT是目前IHA首选的影像学检查方法,IHA有以下不同表现①双侧肾上腺形态和大小表现正常,或仅仅是密度变得稍致密。②双侧或单侧肾上腺弥漫性增大,边缘饱满,肢体较粗,密度不均,或呈颗粒状。③单侧肾上腺孤立性结节,密度类似正常肾上腺或稍低。④双侧肾上腺多个小结节,直径为0.3~1.0cm。本组资料显示,左侧IHA病变术前更加容易误诊为APA,原因可能是左侧肾上腺三叶集合处的膨大,导致APA的假象,由于IHA多为双侧病变,因此Lingam等6提出双侧肾上腺增生IHA患者肾上腺较APA患者肾上腺明显粗大,病变同侧肾上腺形态有明显改变,MDCT的MPR及阅片时仔细观察病变对侧有助于提高诊断的正确率。APA和IHA均是因体内醛固酮的大量增加而引起一系列临床表现大致相同的征象,但两者治疗方案和疗效却不一样,因此APA与IHA的鉴别有着重要的临床意义,目前的MDCT检查技术已十分完善,扫描覆盖双侧肾上腺全部,不会遗漏小的病灶,因此影像科医师的对肾上腺病变的诊断经验和双侧肾上腺仔细阅片及比对,对PA的正确分型尤为重要。临床医生需结合患者的生化指标、影像学CT增强示双侧肾上腺多发小结节(白箭)图4IHA影像表现CT增强示右侧肾上腺低密度结节(白箭),左侧肾上腺增生图5IHA影像表现353JDiagnConceptsPract2010,Vol.9,No.4表现和双侧肾上腺静脉采血(adrenalvenoussampling,AVS)结果进行综合分析。若影像学检查未能发现明显占位,或病灶较小不能区分肾上腺腺瘤和增生,可选择作AVS进行PA的分型诊断7,进一步明确病变的侧别、数目和性质,AVS目前已被公认为PA分型诊断的金标准,其准确率和特异度大于90,但该检查方法为有创性检查,并有一定的技术难度。综上所述,MDCT和AVS对PA的分型诊断和定位诊断有着重要的临床意义。参考文献1MossoL,CarvajalC,GonzálezA,etal.PrimaryaldosteronismandhypertensivediseaseJ.Hypertension,2003,422161165.2RossiGP,BerniniG,CaliumiC,etal.Aprospectivestudyoftheprevalenceofprimaryaldosteronismin1,125hypertensivepatientsJ.JAmCollCardiol,2006,481122932300.3宁光.原发性醛固酮增多症一种并非少见的高血压原因J.中国实用内科杂志,2010,3011314.4武忠弼,杨光华.中华外科病理学M.北京人民卫生出版社,200218341835.5白人驹,张云亭,冯敢生.内分泌疾病影像学诊断M.北京人民卫生出版社,2003261267.6LingamRK,SohaibSA,VlahosI,etal.CTofprimaryhyperaldosteronismConnssyndromethevalueofmeasuringtheadrenalglandJ.AJRAmJRoentgenol,2003,1813843849.7MagillSB,RaffH,ShakerJL,etal.ComparisonofadrenalveinsamplingandcomputedtomographyinthedifferentiationofprimaryaldosteronismJ.JClinEndocrinolMetab,2001,86310661071.(收稿日期20100801)(本文编辑褚敬申)内科理论与实践杂志2010年征订启事由国家教育部主管、上海交通大学医学院附属瑞金医院主办的内科理论与实践杂志经国家有关部门批准,于2006年7月创刊,国内外正式公开发行,先后被中文科技期刊数据库(全文版)、中国期刊全文数据库(CJFD)及万方数据数字化期刊群收录,2008年被中国科技核心期刊收录。为广大医务工作者、特别是内科医师的学术交流、讨论提供更广阔的空间。本刊主编王振义、陈家伦副主编邓伟吾、刘志红、吕传真、宋善俊、陈顺乐、钟南山、高润霖、翁心华、樊代明。办刊宗旨提高临床内科医师的理论水平和诊治技能,拓宽其临床诊断思维,丰富诊治经验,以综合提高其对内科疾病分析、诊断、鉴别诊断、治疗、病情观察和预后判断的能力。办刊特色以提高诊断、辨别和分析能力为目的,突出基础理论与临床实践相结合,重点报道和介绍内科跨专业或交叉性疾病,提高和拓展药理知识,系统介绍随时代发展要求临床内科医师需掌握的新知识。栏目及内容述评、专家论坛、论著、临床疑难病例讨论、临床药理、生理和病理生理讲座、综述、临床诊治经验、新技术应用。充分反映现代内科学的新理论、新知识、新技术、新方法和新治疗。内科理论与实践杂志为双月刊,大16开,64页以上,采用全铜版纸,每期定价10元,全年定价60元。国内统一刊号CN311978/R,国际标准刊号ISSN16736087,邮发代号4797。欢迎各位读者向当地邮局或直接向杂志编辑部订阅、投稿编辑部地址上海市瑞金二路197号瑞金医院科教大厦15F邮政编码200025电话021-5465335102164370045611532Emailphysirjyahoo.com.cn简讯354
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