多节段下肢动脉硬化闭塞症的腔内介入治疗.pdf多节段下肢动脉硬化闭塞症的腔内介入治疗.pdf

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中国修复重建外科杂志2010年9月第24卷第9期1033多节段下肢动脉硬化闭塞症的腔内介入治疗高涌陈世远余朝文聂中林【摘要】目的探讨经皮腔内血管成形术(PERCUTANEOUSTRANSLUMINALANGIOPLASTY,PTA)和PTA联合支架植入(PTAANDSTENTING,PTAS)治疗多节段下肢动脉硬化闭塞症(ARTERIOSCLEROSISOBLITERANS,ASO)的临床效果。方法2007年1月-2009年10月,对29例多节段ASO患者采用PTA和PTAS治疗。男17例,女12例;年龄56~83岁,平均71岁。主要临床症状患肢麻木伴皮温下降,间歇性跛行(100M),19例有静息痛。按FONTAINE分期,Ⅱ期7例,Ⅲ期14例,Ⅳ期8例。合并高脂血症13例,糖尿病6例,高血压12例,慢性心功能不全5例,慢性阻塞性肺病3例,脑梗死5例,足趾溃疡15例。术前踝/肱指数(ANKLE/BRACHIALINDEX,ABI)为028013。结果3例膝下病变在术中通过导丝时发生血管穿通,其中1例中止手术,2例继续开通其他动脉,未发生严重出血并发症。术后1例发生脑梗死,2例发生肺部感染,2例腹股沟穿刺部位出现血肿。27例介入治疗成功者患肢皮温明显升高,间歇性跛行消失或跛行距离延长,静息痛消失或明显减轻,足背或胫后动脉搏动恢复;2例治疗失败后截肢,截肢创面愈合良好。术后27例介入治疗成功者均获随访,随访时间3~36个月。患肢ABI为072019,与术前比较差异有统计学意义(P005)。结论PTA和PTAS治疗ASO操作简便,近期效果好,是一种安全、有效的治疗方法;但需根据血管闭塞部位及长度选择不同的治疗方法。【关键词】下肢动脉硬化闭塞症多节段病变血管腔内介入治疗球囊支架中图分类号R5435R605文献标志码AENDOVASCULARTREATMENTOFMULTILEVELARTERIOSCLEROSISOBLITERANSOFLOWEREXTREMITIES/GAOYONG,CHENSHIYUAN,YUCHAOWEN,NIEZHONGLINDEPARTMENTOFVASCULARSURGERY,THEFIRSTAFFILIATEDHOSPITALOFBENGBUMEDICALCOLLEGE,BENGBUANHUI,233000,PRCHINACORRESPONDINGAUTHORGAOYONG,EMAILDRGAOYONG163COM【ABSTRACT】OBJECTIVETOEVALUATETHECLINICALEFFECTOFPERCUTANEOUSTRANSLUMINALANGIOPLASTYPTAANDPTAANDSTENTINGPTASINTREATINGMULTILEVELARTERIOSCLEROSISOBLITERANSASOOFLOWEREXTREMITIESMETHODSBETWEENJANUARY2007ANDOCTOBER2009,29CASESOFMULTILEVELASOOFLOWEREXTREMITIESWERETREATEDWITHPTAORPTASTHEREWERE17MALESAND12FEMALESWITHANAVERAGEAGEOF71YEARSRANGE,5683YEARSTHECLINICALMANIFESTATIONSWERELIMBSNUMBWITHCOLDSENSATION,INTERMITTENTCLAUDICATION100M,AND19PATIENTSHADRESTPAINACCORDINGTOFONTAINESTAGESCLASSIFICATION,THEREWERE7CASESOFSTAGEII,14CASESOFSTAGEIII,AND8CASESOFSTAGEIVCONCOMITANTDISEASESINCLUDEDHYPERLIPIDEMIAIN13CASES,DIABETESIN6CASES,HYPERTENSIONIN12CASES,CHRONICHEARTFAILUREIN5CASES,CHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASEIN3CASES,CEREBRALINFARCTIONIN5CASES,ANDTOEULCERIN15CASESTHEPREOPERATIVEANKLE/BRACHIALINDEXABIWAS028013RESULTSIN3CASESOFBELOWKNEELESIONSFORTHEGUIDEWIREPUNCTURINGTHROUGHTHEARTERYWALL,1CASEGAVEUP,AND2CASESCONTINUEDRECANALIZEDOTHERARTERIESWITHOUTSERIOUSBLEEDINGCOMPLICATIONSAFTEROPERATION,CEREBRALINFARCTIONOCCURREDIN1CASE,PULMONARYINFECTIONIN2CASES,ANDGROINPUNCTURESITEHEMATOMAIN2CASESALLPATIENTSWEREFOLLOWEDUP3TO36MONTHSLIMBSKINTEMPERATUREWASSIGNIFICANTLYIMPROVED,ANDINTERMITTENTCLAUDICATIONDISAPPEAREDORCLAUDICATIONDISTANCELENGTHENED,RESTPAINDISAPPEAREDORSIGNIFICANTLYREDUCEDIN27PATIENTS30LIMBSTHEWOUNDOFAMPUTEEACHIEVEDGOODHEALINGIN2CASES2LIMBSIN27PATIENTSUNDERGOINGENDOVASCULARTREATMENT,THEPOSTOPERATIVEABIWAS072019,SHOWINGSIGNIFICANTDIFFERENCEWHENCOMPAREDWITHTHEPREOPERATIVEONEP005CONCLUSIONTHEPTAANDPTASTREATMENTFORMULTILEVELASOOFLOWEREXTREMITIESISASAFEANDEFFECTIVEOPTION,ANDTHESHORTTERMEFFECTISGOODDIFFERENTTREATMENTSSHOULDBECHOSENACCORDINGTOTHELOCATIONANDLENGTHOFVASCULAROCCLUSION【KEYWORDS】ARTERIOSCLEROSISOBLITERANSOFLOWEREXTREMITIESMULTILEVELOCCLUSIVEDISEASEENDOVASCULARTREATMENTBALLOONSTENT下肢动脉硬化闭塞症(ARTERIOSCLEROSISOBLITERANS,ASO)是血管外科常见疾病,也是导致慢性下肢缺血的主要原因,严重者最终将截肢,发病率随年龄增大而增作者单位蚌埠医学院第一附属医院血管外科(安徽蚌埠,233000)通讯作者高涌,主任医师,硕士导师,研究方向周围血管疾病及布加综合征,EMAILDRGAOYONG163COM加。治疗方法包括药物保守治疗、动脉旁路转流术、内膜剥脱术及经皮球囊扩张支架植入术,但对于多节段ASO治疗十分棘手。2007年1月-2009年10月,我科对29例(32条肢体)多节段ASO患者采用血管腔内介入治疗,取得较好疗效。报告如下。CHINESEJOURNALOFREPARATIVEANDRECONSTRUCTIVESURGERY,SEPTEMBER2010,VOL24,NO910341临床资料11一般资料本组男17例,女12例;年龄56~83岁,平均71岁。病程4个月~5年,平均28年。主要临床症状患肢麻木伴皮温下降,间歇性跛行(跛行距离100M);19例有静息痛。患肢足背动脉及胫后动脉搏动消失。按FONTAINE分期1,Ⅱ期7例,Ⅲ期14例,Ⅳ期8例。合并高脂血症13例,糖尿病6例,高血压12例,慢性心功能不全5例,慢性阻塞性肺病3例,脑梗死5例,足趾溃疡15例。术前踝/肱指数(ANKLE/BRACHIALINDEX,ABI)为028013。患者术前均行动脉数字减影血管造影(DIGITALSUBTRACTIONANGIOGRAPHY,DSA)或螺旋CT血管造影(MULTILAYERSPIRALCTANGIOGRAPHY,MSCTA)明确诊断及病变部位。患者病变为多节段性,病变部位为髂股动脉、股浅动脉及小腿动脉,动脉狭窄、闭塞及血管呈“串珠”样改变。其中单侧髂动脉短段病变合并股浅动脉短段病变12例,单侧髂动脉短段病变合并股浅动脉短段病变及膝下动脉病变5例,单侧髂动脉短段病变合并膝下动脉病变4例,双侧髂动脉病变合并单侧股浅动脉病变3例,单侧股浅动脉短段病变合并膝下动脉病变5例。12手术方法对5例不合并髂动脉病变者采用SELDINGER技术从患侧经皮顺行穿刺股动脉插管;24例合并髂动脉病变者于局麻下从患侧切开暴露股浅动脉直视下逆向穿刺。穿刺成功后插管行患侧髂总动脉、髂外动脉、股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉造影。单侧髂动脉病变者直接行经皮腔内血管成形术(PERCUTANEOUSTRANSLUMINALANGIOPLASTY,PTA)或PTA联合支架植入术(PTAANDSTENTING,PTAS);双侧髂动脉病变者首先用导丝超选到对侧髂动脉,然后置入“翻山鞘”,对对侧的髂动脉病变行PTA或PTAS,对侧髂动脉病变解除后再处理同侧病变。髂动脉病变24例中,6例行PTA后血管回缩不明显,且为短段狭窄,未植入支架;18例PTA后有回缩,植入支架,其中3例双侧髂动脉均植入支架。髂动脉病变解除后,直视下将血管内的穿刺鞘调转方向,处理股浅动脉及以远的病变。股浅动脉病变者中12例行PTA;12例行PTAS;1例因股浅动脉长段闭塞导丝无法穿过,改行股动脉腘动脉人工血管搭桥。膝下动脉病变者,选择条件相对较好的1条流出道动脉进行PTA治疗;选择适宜的DEEP球囊(直径为流出道动脉闭塞处近心侧相对正常动脉内径的80)单纯扩张,不植入支架。通过病变部位后交换导丝,采用不同直径的球囊扩张病变段,球囊长度应略长于病变段,扩张1MIN,然后行造影复查,观察动脉血流通畅状况,并注意有无内膜损伤、夹层形成以及有无斑块脱落等。术后穿刺点压迫10~20MIN,加压包扎;患肢自然伸直,并制动24H。直视下动脉穿刺点用50PROLENE线荷包缝合。术后持续静脉泵入肝素200U/(KGD),1周后改口服华法令25MG,1次/D;监测凝血酶原时间调整用药(控制在20~30S),并口服安步乐克(100MG,3次/D)和拜阿司匹林(01G,1次/D)。分别于术后3、6、9、12、16、24个月,彩色超声多普勒血流探测仪或MSCTA观察支架腔血流通畅情况,DSA检查进一步了解支架腔内血流状况,发现血流缓慢或滞留即进行相应介入处理。13统计学方法采用SPSS100统计软件包进行分析。数据以均数标准差表示,组间比较采用配对T检验,P值005为有统计学意义。2结果本组无围手术期死亡患者。单侧髂动脉短段病变合并股浅动脉短段病变患者中,11例介入治疗成功;1例因股浅动脉长段闭塞导丝无法穿过,在髂动脉PTAS后,改行股动脉腘动脉人工血管搭桥术。单侧髂动脉短段病变合并股浅动脉短段病变及膝下动脉病变5例均介入治疗成功。单侧髂动脉短段病变合并膝下动脉病变患者中,3例介入治疗成功;1例因膝下3支动脉均为长段病变,导丝无法通过,PTA后行膝下截肢。双侧髂动脉病变合并单侧股浅动脉病变3例均介入治疗成功。单侧股浅动脉短段病变合并膝下动脉病变患者中,4例介入治疗成功;1例于DEEP球囊膝下扩张后,远端无流出道,无明显侧支建立,改行膝下截肢。27例(30条肢体)介入治疗成功患者术后患肢皮温明显升高,间歇性跛行消失或跛行距离延长,静息痛消失或明显减轻,足背或胫后动脉搏动恢复。15例术前伴足趾溃疡者,14例术后创面愈合,L例手术截除足趾。2例截肢患者截肢创面愈合良好。术后患肢ABI为072019,与术前比较差异有统计学意义(P005)。本组27例介入治疗成功患者术后均获随访,随访时间3~36个月;获6、12、24个月随访分别为21、15、9例。6、12、24个月时髂动脉通畅率分别为952(20/21)、866(13/15)、777(7/9);各时间点股浅动脉通畅率分别为857(18/21)、800(12/15)、666(6/9);各时间点膝下动脉通畅率分别为666(6/9)、555(5/9)、375(3/8)。中国修复重建外科杂志2010年9月第24卷第9期1035并发症3例膝下病变在术中通过导丝时发生血管穿通,致造影剂外渗,其中1例中止手术,2例继续开通其他动脉,未发生严重出血并发症。术后1例发生脑梗死,2例发生肺部感染,2例腹股沟穿刺部位出现血肿。发生脑梗死患者经治疗后基本痊愈;发生肺部感染患者经加强抗感染后治愈;腹股沟穿刺部位血肿患者保守治疗后血肿吸收。本组3例6个月后发生血管再次闭塞,有明显缺血症状,再次行膝下病变球囊扩张术后,患者静息痛缓解。4例1年后发生血管再闭塞,但患肢无严重缺血症状,可能与患肢侧支循环逐渐建立代偿有关,未作处理。3讨论31手术时机和指征ASO不是一种单独的疾病,而是全身性动脉粥样硬化在下肢的局部表现,患者多合并冠心病、高血压、糖尿病等,而主要危及患者生命的是心脑血管疾病2。据统计,因动脉硬化引起间歇性跛行患者的5年死亡率可达50,而重症下肢缺血患者则高达703。因此,对于ASO的治疗不仅要重视技术的提高,更应重视并发症的治疗。间歇性跛行患者的治疗应以药物治疗为首选,当药物治疗无效或患者生活质量受到明显影响时,可考虑血管重建(手术或腔内治疗)4。对需要外科干预的ASO患者,必须基于适当的风险/受益比选择最有效的血管重建方式5。同时,必须认识到足够的流入道和恰当的流出道是重建血管维持功能的重要保证;并发症的严重程度以及手术创伤是影响疗效和期望寿命的关键6。32下肢ASO腔内介入治疗方法的选择下肢ASO患者动脉闭塞部位及长度各不相同,因此能否采用介入治疗是血管外科医师面临的难题。目前国内外学者一致认为膝上病变的泛大西洋协作组织(TASC)7分级为A、B级时,腔内治疗效果较好,甚至优于动脉旁路手术;而对于TASC分级为C、D级时腔内治疗效果较差。但是TASC推荐当股、腘动脉腔内治疗与外科旁路手术可获得相同的近、远期效果时,优先选择并发症及病死率均较低的治疗手段。因此是否选择介入手术应根据患者具体情况来决定。一般对于短段闭塞或狭窄者,短段支架治疗可以达到良好的效果。BOSCH等8通过总结对不同病变程度进行分层研究的文献后,认为髂动脉病变联合支架治疗有较高的技术成功率,且4年一期通畅率较单纯PTA高,而并发症发生率及30D死亡率与单纯PTA无显著差异;与单纯PTA相比,同时行支架治疗远期失败的相对危险度将降低39。因此对于髂动脉狭窄或闭塞病变,PTAS治疗是一种合理的选择。本组髂动脉病变中,单纯血管狭窄(长度5CM)19例(21条),闭塞(长度5CM)5例(6条);其中6例行PTA后血管回缩不明显,且为短段狭窄,未植入支架;18例为PTA后有回缩,植入支架。髂动脉病变的解除是足够的流入道的保证,也是远端病变治疗的前提。对于腹股沟以下的股动脉腘动脉病变,血管重建方式的选择目前还存有争议。争论主要集中在是否行腔内治疗、腔内治疗是否应植入支架以及支架种类的选择9。近年来,对股浅动脉及以远动脉应用中小口径长球囊行PTA,明显降低了动脉破裂和夹层的发生率,近期治疗效果满意,并逐渐将其应用于长段动脉病变的患者10。但对严重狭窄且为长段者(长度5CM),治疗困难,远期疗效尚待观察。SUROWIEC等11报道股浅动脉支架植入后3、6、12、24、36、48、60个月股浅动脉通畅率分别为86、80、75、66、60、58和52,他们认为在严重狭窄患者中支架植入较单纯PTA治疗有明显的优势。本组股浅动脉病变25例,24例腔内介入治疗成功,L例因长段病变介入治疗失败后改行人工血管转流手术。膝下动脉闭塞是血管外科治疗的难题,近年来小球囊因其微创性及可重复性,为膝下动脉闭塞治疗提供了一种较好的治疗手段12。本组12例膝下动脉闭塞采用小球囊单纯扩张,10例成功;另2例肢体远端血管无流出道,导丝无法通过,导致介入治疗失败,最终截肢。病变动脉口径大小是影响支架植入后远期疗效的主要因素,支架口径≤5MM及5MM的1年通畅率分别为510和97613。胫前动脉、胫后动脉和腓动脉口径均5MM,无论PTA后血管再通情况是否满意,一般不宜植入血管内支架14。对于膝以下动脉严重慢性缺血造成的静息痛、足趾溃疡等,只采用微球囊扩张小腿三分叉以下动脉,以迅速恢复小腿远端组织的供血,为溃疡治愈赢得时间,或利于截除坏死足趾后的伤口愈合,小腿3支动脉有时1支通畅就能达到缓解症状并保肢的效果15。膝以下动脉PTA后再狭窄闭塞是一个逐渐形成的过程,随着再狭窄的形成,肢体侧支循环也逐步建立代偿,这正是膝以下动脉PTA的临床意义所在,是救肢率远大于血管通畅率的关键,PTA的可重复性,更有助于提高缺血肢体的救肢率16。血管腔内介入治疗ASO与传统手术方法相比,具有明显的优势①避免了开放手术血管重建的巨大创伤,为老年和高危患者提供了治疗机会;②同时建立近端和远端血流通道,避免流入道不足或流出道不通畅的相互影响;③可缩短患者住院时间,并相对减少住院CHINESEJOURNALOFREPARATIVEANDRECONSTRUCTIVESURGERY,SEPTEMBER2010,VOL24,NO91036费用;④可重复进行治疗;⑤血管外科医生可在术中随时解决介入治疗过程中的各种并发症,并可根据术中情况及时调整治疗方案。33下肢动脉多节段病变血管腔内介入治疗注意事项在介入治疗前,应完善术前准备,评估患者全身条件,了解血管病变范围、病变长度,制定完善的手术计划。①在进行顺行股动脉穿刺时,穿刺点宜选于腹股沟韧带上方,穿刺针斜向下穿刺,避免进入股深动脉。对于穿刺不成功和合并髂动脉病变者,应选择局麻后局部切开,直视下作股动脉穿刺。术中处理好髂动脉病变后,直视下将穿刺鞘调换方向,即可对远端病变进行处理。在处理对侧髂动脉病变时,需选择1个长鞘越过髂动脉分叉,避免导丝、导管反复操作对腹主动脉末端分叉处的损伤。②选择合适的球囊进行扩张,对于髂动脉病变一般选用直径8MM球囊、直径8MM支架;股动脉病变选用直径5~6MM球囊、直径5~6MM支架。应沿着保留在管腔内的导丝送入球囊或支架进行扩张、植入。局部病变扩张后,保留导丝,造影检查局部血管狭窄程度、有无斑块翘起。局部血管狭窄明显或可能有斑块翘起时,需及时选择合适支架植入。放置髂、股动脉支架时,定位要准确,支架释放前、造影后固定患者位置,同时在屏幕上做好标记。支架放置时其两端需跨越病变段1~2CM。多节段病变时支架的植入应慎重,支架的长度依病变狭窄段长度而定,膝下病变尽可能不植入支架。③膝下病变球囊扩张时,由远及近逐步扩张最佳。球囊扩张后,无需过度追求影像的完美。④对于膝下长段病变,选择直头超滑导丝配合单弯导管,逐步进入,以提高成功率,减少导丝穿通血管的几率。⑤近端髂、股动脉PTA和PTAS是下肢动脉多节段病变治疗的关键,只有近端血流开放后才能保证多节段病变介入治疗的效果。34下肢ASO腔内介入治疗的并发症及处理腔内治疗虽然是微创技术,但球囊扩张将破坏血管内膜的完整性,容易造成术中动脉斑块脱落、术后急性动脉血栓形成、夹层等并发症。支架植入也会造成如动脉破裂、覆盖侧支循环、支架内血栓形成、支架移位及支架内动脉内膜增生再狭窄等并发症,后者是介入治疗术后常见并发症。解决办法①术中注意球囊扩张压力和扩张范围不宜过大;②扩张后的血管内膜用支架完全覆盖;③支架选择不宜过长1718。本组3例术中导丝穿破血管,但并未造成严重出血。因此,使用长球囊行PTA是一种治疗膝下ASO的安全、有效的方法。4参考文献1MANAGEMENTOFPERIPHERALARTERIALDISEASEPADTASCWORKINGGROUPTRANSATLANTICINTERSOCIETYCONSENSUSTASCJVASCSURG,2000,311SUPPLS1S2962NEWMANAB,FOWKESFG,MURRAYGD,ETALANKLEBRACHIALINDEXCOMBINEDWITHFRAMINGHAMRISKSCORETOPREDICTCARDIOVASCULAREVENTSANDMORTALITYAMETAANALYSJAMA,2008,30021972083ROGERSJH,LAIRDJROVERVIEWOFNEWTECHNOLOGIESFORLOWEREXTREMITYREVASCULARIZATIONCIRCULATION,2007,11618207220854RUTHERFORDRBOPTIONSINTHESURGICALMANAGEMENTOFAORTOILIACOCCLUSIVEDISEASEACHANGINGPERSPECTIVECARDIOVASCSURG,1999,715125王玉琦,史振宇我国血管外科的现状与展望中国普外基础与临床杂志,2008,1563873896中华医学会外科学分会血管外科学组主髂动脉硬化闭塞症手术与介入治疗指南中国实用外科杂志,2008,28119199227NORGRENL,HIATTWR,DORMANDYJA,ETALINTERSOCIETYCONSENSUSFORTHEMANAGEMENTOFPERIPHERALARTERIALDISEASETASCⅡJVASCSURG,2007,45SUPPLS5678BOSCHJL,HUNINKMGMETAANALYSISOFTHERESULTSOFPERCUTANEOUSTRANSLUMINALANGIOPLASTYANDSTENTPLACEMENTFORAORTOILIACOCCLUSIVEDISEASERADIOLOGY,1997,204187969METR,VANLIENDENKP,KOELEMAYMJ,ETALSUBINTIMALANGIOPLASTYFORPERIPHERALARTERIALOCCLUSIVEDISEASEASYSTEMATICREVIEWCARDIOVASCINTERVENTRADIOL,2008,31468769710SAXONRR,DAKEMD,VOLQELZANGRL,ETALRANDOMIZED,MULTICENTERSTUDYCOMPARINGEXPANDEDPOLYTETRAFLUOROETHYLENECOVEREDENDOPROSTHESISPLACEMENTWITHPERCUTANEOUSTRANSLUMINALANGIOPLASTYINTHETREATMENTOFSUPERFICIALFEMORALARTERYOCCLUSIVEDISEASEJVASCINTERVRADIOL,2008,19682383211SUROWIECSM,DAVIESMG,EBERLYSW,ETALPERCUTANEOUSANGIOPLASTYANDSTENTINGOFTHESUPERFICIALFEMORALARTERYJVASCSURG,2005,41226927812谷涌泉,张建,俞恒锡,等膝下动脉腔内成形术治疗严重下肢缺血中华普通外科杂志,2007,22212312513王玉琦下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗问题中华普通外科杂志,2003,18419719814BOSIERSM,HARTJP,DELOOSEK,ETALENDOVASCULARTHERAPYASTHEPRIMARYAPPROACHFORLIMBSALVAGEINPATIENTSWITHCRITICALLIMBISCHEMIAEXPERIENCEWITH443INFRA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