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论著【文章编号】1007-9424(2010)06-0586-05多种微创方法联合个体化治疗重症急性胰腺炎姚欣敏3,李云涛3,黄德全3,曹扬3,张抒3,杨一邨3,黄江涛3,于澜3,肖渝清3,彭秋生3,蒲光春3,许持卫3,龚容3【摘要】目的分析多种微创方法联合个体化治疗重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)的价值。方法总结我院1998年9月至2008年10月期间收治的67例SAP患者的临床资料,均采用多种微创方法联合个体化治疗的方案。检测患者治疗前、后APACHE评分、CT积分、WBC计数、总胆红素、AST、血糖、淀粉酶、脂肪酶、C反应蛋白、肿瘤坏死因子2、血尿素氮、肌酐及氧合指数(PaO2/FiO2)的变化,并记录腹痛缓解时间、开腹手术率、死亡率、治愈率,住院时间、住院费用等。结果本组患者经治疗后各项检测指标均较治疗前明显改善(P0.001)。腹痛缓解时间为(20.1714.16)h,开腹手术率为6.0%(4/67),死亡率为7.5%(5/67),治愈率为92.5%(62/67),住院时间(30.8528.37)d,住院费用(59295.7834564.44)元。结论针对SAP患者每例个体的不同病因、严重程度、病期及合并症采用多种微创方法联合个体化治疗,可明显改善各项检测指标,提高治愈率。【关键词】重症急性胰腺炎;多种微创方法;联合;个体化治疗【中图分类号】R657.51【文献标识码】AMultipleMinimallyInvasiveTherapyandIndividualizedTreatmentsCombinationforPatientswithSevereAcutePan2creatitisYAOXin2min3,LIYun2tao3,HUANGDe2quan3,CAOYang3,ZHANGShu3,YANGYi2cun3,HUANGJiang2tao3,YULan3,XIAOYu2qing3,PENGQiu2sheng3,PUGuang2chun3,XUChi2wei3,GONGRong3.3Depart2mentofGeneralSurgery,TheThirdPeoplesHospitalofChengduCity,Chengdu610031,ChinaCorrespondingAuthor:YAOXin2min,E2mail:xinmin_【Abstract】ObjectiveToevaluatetheefficacyofmultipleminimallyinvasivetherapyandindividualizedtreat2mentscombinationinsevereacutepancreatitis.MethodsThedataofsixty2sevenpatientswithsevereacutepancre2atitisbetweenSeptember1998andOctober2008undergoingmultipleminimallyinvasivetherapyandindividualizedtreatmentswereanalyzedretrospectively.ThechangesofAPACHEscore,CTscore,WBCcount,totalbiliru2bin,AST,bloodglucose,amylase,lypase,C2reactiveprotein,tumornecrosisfactor2,bloodureanitrogen,creati2nine,andoxygenationindex(PaO2/FiO2)wereobservedandcomparedbetweenbeforeandaftertreatment.Timeofabdominalpainrelieved,laparotomyrate,mortalityrate,recoveryrate,hospitalstay,andcostofhospitalizationwerealsoobserved.ResultsAllthedetectedindexesimprovedsignificantlyaftertreatmentscomparedwiththosebeforetreatments(P11mm;B超提示胆管结石。后4项指标中3项及以上阳性者,应行急诊内镜治疗18。1.3.2RIVVHAPACHE评分8分;发病72h内;无严重的慢性房颤和出血倾向;入院时无胰腺及胰周感染;无胆管梗阻;有胆管梗阻者先行ERCP或EST解除梗阻和(或)ENBD引流8。1.3.3LAISAP的急性反应期;无凝血功能障碍者;无多器官功能不全综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)9211。1.3.4LPLD及床旁经皮穿刺置管腹腔引流术距发病15d;B超、CT显示胰周及腹腔、盆腔内有较多积液;腹腔穿刺出血性液体,所含淀粉酶高于血中含量;存在腹膜炎体征;有胰外器官损害表现15。1.3.5CT引导下胰腺及胰周组织经皮穿刺经皮诊断性穿刺:a.病程进入感染期(发病2周左右);b.腹胀明显、有压痛,中上腹有包块;c.BalthazarCT分级为D、E级,有气泡征;d.病情恶化或出现器官功能不全;e.发热(体温38)、血白细胞明显升高(12109/L)。经皮穿刺、置管引流术:a.有明显症状的急性胰周积液;b.6cm的假性胰腺囊肿;c.包裹性积液有感染证据;d.胰腺及胰周组织脓肿;785中国普外基础与临床杂志2010年6月第17卷第6期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vol.17,No.6,Jun.2010e.为需进一步手术治疗创造条件12214,16。1.4观察指标检测指标:治疗前后APACHE评分、SAP的CT积分、WBC计数、总胆红素(totalbilirubin,TBIL)、AST、血糖(bloodglucose,BG)、淀粉酶(amylase,AMS)、脂肪酶(lypase,LPS)、C反应蛋白(C2reactiveprotein,CRP)、肿瘤坏死因子2(tumornecrosisfactor2,TNF2)、血尿素氮(bloodureanitrogen,BUN)、肌酐(creatinine,Cr)及氧合指数(PaO2/FiO2)的变化。转归情况:腹痛缓解时间、开腹手术率、死亡率、死亡原因、治愈率、住院时间及住院费用。1.5统计学方法计量资料以xs表示,计量资料的比较采用方差检验及t检验;计数资料的比较采用卡方检验。采用SPSS13.0统计软件处理。检验水准=0.05。2结果2.1本组患者治疗方案的选择本组SAP患者均出现了2种或2种以上的病因和合并症,根据每例个体的病因、严重程度、病期及并发症的不同,在综合治疗的基础上联合2种或2种以上的微创方法进行了个体化治疗。综合治疗联合2种微创方法治疗33例,综合治疗联合3种微创方法治疗23例,综合治疗联合4种微创方法治疗8例,综合治疗联合5种微创方法治疗3例,详见图1。2.2本组患者治疗结果2.2.1手术前、后检测指标比较结果本组患者经治疗后,APACHE评分、CT积分、WBC计数、TBIL、AST、BG、AMS、LPS、CRP、BUN、TNF2、Cr及PaO2/FiO2水平均得到明显改善(P0.001),见表2。2.2.2治疗转归经多种微创方法联合个体化治疗后,本组治愈62例,死亡5例。腹痛缓解时间为(20.1714.16)h、开腹手术率为6.0%(4/67)、死亡率为7.5%(5/67)、治愈率为92.5%(62/67)、住院时间为(30.8528.37)d,住院费用为(59295.7834564.44)元。本组5例死亡患者中,1例死于腹腔感染、出血及MODS,3例并发MODS而死亡,1例死于休克、心功能不全。2.2.3微创治疗的并发症内镜治疗患者中3例出现十二指肠乳头括约肌切口出血,经局部电凝止血并术后应用止血药物治疗,出血于术中或术后0.5h2d停止。CT引导下穿刺抽液置管外引流患者中,8例感染性胰腺及胰周组织坏死患者引流效果差,反复堵管;4例胰腺及胰周脓肿患者因为脓肿多腔而有分隔,转开腹手术3例,自动出院1例。本组患者无严重并发症发生。图1示本组SAP患者的多种微创方法联合个体化治疗方案。1:ERCP/EST/ENBD+脓肿穿刺+床旁腹穿+LC;2:RIVVH+囊肿穿刺;3:RIVVH+ERCP/EST/ENBD+脓肿穿刺+床旁腹穿+LC;4:RIVVH+ERCP/EST/ENBD+囊肿穿刺+床旁腹穿+LC;5:RVVH+LAI+床旁腹穿;6:RVVH+ERCP/EST/ENBD+LC;7:脓肿穿刺+床旁腹穿+LC;8:囊肿穿刺+床旁腹穿+LC;9:ERCP/EST/ENBD+LAI+床旁腹穿;10:ERCP/EST/ENBD+囊肿穿刺+脓肿穿刺+床旁腹穿+LC;11:RIVVH+ERCP/EST/ENBD+LAI+床旁腹穿;12:RIVVH+LC;13:LAI+LPLD;14:RIVVH+囊肿穿刺+床旁腹穿;15:RIVVH+囊肿穿刺+床旁腹穿+LC;16:RIVVH+ERCP/EST/ENBD;17:RIVVH+脓肿穿刺;18:ERCP/EST/ENBD+床旁腹穿+LC;19:RIVVH+ERCP/EST/ENBD+床旁腹穿+LC;20:囊肿穿刺+床旁腹穿;21:RIVVH+床旁腹穿;22:ERCP/EST/ENBD+床旁腹穿;23:RIVVH+ERCP/EST/ENBD+床旁腹穿Fig.1Programsofmultipleminimallyinvasivetherapyandindivid2ualizedtreatmentsforpatientswithSAP.1:ERCP/EST/ENBD+punctureofabscess(POA)+LC+bedsideabdominalparacentesis(BAP);2:RIVVH+punctureofcyst(POC);3:RIVVH+ERCP/EST/ENBD+POA+BAP+LC;4:RIVVH+ERCP/EST/ENBD+POC+BAP+LC;5:RVVH+LAI+BAP;6:RVVH+ERCP/EST/ENBD+LC;7:POA+BAP+LC;8:POC+BAP+LC;9:ERCP/EST/ENBD+LAI+BAP;10:ERCP/EST/ENBD+POC+POA+BAP+LC;11:RIVVH+ERCP/EST/ENBD+LAI+BAP;12:RIVVH+LC;13:LAI+LPLD;14:RIVVH+POC+BAP;15:RIVVH+POC+BAP+LC;16:RIVVH+ERCP/EST/ENBD;17:RIVVH+POA;18:ERCP/EST/ENBD+BAP+LC;19:RIVVH+ERCP/EST/ENBD+BAP+LC;20:POC+BAP;21:RIVVH+BAP;22:ERCP/EST/ENBD+BAP;23:RIVVH+ERCP/EST/ENBD+BAP885中国普外基础与临床杂志2010年6月第17卷第6期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vol.17,No.6,Jun.2010表2SAP患者治疗前、后各项检测指标比较结果(n=67)Table2Comparisonsofdetectedindexesbetweenpre2treatmentandpost2treatmentinpatientswithSAP(n=67)指标Index治疗前Pre2treatment治疗后3Post2treatment3APACHE评分(分)APACHEscore(point)2.2CT积分(分)CTscore(point)1.6WBC(109/L)1.4TBIL(mol/L)59.745.721.54.8AST(U/L)236.698.9181.889.4BG(mmol/L)12.99.05.61.6AMS(U/L)1037.4836.078.415.1LPS(U/L)1518.61040.397.013.3BUN(mmol/L)5.4Cr(mol/L)146.4118.488.260.9CRP(mg/L)249.1118.4117.963.2TNF2(pg/ml)1101.12186.14742.13211.31PaO2/FiO2(mmHg)262.445.1205.347.1与治疗前比较,3P0.001Comparedwiththeindexesofpre2treatment,3P0.0013讨论20多年来SAP治疗的观念已发生了巨大改变,经历了手术治疗、中西医结合治疗、个体化综合治疗、多种微创方法联合个体化治疗SAP的重要阶段。人们认识到发生SAP时产生的SIRS可诱发MODS,传统的开腹手术操作对腹腔内的损伤无疑加重了全身循环、代谢的紊乱,打破了机体的防御机能,破坏局部及全身的防御屏障,导致并发症发生率及死亡率增高。SAP的发生往往有多种病因参与和伴有2种以上合并症。选择怎样一种既能根据SAP病因、严重程度、病期、合并症的不同,个体化调控全身炎症反应、及时解除病因和治疗合并症,又对机体打击甚小的治疗方法,一直以来是普外科医生研究的课题。10年来我院开展的多种微创方法联合个体化治疗SAP,使上述情况成为可能,为我院在治疗SAP方面提供了另一种新的思路和方法。本组病例中合并胆道梗阻者,入院后72h内联合行ERCP、EST和(或)ENBD清除胆道结石(病因),通畅胆道引流,减少胆汁胰管返流,使患者病情立即改善,成功率可达90%19,并发症有出血、血淀粉酶升高,均给予对症处理好转。由于行ERCP、EST和ENBD后,胆囊内的结石易脱落至胆管内,导致胰腺炎复发,因此在内镜治疗的基础上本组有18例胆囊结石患者联合LC,以防止胆源性胰腺炎复发20。本组早期合并SIRS者采用综合治疗联合LAI9211,由于经胰腺周围动脉将抗生素、生长抑素和扩血管等药物直接灌注到胰腺病变区域,增加了腺体区域血药浓度,对预防感染和病情加重21,预防小肠黏膜损伤、细菌移位22,抑制胰腺广泛的血管内凝血、阻止其从缺血到坏死的演变23,增加胰腺的灌注量,提高SAP的治疗效果非常重要24。对SIRS分别合并毛细血管渗透综合征、ARDS、ARF、胰性脑病、腹内高压、代谢性酸中毒、水电解质紊乱、高脂血症等,可联合早期RIVVH治疗。RIVVH能模拟肾脏对水和溶质的清除模式,持续、等渗、缓慢地清除机体内的水分和溶质,能通过滤过膜吸附、清除过度表达的TNF2、白介素等细胞因子和炎性介质,调节机体的免疫失衡,纠正水电酸碱紊乱,快速降低血脂水平,控制高分解代谢,清除第三间隙过多的液体,改善肾、心、肺、脑等功能,保护重要脏器8。本组病例入院后均常规行CT、B超检查,发现腹腔内存在大量积液,伴不同程度的腹内压升高、腹胀、心慌、气紧者,在行RIVVH或LAI的同时联合LPLD15或床旁行经皮穿刺置管引流,目的是有效地带走腹腔内的含有消化酶性和炎性介质等物质的毒液,减少毒性产物的吸收,减轻机体炎症反应,缓解症状,阻止SAP的进一步发展。CT图像解剖定位清晰直观,对胰腺及胰周组织的局部并发症诊断率高。与B超相比,它能准确定位进入路线、置管深度,可有效避开血管、胸膜腔、内脏等重要的中间结构。本组中在治疗过程中出现早期的急性体液积聚,中晚期的胰腺及胰周组织假性囊肿、脓肿者,联合了CT引导下穿刺抽液置管外引流,80%(48/60)达到治愈目的,另外20%(12/60)CT引导下穿刺引流效果欠佳,但是该方法部分缓解了患者的症状、体征,改善了全身状况,为开腹手术争取了时间,避免全身炎症反应期对机体的进一步干扰。联合此方法还能及时诊断是否存在胰腺及胰周组织的感染,为抗感染提供确凿的依据12214。本组采用以上多种微创方法联合个体化治疗SAP,既能及时去除病因和同时治疗2种以上并发症,又不加重机体的炎症反应,具有良好的协同作用,使SIRS得到控制,腹痛缓解较快,APACHE评分、CT积分、WBC、TBIL、AST、BG、AMS、LPS、CRP、TNF2、BUN、Cr及PaO2/FiO2水平相比于治疗前改善明显,改善了我院治疗SAP的总体预后,使治愈率达到92.5%。多种微创方法联合个体化治疗SAP,是现代科技和社会发展的必然,随着985中国普外基础与临床杂志2010年6月第17卷第6期ChinJBasesClinGeneralSurg,Vol.17,No.6,Jun.2010对SAP发病机理研究不断深入,我们相信多种微创方法联合个体化治疗SAP将会被更加广泛地应用。值得注意的是,微创技术虽然创伤小、并发症少,但均属有创操作,技术要求高,必须严格掌握各种适应证。因为RIVVH、LAI需要经血管穿刺置管,易引起局部血肿和(或)导管源性的全身感染相关并发症等;LPLD与传统的开腹手术相比无大样本的临床试验25,仍有许多问题值得商榷;内镜技术适用于胆道结石位置较低的患者,对多发结石处理困难,不必要的十二指肠乳头切开,可导致胆道屏障的功能降低或将细菌带入胆道,少数患者内镜插管困难,术者掌握该技术难度大;CT引导下穿刺抽液置管外引流,需要在有经验的影像科医生配合下进行,有时还会出现由于导管太细、坏死组织黏稠等原因致引流液不易引出等情况。强调“多种微创方法联合个体化治疗”并不意味着完全否定外科手术治疗,本组开腹手术率为6.0%,Bagnenko等26对不同临床阶段的SAP采用不同治疗方法进行的评估认为,在预防发生内毒素性休克的前提下宜采取传统的开腹手术。4参考文献1中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南J.中华外科杂志,2007;45(11):7272729.2KnausWA,DraperEA,WagnerDP,etal.APACHE:aseverityofdiseaseclassificationsystemJ.CritCareMed,1985;13(10):8182829.3于澜,姚欣敏,胡先典,等.经内镜治疗急性胆源性胰腺炎30例报道J.中国普外基础与临床杂志,2007;14(4):3962398.4于澜,姚欣敏,胡先典,等.经内镜治疗急性胆源性胰腺炎的临床研究J.四川医学,2009;30(5):7072709.5刘大为.外科重症病人的血液净化治疗J.中国实用外科杂志,2008;28(6):4272428.6杜斌.非肾性疾病的血液滤过适应证和治疗目标探讨J.中国实用外科杂志,2008;28(6):4312433.7汤耀卿.重症急性胰腺炎的血液滤过治疗J.中国实用外科杂志,2008;28(6):4432445.8姚欣敏,刘牧,李云涛,等.早期反复间断血滤治疗重症急性胰腺炎的临床研究J.中国普外基础与临床杂志,2008;15(5):3522357.9姚欣敏,黄江涛.区域动脉灌注治疗重症急性胰腺炎J.四川医学,2002;23(6):6022603.10张抒,罗静,姚欣敏,等.体外药盒置入胰腺区域动脉灌注治疗重症急性胰腺炎30例临床分析J.中国普外基础与临床杂志,2003;10(6):5452547.11黄江涛,姚欣敏,曹扬,等.体外药盒置入胰腺区域动脉灌注治疗重症急性胰腺炎临床研究J.实用医院临床杂志,2009;6(2):87288.12罗静,彭秋生,姚欣敏.CT引导下经皮穿刺引流诊治急性胰腺炎局部并发症-附23例报告J.胰腺病学,2007;7(4):2512252.13罗静,彭秋生,姚欣敏.CT引导下经皮穿刺抽液引流诊治急性胰腺炎局部并发症(附24例报告)J.华西医学,2007;22(4):7352737.14姚欣敏,于澜,张抒,等.CT引导下经皮穿刺诊治重症急性胰腺炎局部并发症的临床研究(附43例报道)J.中国普外基础与临床杂志,2008;15(8):5602563.15黄江涛,胡先典.腹腔镜下置管灌洗引流在重症急性胰腺炎早期治疗中的体会J.四川医学,2007;28(4):4192421.16许持卫,吕海波,周翔平.CT引导下经皮急性胰腺炎急性液体聚集穿刺置管引流术J.实用放射学杂志,2008;24(2):2092210,214.17RicciF,CastaldiniG,deManzoniG,etal.Treatmentofgallstonepancreatitis:six2yearexperienceinasinglecenter.J.WorldJSurg,2002;26(1):85290.18IsogaiM,YamaguchiA,HaradaT,etal.Cholangitisscore:ascoringsystemtopredictseverecholangitisingallstonepan2creatitisJ.JHepatobiliaryPancreatSurg,2002;9(1):982104.19孔瑞,孙备.重症急性胰腺炎微创治疗的研究进展J.国外医学外科学分册,2005;32(6):4262429.20KraasE,FrauenschuhD.SurgeryofthegallbladderandbileductsbyminimallyinvasivesurgeryJ.Chirurg,2001;72(4):3782388.21HayashiJ,KawaradaY,IsajiS,etal.Thera

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