蚌埠医学院【内科护理学】-原发性高血压护理

原发性高血压护理 Essential hypertension 教学目标 识记目标 1、高血压定义。 2、高血压分级。 3、高血压分期。 4、高血压急症临床特点。 5、高血压病治疗常用一线药物。 6、高血压护理措施。 理解目标 1、高血压有关因素。 2、发病机制。 3、辅助检查。 4、常用治疗方法及不良反应观察。 应用目标 能正确指导病人采取合适的降压措施。 高血压概况 一种常见的 ， 以体循环动脉压增高为主的临床症候群 能引起动脉粥样硬化 ， 是冠心病和脑血管病的主要危险因素 严重威胁人们的健康和生命 ， 每年导致1200万人死亡 我国患病率 11.88% “无形杀手” 我国高血压流行情况 患病率北方高于南方，东部高于西部 随年龄发病率增加， 35岁以后上升幅度较大 性别差异不大，青年期，男性高于女性；中年后，女性高于男性 5 高血压的流行病学 欧美国家： 20% 美国男性： 23.5% 前联邦德国 : 27.7% 前苏联 : 36.7% 芬兰 : 45.3% 我国： 5.11%(1959)- 7.73%(1979)- 11.88%( 1991年 )- 27.67(2001年 ) 25.8232321.919.516.815.815.212.610.47.45.14.90 5 10 15 20 25 30吉林大庆北京沈阳河南黑龙江内蒙山东江西河北江苏福建四川 中国特色的高血压防治现状 患病率高 致残率高 死亡率高 知晓率低 治疗率低 控制率低 三低 三高 定义 指收缩压或舒张压升高的临床综合征 WHO定义：未服抗高血压药情况下 ， 正常成人 动脉的收缩压 （ SBP） 140mmHg和 （ 或 ）舒张压 （ DBP） 90mmHg 原发性高血压： 指不明原因的动脉压升高 ，占所有高血压病人的 95%以上 （二）血压水平的定义和分类 (中国 2004) 类别 收缩压（ mmHg） 舒张压（ mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1级高血压（轻度） 140159 9099 亚组：临界高血压 140149 9094 2级高血压（中度） 160179 100109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 90 9 高血压 遗 传 环 境 饮 食 :高盐、多饱和脂肪酸、高蛋白、低钾 肥胖 向心性肥胖 精神压力过重 饮 酒 体育锻炼少 与 高血压有关的因素 发病机制 1、血压调节：心排血量和外周血管阻力 2、肾素 -血管紧张素系统（ RAS） 3、交感神经系统 4、血管内皮系统 5、胰岛素抵抗：高血压常与向心性肥胖、血脂异常、葡萄糖代谢异常并存 病理 第一期：功能期，早期阶段 第二期：动脉病变期，细动脉、小动脉、中等动脉及大动脉硬化 第三期：内脏病变期，心、肾、脑、视网膜 高应压病分期 一期 无器官损害的客观表现 二期 器官至少有一项器官损害表现 左心室肥厚 （ X线 、 心电图 、 超声 ） 视网膜动脉变窄 蛋白尿和 （ 或 ） 血肌酐轻度升高 （ 106 177mmol/L） 超声或 X线示有动脉粥样硬化斑块 并发症 三期 出现器官损害的临床表现 心：心绞痛 、 心肌梗塞 、 心力衰竭 脑：短暂脑缺血发作 （ TIA） 、 脑卒中 、 高血压脑病 眼底；视网膜出血 ， 渗出物伴或不伴视乳头水肿 肾：血肌酐 177mmo1 L、 肾功能衰蝎 血管：动脉夹层 、 动脉闭塞性疾病 靶器官 与加速的动脉粥样 与高血压 硬化有关 本身有关 心脏 心绞痛、心肌梗死 心力衰竭 脑 短暂性缺血性发作 脑溢血 脑血栓形成 脑病 肾 肾血管病 肾、细小 （加重高血压 ） 动脉硬化 肾功能衰竭 动脉 阻塞性病变 主动脉夹层 由高血压引起的心肌肥大 有高血压并伴有左心室肥厚的心脏 症状 头痛 ：枕骨下搏动性头痛，清晨重，日间减退 心力衰竭： 肾功能衰竭 ：高血压、夜尿、蛋白尿 中枢神经系统 ：头痛、精神错乱、昏迷、抽搐、视力模糊、短暂神经系统体征、共济失调 间歇性跛行 体征 1、 血压： 2、 靶器官体征： 视网膜： Keith-Wagener眼底分级法 心脏 动脉 肾 脑 中枢神经系统 内分泌异常 高血压特殊类型 1 恶性高血压 2 高血压危象 3 高血压脑病 4 老年高血压 19 恶性高血压 发病急骤 ， 青中年人 主要为 血压 明显升高 ， DBP （ 130mmHg） 头痛 ， 视力模糊 ， 眼底 出血渗出和乳头水肿 （ IV级 ） ； 肾功能不全 可有心 、 脑功能障碍 死因：肾衰 、 脑卒中 、 心衰 如有上述表现 ， 但眼底无乳头水肿 （ III级 ） 时 ， 则称为 急进型性高血压 高血压危象 临床征象 高血压患者 短期内 ， 血压明显升高 ， SBP可 260 mmHg） ， DBP120mmHg 并出现头痛 、 烦躁 、 心悸 、 多汗 、 恶心 、 呕吐 、面色苍白或潮红 、 视力模糊等交感神经亢进表现 高血压脑病 指血压突然或短期内明显升高的同时，出现中枢神经功能障碍征象。 临床征象 有严重头痛、呕吐和神志改变 较轻者仅有烦躁、意识模糊 严重者可发生抽搐、癫病样发作、昏迷 (四 ) 老年人高血压 SBP=140mmHg, DBP90mmHg 脉压差增大 靶器官损害常见 体位性低血压 辅助检查 1、尿液分析：肾损害，比重低、蛋白尿 2、血生化： Cr、 BUN、 K、 Na等 3、超声心动图：左心室肥厚 4、心电图：左心室肥厚 左心室导联QRS波电压增高 5、胸部 X线：左心衰、肺水肿 高血压评估 WHO/ISH， 1999年，五项评估 1、血压水平 2、危险因素 3、靶器官损害（ TOD） 4、相关的临床情况（ ACC） 5、危险度 心血管疾病事件链的不同阶段 危险因素阶段 靶器官损害阶段 临床疾病阶段 终末疾病阶段 高血压 其它危险因素 颈动脉中内膜增厚 冠状动脉病变 血管内皮功能紊乱 左室肥厚 心绞痛 心肌梗塞 脑卒中 肾脏损害 心力衰竭 肾功能衰竭 卒中后功能障碍 死亡 治疗要点 治疗目的：降低血压 ， 防止和减少并发症所致的病死率和病残率 。 治疗原则：一般需长期甚至终身治疗 （ 一 ） 非药物治疗 （ 二 ） 药物治疗 血压控制目标 ：至少 140/90mmHg DM或慢性肾脏病合并 HBp： 130/80mmHg 老年收缩期 HBp： SBp140150mmHg， DBp90mmHg， 但不低于 6570mmHg 改良生活方式 减轻体重 节制饮酒 限制钠盐 改变饮食结构 增加体力活动 心理因素和环境压力 根据病情选择一种一线药物，小剂量开始，逐步达到有效剂量 方案选择：选用下列药物中的一种 高血压药物治疗步骤 第一步：单药应用 钙拮抗剂 CCB ACEI 受体阻滞剂 利尿剂（双克、吲哒帕胺） ARB 理想的降压药 （ 1）能有效地降低血压，不因连续用药而产生耐药性； （ 2）副作用少； （ 3）不增加各种危险因素； （ 4）能减少高血压造成的并发症； （ 5）降压效果长久， 24小时均衡降压，服用简便； （ 6）药价适宜。 1利尿剂 噻嗪类：氢氯噻嗪， 12.5mg， qd/bid 袢利尿剂：呋噻米， 20mg， qd/bid 保钾利尿剂：氨苯蝶啶，螺内酯 护理：检测病人体重 记录 24h尿量 鼓励病人进食含钾高食物（保钾类除外） 收集有无高血钾或低血钾表现 2 受体阻滞剂 减慢心率 、 降低心排血量 、 抑制肾素分泌 阿替洛尔 12.550mg， qd/bid 美托洛尔 （ 倍他乐克 ） 25100mg， bid 副作用：头晕 、 心动过缓 、 支气管痉挛 、肢体发凉 、 血甘油三酯增加 ， HDL下降 ，并使胰岛素敏感性下降等 护理：注意心率 ， 掩盖低血糖征兆等 钙通道阻滞剂 阻滞钙内流及细胞内钙移动而影响心肌和平滑肌细胞收缩 ， 降低心肌收缩性 ， 扩张外周血管 ， 降低阻力 硝苯地平 （ 心痛定 ） ， 1560mg/d， 分 3次 副作用：便秘 、 周围性水肿 、 低血压 、 头疼 、面部潮红 、 眩晕 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 减少血管紧张素 II生成 卡托普利 12.5mg， bid/tid 依那普利 2.5mg， bid 副作用：干咳 、 味觉异常 、 皮疹等 血管紧张素 受体阻滞剂（ ARB） 阻断血管紧张素 的水钠潴留 、 血管收缩与组织重构作用 氯沙坦： 50100mg， qd 缬沙坦： 80160mg， qd 伊贝沙坦： 150300mg， qd 其他 交感神经抑制剂：利血平、可乐定 直接血管扩张剂：肼屈嗪 1受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪等 （四）高血压急症的治疗 1 绝对卧床休息 、 避免搬动 2 合适体位：高血压脑病 ， 侧卧 ， 头偏；合并左心衰 ， 半坐卧位；其余抬高床头 ， 与地面成 3040度角 3、 持续低浓度吸氧 4、 加强护理 ， 保持呼吸道通畅 ， 保证安全 5、 建立静脉通道快速降压 6、 有高血压脑病时宜给脱水剂 7、 患者有烦躁 、 抽搐 ， 则给予镇静剂 ， 如地西洋（ 安定 ） 、 巴比妥钠 、 水化氯醛等药物 降压药物 1、硝普钠：直接扩张动脉和静脉，降低心脏前后负荷，效果迅速，停药 35min消失 新鲜配制，滴注瓶和输液管用银箔或黑布包裹 防止药液渗出 开始 1025ug/min静点，隔 515min增加 2、硝酸甘油： 静滴，作用迅速，扩张冠脉，降低心脏前、后负荷，降低血压 停药数分钟药效即消失 不良反应：心动过速、面红、头痛、呕吐等 开始剂量 510ug/min静点 3、硝苯地平 紧急时，舌下含服 1020mg，最好研碎后服用 长期治疗随访实施过程 继续治疗 血压控制一年以上可减少剂量 增加剂量 改用另一类降压药 联合治疗 改用另一类降压药 减少剂量 治疗 3个月后达到降压目标值 治疗 3个月后未达到降压目标值 有明显 副作用 主要护理诊断 1 疼痛 头痛：与血压增高有关 2 有受伤的危险：与血压增高致头晕有关；与血压增高致视力模糊有关；与降压药致低血压有关 3 活动无耐力 与长期高血压致心功能减退有关 4 营养失调：高于机体需要量：与摄人热量 、脂类过多有关 5 潜在并发症 高血压急症；脑血管意外；心功能衰竭；肾功能衰竭 护理措施 坚持用药治疗 减重 限盐 营养补充 限制饮酒 适当运动 控制紧张心情 戒烟 影 响 依 从 性 的 因 素 费用Cost 疗效Efficacy 副作用 Side effects 剂量 Dosing 治疗 12个月以后，病人仍然使用初始治疗药物的百分比 10 100 64% 58% 50% 43% 38% A A n=567 ACE 抑制剂 n=5842 钙通道 阻滞剂 n=5094 阻滞剂 n=4994 利尿剂 n=5226 病人 % 减重 体重下降 15%的男性，收缩压下降 10%；而体重增加 15%者，收缩压增加 18%。肥胖的高血压病人，体重每下降 1公斤，血压下降 2.5-1.5毫米汞柱 中国人体重指数： 2024 膳食 减少膳食中脂肪成分 少吃含糖高食物 适当限制谷物入量，搭配热量较低又有一定体积且富于其他营养素的豆类、蔬菜、水果等 改变不良饮食习惯 防止减重不当，导致营养不良 总脂肪 总热量 30% 饱和脂肪 10% 新鲜蔬菜： 400 500g 水果： 100g 肉类： 50 100g 鱼虾类 :5g 蛋： 3 4个 周 奶 :250g /日 食油 :20 25g/日 少吃糖类和甜食 膳食： 限盐 WHO：每日每人食盐量不超过 6g 减少烹饪时用的盐及其他含盐高饮料 尽量食用新鲜蔬菜，减少用盐腌制咸菜、咸鱼、咸肉等 改变烹饪方法，增加糖、醋、麻、辣等不含盐调料 用代用盐，减少钠增加钾摄入 改变病人观点 补充有助于降压的营养素 适当补充钾、钙 钾，每日 34g，谷物、绿叶蔬菜（油菜、菠菜、苋菜、香菜）、马铃薯、香蕉、橘子、木耳、香菇等 钙，每日不低于 800mg，绿叶蔬菜、豆制品、奶类 适当增加优质蛋白质摄入 戒烟；不吸烟 限酒：男性每日饮酒（酒精量） 20 30g， 女性 15 20g，孕妇不饮酒 限制烟酒 适当增加运动 体力活动是独立降压因素，并可控制体重 有氧（耐力）运动：有降压作用 无氧（力量）训练：降压效果不明显 强度：靶心率（最大心率的 70%85%） 最大心率 =210年龄 靶心率 =（最大心率休息状态心率） （ 7085%） +休息状态心率 持续时间： 3045min，三阶段，适应性活动，510min；心肺耐力训练， 3040min；松弛活动， 510min 控制紧张心情 注意生活规律和劳逸结合，避免紧张脑力活动 学会放松技巧 健康教育 1、跟踪测量血压 2、积极预防和控制高血压危险因素