2009-2010ADA糖尿病指南要点

2009年 ADA糖尿病 诊疗 主要 内 容 及 指南建 议 （ 2010部分更新） /CPR_search.aspx ADA临 床 实 用指南的循 证 分 级 循 证 分 级说 明 A 来 自 来 年 搞 好的指 导与总结 的 随 机、 对 照 临 床 试验 B 支持性 证 据 来 自良好指 导 的的 队 列 研 究， C 证 据 来 自 对 照差或无 对 照的 研 究 E 专 家共 识 或 临 床 经验 2.1 糖尿病 诊断标 准 空腹血糖（ FPG） 126mg/dl(7.0 mmol/l)。 “空腹”指至少 8h未 进 食（未 摄 入 热 量） 有糖尿病症 状 和 随 意血糖 200mg/dl(11.1mmol/l)。 “随 意”是指一天 内 任何 时间 ，无 论进 食 与 否。 糖尿病典型症 状 包括多尿、多 饮 和不可解 释 的体重 减轻 口服葡萄糖耐量 实验 （ OGTT） 时 ,2小 时 餐后血糖（ 2h PG） 200mg/dl(11.1 mmol/l)。 试验 需按世界 卫 生 组织 （ WHO）要求用 75g无水葡萄糖溶于水 the A1C test to diagnose diabetes with a threshold of 6.5%, and ADA affirms this decision (6). American Diabetes Association. Iagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1):S62S69 The A1C has several advantages to the FPG, including greater convenience, since fasting is not required; evidence to suggest greater preanalytical stability; and less day-to-day perturbations during periods of stress and illness. These advantages must be balanced by greater cost, limited availability of A1C testing in certain regions of the developing world, and incomplete correlation between A1C and average glucose in certain individuals. In addition, the A1C can be misleading in patients with certain forms of anemia and hemoglobinopathies. 七大缺陷 血糖诊断糖尿病不甚理想 长期以来，血糖被视为诊断糖尿病的重要标准。现行的两个糖尿病诊断切点为空腹血糖（ FPG） 7 mmol/L，以及口服葡萄糖耐量试验（ OGTT）餐后 2 h血糖（ 2HPG） 11.1 mmol/L。其依据如下：在 Pima印第安人群中， OGTT 的 2HPG和 FPG呈双峰形态分布；血糖水平高于切点值，糖尿病视网膜病变发生风险增加。然而，点血糖作为糖尿病诊断指标存在七大缺陷。 1. 血糖分布频率在大多数人群中呈单峰分布，包括最近发表的韩国、埃及、瑙鲁和中国台湾的人口资料。即使在糖尿病高危 Pima印第安人群中，双峰分布特性也不明显。因此，血糖切点的科学性受到质疑。 2. 糖尿病是慢性高血糖状态，而 FPG 和 2HPG只是特定时间点的血糖水平，无法完全客观地反映慢性高血糖状态，故依据点血糖值进行糖尿病治疗与并发症预防存在很大缺陷。 3. 日内与日间的血糖波动、血糖检测的标准化、标本处理（室温下存放 14 h使血糖值降低 310 mg/dl）或 OGTT前准备不当等均会影响 FPG或 OGTT的可重复性。 4. 2HPG受胰岛素抵抗和餐后胰岛素高峰延迟的影响，无法准确反映餐后血糖高峰。 5. FPG和 2HPG的相关性并不完美，导致临床上依据上述指标诊断糖尿病的结果不一致。 6. 进行 OGTT 费时且诊断效率不高。有资料显示， FPG为 7.88.0 mmol/L的人群接受 OGTT后，仍有 19% 无法被诊断为糖尿病。 7. 升糖激素在应激状态下会导致血糖升高，当机体恢复生理状态时，血糖可降至正常。 1. 个体 HbA1C日间变异度小于 FPG（ 2%对 12%15%）。 2. HbA1C浓度在取血后保持稳定，较少受血液留置时间的影响。 3. 相对不受外伤、卒中等引起葡萄糖水平急性变化状态的影响。 4. 与 OGTT相比，影响 HbA1C的因素（如血球蛋白病）很少见，较少受到干扰。 5. 对 Pima 印第安人、埃及和美国国家健康和营养调查（ NHANES） 的数据进行分析后发现，尽管 HbA1C、 FPG、 2HPG与视网膜病变均有关，但HbA1C与视网膜病变的关系较后两者更稳定。 6. HbA1C与血糖的相关性良好，国际平均血糖（ ADAG）研究得到了HbA1C与相应平均血糖值（ AG）的回归方程 AG（ mg/dl） 28.7 HbA1C46.7 或 AG（ mmol/L） 1.59 HbA1C 2.59。 7. HbA1C对诊断糖尿病的敏感性和特异性高于 FPG和 2HPG（表）。 8. 患者无须禁食即可诊断。 八大优势 HbA1c作为诊断指标切实可行 1. 若存在患者或实验室因素妨碍 HbA1C测定时， FPG或 2HPG可作为替代指标。 2. 若患者有临床症状或血糖 11.1 mmol/L， HbA1C6.5%，即可诊断糖尿病；若患者没有症状或血糖 11.1 mmol/L，则应重复测定 1次，若 HbA1C仍 6.5%，可确诊。 3. 对于无典型症状或随机血糖 11.1 mmol/L的儿童和青少年，当疑似糖尿病时，应测定 HbA1C。 4. 血糖升高是一个连续的过程，不存在绝对的血糖或 HbA1C水平提示糖尿病风险开始升高。当 HbA1C 5%时， HbA1C每升高0.5%（约 1个 SD），糖尿病风险升高 2倍；若 6.0%HbA1C 6.5%且患者有糖尿病家族史、年老、肥胖等因素，即属于糖尿病高危人群。 四大推荐 HbA1c诊断切点及诊断建议精要阐述 2.2 糖尿病及糖尿病前期 筛查建 议 超重、肥胖 (体重指 数 （ BMI） 25kg/m2)或有其他糖尿病高危因素的人群及 没 有高危因素年 龄 超 过 45岁 的人群都 应该进 行糖尿病或糖尿病前期 筛查检测 (B) 如果 筛查结 果无 异 常，至少每 3年 应该进 行定期 复查 (E) 单 用 FPG或 2-h OGTT或者 两 者同 时应 用 进 行糖尿病前期和糖尿病 筛查 均可 (B) 对 于空腹血糖受 损 人群 (IFG)， 2-hOGTT能更好的确定其患糖尿病 风险(E) 对 于糖尿病前期患者和其他具有心 脑 血管疾病（ CVD）危 险 因素的人群进 行 筛查 是必要的 (B) “糖尿病 标 准治 疗 方案”添加了糖尿病相 关囊性 纤维 化方面的 内 容：新的 证 据 显 示囊性 纤维 化相 关 糖尿病的早期 诊断 以及 胰岛 素强化治 疗 ， 缩 窄了合 并与 不合 并 糖尿病的囊性 纤维 化患者的死亡率差 异 ， 并 消除了死亡率的性 别间 差 异 。 “糖尿病前期 诊断 ”更名 为 “糖尿病 风险 增加的 种类 ” 。增加罹患糖尿病 风险 的各 种 危 险 因素包括： 2.3 青 少年 2型糖尿病建 议 超重（ BMI相 应 年 龄 、性 别 第 85百分点，体重对 比身高第 85百分点或体重 120%理想身高）加上下列任何 两个 危 险 因素： 1级 或 2级亲属 中有 2型糖尿病家族史 民族 /种 族（土著美 国 人、非洲裔美 国 人、拉丁美洲人、 亚 裔美 国 人、太平洋 岛 民） 有 胰岛 素抵抗或合 并胰岛 素抵抗情 况 的体征（黑棘皮病、高血 压 、血脂 异 常或多囊卵巢 综 合征 PCOS） 起病年 龄 在 10岁 或在 青 春期，或者 青 春期提前人群， 筛查频 率 为 每 3年一次（ E） 母 亲 有糖尿病史或有妊娠糖尿病 (GDM)史 (E) FPG检测 是首 选筛查检测 方法（ E） 2.4 妊娠糖尿病（ GDM）的 诊断筛查 建 议 对 具有妊娠糖尿病高危因素的孕 妇 ，条 件 许 可是孕期 内 首 选2-hOGTT筛查 糖尿病(C) GDM患者 产 后6-12周再次 进 行 OGTT检查 ， 并 在以后定期 随诊 ， 筛查 是否 发 生糖尿病 与 糖尿病前期 (E) 修 订 了“妊娠期糖尿病（ GDM） 检测与诊断 ”：新版指南包括了基于 国际 共 识 的 将来 可能出 现 的 变 化的 讨论 。妊娠期糖尿病 筛查 建 议为 ：在可能的情 况 下， 应 用 风险 因素分析 与 口服葡萄糖耐量 试验 。 诊断 出 GDM的妇 女 应该 在 产 后 6-12周 内 作糖尿病 筛查 ， 并于 随 后做后 续 糖尿病 进 展 与 糖尿病前期 筛查 。 2.5 预防和延缓 2型糖尿病建议 对于糖耐量异常 (IGT) (A)或 IFG患者 (E)应该医嘱其减轻体重 5-10%，同时每周至少增加 150分钟中等强度步行锻炼 (B) 同时定期随访跟踪体重减轻及锻炼医嘱执行情况也是非常重要的 (B) 考虑到糖尿病预防的潜在减轻家庭医疗费用支出的价值，上述医嘱应该同时告知患者家庭成员是必要的 (E) 另外生活方式医嘱也是必要的，对于那些糖尿病高危人群（包括 IFG和 IGT加其他危险因素如糖化血红蛋白（ A1C） 6%，高血压、低高密度脂蛋白（ HDL）、甘油三脂升高、一级直系家属有糖尿病史人群）、 60岁以下肥胖人群使用二甲双胍是适宜的 (E) 糖尿病前期患者应该每年进行随访检测确定是否发展为糖尿病 (E) 2.6 血糖水平的自我 监测 (SMBG)建 议 使用多次注射 胰岛 素或采用 胰岛 素 泵 治 疗 的患者，每天 应该进 行 SMBG3次以上 (A) 对 于 胰岛 素注射次 数 少或 仅 采用口服 药 物或 医学营养 治 疗 (MNT)的患者， SMBG有利于血糖控制 达标 (E) 餐后血糖 SMBG也是适宜的，同 时 有利于餐后血糖控制 达标 (E) SMBG医嘱 和定期 随访评 估是必要的，以确保患者使用 SMBG能力 与 治 疗 是匹配的（ E） 对 于年 龄 25岁 以上 1型糖尿病患者 进 行持 续 血糖监测 （ CGM）有助于使用 胰岛 素强化血糖 达标 ，控制 A1C水平（ A） 尽 管有 证 据表明 对 于年 龄 25岁 以下 1型糖尿病患者无需像 25岁 以上成人一 样 要求强化血糖 达标 ，控制 A1C水平，但是 进 行 CGM对该 人群是有益的（ C） CGM可以作 为 SMBG的一 种选择 方式，特 别 适宜无症 状 低血糖和或 频发 低血糖患者人群 (E) 2.7 糖化血 红 蛋白（ A1c） 检查 建 议 对 于治 疗达标 （血糖控制 稳 定）患者每年至少 进行 两 次 A1C检测 (E) 对 改 变 治 疗 或血糖控制未 达标 患者每季度 进 行一次 A1C检测 (E) 在需要 决 定改 变 治 疗 方案 时 可适 时检测 A1C(E) BG 1.59*A1c-2.59 2.8 成人血糖控制目 标 建 议 降低 A1C到 7%可 显 著 减 少糖尿病微血管和神 经并发 症，因此非妊娠成人 A1C控制目 标为 7%（ A） 随 机 对 照 双 盲 实验 表明：糖尿病患者采取强化血糖控制 与标 准血糖控制之 间 ，在 减 少CVD方面 没 有 显 著性差 异 。 对 美 国 糖尿病控制 与并发 症 研 究（ DCCT）和英 国 糖尿病前瞻性 研 究（ UKPDS） 实验 中患者 长 期 随访 中 发现 新 诊断 糖尿病患者 A1C调 整到 7%左右或以下 数 年，可 带来长 期大血管 并发 症 风险显 著 减 少的益 处 。因此 在 没 有更多循 证医学 信息 时 ，考 虑 控制糖尿病患者大血管 并发 症 风险 ， 对 成人糖尿病患者 A1C控制目标为 7%是适宜的（ B） 流行病 学研 究 发现 糖尿病患者 A1C从 7%降低到正常范 围 可以 给 患者 带来 明确的益 处 ，因此在避免低血糖情 况下，血糖控制目 标尽 可能接近正常（ 70最大心率）以改善血糖控制， 帮助保持体重和 减 少 CVD危 险 。体力活 动 每周至少 3天和不得 连续两 天不活 动 （ A） l 对 无禁忌 证 的 2型糖尿病患者鼓 励 每周 进 行 3次耐力运动 ，目 标 是所有大肌肉 进 行 3套 8 10次重 复动 作（ A） 2.12 心理 测试与护 理建 议 l 糖尿病治 疗应 包括心理 学 和社 会状态测试 部分（ E） l 心理 筛查 不只限于 对 疾病的 态 度， 还 包括 对 治 疗 和 预后的期望、情感 /情 绪状态 、一般的及 与 糖尿病相 关 的生活 质 量、生活 来 源（ 经济 上，社 会 和情感方面）以及精神病史（ E） l 筛查 如抑郁、偏食之 类 的心理 问题 ， 当对医疗 方案依赖 差 时还 需要 检查认识 功能 损 害（ E） l 最好 将 心理治 疗纳 入 医疗 常 规 ， 这样 要比等确定出特殊 问题 或心理 状况恶 化 时 在 处 理 为 好（ E） 2.13 低血糖建 议 l 治 疗 低血糖首 选 葡萄糖（ 15 20g），也可用任何含有葡萄糖的 碳 水化合物，如果治 疗 15分 钟 后 SMBG依然 为低血糖，需要再次 补 充治 疗 。一旦 SMBG血糖正常后，患者应该继续 加一次正常 饮 食，以 预 防低血糖 复发 （ E） l 所有 严 重低血糖患者均 应给 予 胰 高血糖素，患者家人 应该学习 注射，以便 紧 急情 况时 能 够帮 助患者， 胰 高血糖素不要求必 须专业 人 员给 予（ E） l 对 于无症 状 低血糖或出 现过 一次或多次 严 重低血糖糖尿病患者， 应该 降低 严 格的血糖控制目 标 ，以避免至少在近几周 内 再次 发 生低血糖， 预 防 严 重低血糖甚者更加 严 重后果出 现 ，高血糖 风险 以年 计 ，低血糖 风险 以秒 计 （ B）。 2.14 糖尿病患者免疫接 种 建 议 l 年 龄 6个 月的糖尿病患者每年要接 种 流感疫苗（ C） l 成人糖尿病患者一生至少接 种 一次肺炎球菌疫苗，年 龄 65岁 者，如 5年前接 种过 疫苗需再接 种 一次，再接 种 指征 还 包括 肾 病 综 合征、慢性 肾 病及器官移植后免疫 损 害者（ C） 2.15 糖尿病患者高血 压 /血 压 控制建 议 2.15.1 筛查 和 诊断 糖尿病患者每次就 诊 均 应该测 量血 压 。收 缩压 130mmHg和或者舒 张压 80mmHg的患者， 应该 在另一天确 认 血 压是否升高，多次收 缩压 130mmHg和或者舒 张压 80mmHg应 被 诊断为 高血 压 （ C） 2.15.2 目 标 血 压 l 糖尿病患者收 缩压应该 控制在 130 mmHg以下 .(C) l 糖尿病患者舒 张压应该 控制在 80 mmHg以下 .(B) 2.15.3 治 疗 l 收 缩压 130 139 mmHg或者舒 张压 80 89 mmHg的患者 应该 接受生活方式和行 为 治 疗 ；如果 疗 程 达 到 3个月，血 压 仍然不 达标 ， 则给 予 药 物治 疗 （ E） l 高血 压 患者（收 缩压 140mmHg，或者舒 张压 90mmHg），除了接受生活方式和行 为 治 疗 外， 应该 接受 药物治 疗 （ A） l 一切糖尿病患者的高血 压 的治 疗 方案 应该 包括血管 紧张 素 转 化酶抑制 剂 （ ACEI）或者血管 紧张 素受体拈抗 剂（ ARB）；如果其中的一 种 不能耐受， 应该 以另一 种 代替。如果血 压 仍然未 达标 ， 当 患者 肾 小球 滤过 率 (GFR)50ml/min/1.73m2， 应该 加用 噻嗪类 利尿 剂 ， 当 患者 GFR 50ml/min/1.73m2， 应该 加用髓袢 类 利尿 剂 （ E） l 常常需要多 种药 物 联 合治 疗 （ 2种 或者更多 种药 物，而且 剂 量 应该 适 当 ）才能 达 到血 压 控制目 标 （ B） l 如果已 经应 用 ACEI、 ARB或者利尿 剂 ， 应该监测肾脏功能和血 清钾 (E) l GDM患者出 现 慢性高血 压时 ， 为 了母 亲长 期健康和减 少胎 儿 生 长 受 损 ， ADA建 议 血 压 目 标值应该 是 110 129/65 79mmHg。 妊娠期 间 ， ACEI和 ARB均 属 禁忌 （ E） 2.15.3 治 疗 2.16 糖尿病患者血脂 异 常及其治 疗 建 议 2.16.1 筛查 l 成人糖尿病患者 筛查 血脂 异 常至少每年一次。 处 于血脂异 常低危 状态 的成人 LDL-C50mg/dl（ 1.25mmol/L）， TG40mg/dl(1.0 mmol/l)。 应该 考 虑 女性患者的 HDL-C的目 标值 50mg/dl(1.3 mmol/l)，他汀 类 降脂 药 依然是控制 LDL-C最佳 选择 （ C） l 联 合 应 用他汀和其 它 降脂 药 物， 对 于 达 到血脂目 标 可能是必要的；但是其安全性和 减 少心 脑 血管事件的 风险 ，至今 尚 未作出 结论 性 评 估（ E） l 妊娠期 间 禁忌 应 用他汀治 疗 （ E） 抗凝血治 疗 建 议 l 年 龄 大于 40岁 、或有 CVD家族史、高血 压 、吸烟、高血脂或蛋白尿之一的糖尿病患者可以采取阿司匹林一 级预防治 疗 （ 剂 量 75-162mg/day）（ C） l 伴有 CVD病史糖尿病患者可以服用阿司匹林（ 剂量 75-162mg/day）二 级预 防治 疗 （ A） l 伴有 CVD病史且 对 阿司匹林 过 敏的糖尿病患者，可以 选 用 氯吡 格雷（ 剂 量 75mg/day）（ B） “抗血小板药物”有较多修订之处：来自近期临床试验的新证据表明，中低度风险患者，阿司匹林的一级预防的效果值得怀疑。修订后的指南建议将阿司匹林作为心血管风险增高的糖尿病患者一级预防的治疗手段， 其中心血管风险增高定义为 10年期风险增加大于 10%，此类患者患者包括了 50岁以上的男性或 60岁以上、合并一项主要危险因素的女性。 (family history of CVD, hypertension, smoking, dyslipidemia, or albuminuria). (C) l 糖尿病患者 发 生急性冠 状动 脉 综 合征后，可以采用阿司匹林（ 剂 量 75-162mg/day） 联 合 氯吡 格雷（ 剂 量 75mg/day）抗凝治 疗 （ B） l 不推荐 30岁 以下糖尿病患者采取阿斯匹林抗凝治疗 ，一是因 为 目前缺乏循 证医学证 据 证 明 这 是有益的，二是 21岁 以下人群是阿司匹林的使用禁忌人群， 这 部分人群使用阿司匹林容易引起 赖 氏 综 合征（ E） 2.17 糖尿病患者戒烟建 议 l 所有患者都 应 禁烟 (A) l 戒烟咨 询 和其他形式的戒烟治 疗 是糖尿病常 规 治疗 的重要 组 成部分 (B) 2.18 糖尿病患者冠心病的 筛查与 治 疗 建 议 2.18.1 筛查 建 议 l 对 于无症 状 患者， 应该评 估心血管危 险 因素，用10年危 险 度分 级并 据此 给 予相 应 治 疗 (B) 2.18.2 治 疗 建 议 l 确 诊 伴有 CVD患者， ACEI抑制 剂 （ C）、阿司匹林（ A）和他汀 类 降脂 药 （ A）（如果 没 有禁忌症）都 应该 使用以 减 少心血管事件的 发 生。 l 对 于 既 往有心肌梗死病史者， 应该 考 虑 加用 -受体阻 滞剂 ，以便降低死亡率（ A） l 对 于年 龄 大于 40岁 、只要有另外一 个 心血管危 险因素（高血 压 、心血管病病史、血脂 异 常、微量白蛋白尿，或吸烟）， 应该 考 虑给 予阿司匹林和他汀 类 降脂 药 治 疗 （如果无禁忌 证 ）以便降低心血管病事件（ B） l 对 于被治 疗 的慢性充血性心衰（ CHF）患者，禁用 噻唑烷 二 酮类 降糖 药 物（ C） l 可以用于 肾 功能正常， CHF病情 稳 定的糖尿病患者，但是不建 议 使用在 CHF病情不 稳 定或住院的 CHF糖尿病患者（ C） 2.19 糖尿病患者 肾 病 筛查与 治 疗 建 议 2.19.1 整体建 议 为 了 减 少和或延 缓肾 病的 进 展， 应该优 化血糖的控制（ A） 为 了 减 少和或延 缓肾 病的 进 展， 应该优 化血 压 的控制（ A） 2.19.2 筛查 对 于 1型糖尿病病程 5年者及所有 2型糖尿病患者，应该 每年 检查 有无微量白蛋白尿（ E） 对 于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年 测 定血 清 肌 酐 ，以便 评 估 肾 小球 滤过 率（ GFR）；血 浆 肌 酐 本身不能 评 估 肾 功能，但是可以被用 来评 估 GFR和进 行性慢性 肾脏 病分期（ E） 2.19.3糖尿病患者 肾 病 筛查与 治 疗 建 议 l 除了妊娠期 间 外， ACEI或 ARB都可用于治 疗 微量和大量白蛋白（ A） l 尽 管 尚 无 ACEI和 ARB二者直接合理的比 较 ，已 经有 临 床 试验 支持下 属观 点： n 对 于 1型糖尿病伴有高血 压 和任何程度白蛋白尿患者， ACEI已 经显 示能 够 延 缓肾 病的 进 展（ A） n 对 于 2型糖尿病伴有高血 压 、微量白蛋白尿的患者， ACEI和 ARB均 显 示能 够 延 缓 向大量白蛋白 进 展（ A） n 对 于 2型糖尿病伴有高血 压 、大量白蛋白尿和 肾功能不全（血肌 酐 1.5mg/dl）的患者， ARBs显 示能 够 延 缓肾 病的 进 展（ A） I 如果 ACEI和 ARB有任何一 种 不能耐受， 则应该用另一 种 替代（ E） l 对 于糖尿病伴有早期慢性 肾 病和 晚 期慢性 肾 病患者，蛋白 质摄 取量分 别减 少到 0.8 1.0g/kg/d 和 0.8 g/kg/d均可改善 肾 功能指 标 （尿白蛋白排泄率、 GFR），因此受到推荐（ B） l 应 用 ACEI、 ARB、利尿 剂 者， 应该检测 血 钾 以便监测 高血 钾 和急性 肾 病的 发 展（ E） l 建 议 反 复监测 微量白蛋白尿 /蛋白尿，以便 评 估 疗效反 应 和 肾 病 进 展（ E） 如果 肾 病原 发 病因不明确（活 动 性尿沉淀、无 视网 膜病变 、 GFR快速下降）， 处 理困 难 或者 肾 病非常 严 重 时 ， 应该把患者 转诊给 糖尿病 肾 病 专 家（ B） 2.19.3糖尿病患者 肾 病 筛查与 治 疗 建 议 2.20 糖尿病患者 视网 膜病 筛查与 治 疗 建 议 2.20.1 整体建 议 l 优 化患者血糖控制能 够从 根本上降低糖尿病视网 膜病患病危 险并 延 缓它 的 进 展（ A） l 优 化患者血 压 控制能 够 降低糖尿病 视网 膜病患病危 险并 延 缓 其 进 展（ A） 2.20.2 筛查 建 议 l 糖尿病 发 病后的 5年 内 ，成人或 10岁 以上的 青少年 1型糖尿病患者 应该 接受眼科 专 家或 验 光 师 散瞳后 综合眼科 检查 （ B） l 2型糖尿病患者确 诊 后 应该 接受眼科 专 家或 验光 师 散瞳 条 件下 综 合性眼科 检查 （ B） “ 眼底病 变筛查与 治 疗 ”：推荐眼底造影作 为视网 膜病 变 的 筛查 手段。 l 以后， 1型糖尿病和 2型糖尿病患者 应该 每年到眼科 检查 。 检查结 果正常者，可以每 2 3年 检查 1次。视网 膜 并 病 进 展者， 应该经 常 进 行眼科 检查 （ B） l 育 龄 糖尿病女性 计划怀 孕或已 经 妊娠患者 应该进 行 综 合性眼科 检查 ， 综 合 评 价糖尿病 视网 膜病 发 生或 /发 展 风险 。眼科 检查应该 在妊娠早期 进 行，同 时随 后整 个 妊娠和 产 后 1年期 间 定期密切 随诊 (B) 2.20.3 治 疗 建 议 对 于患有任何程度 黄 斑水 肿 、 严 重非增生性糖尿病 视网 膜病（ NPDR）、或任何增生性糖尿病 视网膜病（ PDR）的患者， 应该 迅速 转诊给 糖尿病 视网 膜病专 家（ A） 对 于具有高危特征的 PDR、 临 床 黄 斑水 肿严重和部分 NPDR患者，激光治 疗 能 够 降低失明的危 险 (A) 视网 膜病不是阿司匹林 预 防性保 护 心 脏 措施的禁忌症，同 时该 措施也不 会 增加 视网 膜出血 风险 (A) 2.21 糖尿病患者神 经 病 变筛查与 治 疗 建 议 l 所有患者 应该 在 诊断时 、 诊断 后至少每年使用 简单 的 临 床 检测 手段 筛查 一次 对称 性多 发 性末梢神 经病情 况 （ DPN）（ A） l 除外有典型神 经 病 变临 床表 现 ，一般不需 进行 电 生理 学检查 （ E） l 对 患者 进 行自我保 护双 足的 教 育， 给 予病足所需要的靴鞋及鞋 垫 ， 对 治 疗 非常重要（ B） l 2型糖尿病 诊断时 和 1型糖尿病 诊断 5年后，应该进 行自主神 经 病 变筛查 。 对 于自主神 经 病 变 特殊 电生理 学测 定，甚少需要， 它 也不大可能影 响 其 诊断 和治疗 （ E） l 各 种药 物被推荐用于 减轻 自主神 经 病 变 的特定症 状 ，和改善患者生活 质 量（ E） 2.22 糖尿病足 诊 治建 议 l 对 于糖尿病患者 应该 每年 进 行 综 合性足 检查 ，以便 查 明足 溃疡 和截肢的危 险 因素。在社 区诊 所就应该 能 够 熟 练 的完成 综 合性足部 检查 ，包括 双侧 大拇趾的跖 侧 10g单纤丝压 迫 觉检查 、音叉 检查 、 触诊 和望 诊（ B） l 对 所有糖尿病患者都 应给 予糖尿病足自我保护 的 教 育 (B) l 对 于足 溃疡 及其高危患者，尤其有足 溃疡 和截肢病史者， 应该进 行多 学 科 会诊 （ B） l 吸烟或 既 往患下肢 并发 症者， 应该转诊给 糖尿病足的 诊疗专 家 进 行 预 防性 诊疗 和 终 生 监护 （ C） l 初期 筛查 外周 动 脉病（ PAD） 时 ， 应该 包括破行的病史， 检查 足背 动 脉搏 动 。 许 多外周 动 脉病患者 并 无症 状 ，故 应该 估算踝肱指 数 （ ABI）（ C） l 明确的破行或踝肱指 数异 常者， 应该进 行 进 一步血管 评 估，以仔 细 考 虑对运动 ， 药 物和手 术 治 疗 的 选择（ C） 2.23 儿 童 青 少年糖尿病 诊疗 建 议 2.23.1 血糖控制建 议 l 对 于 儿 童 青 少年 1型糖尿病患者的血糖控制目标 ，考 虑 其生 长发 育，特 别 是年 龄 越小的，一般不宜 过严(E) 2.23.2 儿 童 青 少年糖尿病 肾 病建 议 l 一旦 儿 童 达 到 10岁 ，或糖尿病病程 业 已 5年，应该 每年 筛查 尿微量白蛋白及尿微量白蛋白 与 肌 酐 比 值（ E） l 2次尿 样 本 监测结 果表明存在持久升高的微量白蛋白尿 应该应 用 ACEI治 疗 ，如果可能，力求治 疗 到正常（ E） 2.23.3 儿 童 青 少年糖尿病合 并 高血 压诊疗 建 议 l 常高 值 血 压 是指收 缩压 或舒 张压 反 复 大于年 龄 、性 别 、身高相 关 的血 压 水平的的第 90个 百分位 数 。 这种 血 压应该给 予治 疗 ，包括 饮 食干 预 、 运动 ，控制体重和增加 运动量。如果生活方式干 预 3 6个 月仍然不 达标 ， 应该开 始 药 物治 疗 （ E） l 高血 压 是指收 缩压 或舒 张压 反 复 大于年 龄 、性 别 、身高相 关 的血 压 水平的第 95个 百分位 数 或 经 常大于 130/80mmHg。一旦确 诊 高血 压诊断 ， 应该 立即 开 始 药 物治 疗 （ E） l 启动 高血 压 治 疗时 ， 应该 考 虑 首先 应 用 ACEI类药物（ E） l 血 压 目 标值 控制在 130/80 mmHg以下或年 龄 、性别 、身高相 关 的血 压 水平的的第 90个 百分位 数 以下（ E） 2.23.4 儿 童 青 少年糖尿病合 并 血脂 异 常建 议 筛查 建 议 l 青 春期以前的 儿 童：所有大于 2岁 的 儿 童在 诊断糖尿病后，如果符合以下 条 件之一， 应该 在血糖得到控制后立即 检查 空腹血脂 谱 ： 1）高胆固醇血症家族史（ 总 胆固醇 240mg/dl）； 2) 家族在 55岁 前出 现 心血管事件； 3）或家族史不明。如果不必担心家族史， 青 春期 开 始（ 10岁 ）后 应该进 行首次血脂 筛查 。 所有在 青 春期或 青 春期后确 诊 的 青 少年 儿 童糖尿病患者都 应 在确 诊时 ，血糖控制好后 进 行空腹血脂 筛查测 定（ E） l 如果血脂不正常，均 应该 每年 监测 血脂。如血脂 测定 值 小于公 认 的危 险 水平（ LDL-C100mg/dl 2.6 mmol/l），应该 每 5年 复查 血脂 谱 （ E） 治 疗 建 议 l 应该 依据血糖得到控制后的空腹血脂水平（主要是 LDL-C） 进 行治 疗 。 启动 治 疗应该 包括 优 化血糖控制和 实施 医学营养 治 疗 、降低 饮 食中 饱 和脂肪含量（ E） l 对 于 LDL-C 160 mg/dl(4.1 mmol/l)的患者，以及 LDL-C水平 达 到 130 159 mg/dl(3.4 mmol/l)、伴有其他心血管病（ CVD）危 险 因素的患者，在 医学营养 治 疗 和生活方式改善未能奏效 时 ， 应该 加用他汀 类 降低血脂的 药 物 (E) l 治 疗 目 标时 LDL-C100 mg/dl(2.6 mmol/l)(E) 2.23.4 儿 童 青 少年糖尿病合 并 血脂 异 常建 议 2.23 5 儿 童 青 少年糖尿病 视网 膜病 变 建 议 l 一旦 儿 童 10岁 、患糖尿病 3 5年， 应该进 行首次眼科 检查 （ E） l 首次 检查 后， 应该 每年 进 行常 规随访 。按照眼科 医师 的建 议 ，可以 减 少 检查 次 数 （ E） 2.23 6 儿 童 青 少年糖尿病乳糜 泻诊疗 建 议 l 1型糖尿病患者出 现 乳糜 泻 症 状 、血 清 IgA水平正常者， 应该筛查组织 型 转 谷 氨酰胺 酶（ Ttg） 类 抗体和抗肌 内 膜抗体（ EMA） IgA抗体（ E） l 儿 童 青 少年糖尿病患者出 现 生 长发 育停 滞 如体重不增或下降，有胃 肠 道系 统 症 状 出 现时应该 反 复复查 上述抗体（ E） l 对没 有相 关 症 状 的患者定期 进 行相 关 排 查 也是必要的（ E） l 抗体 阳 性的 儿 童 应该转诊给 胃 肠 病 学 家（ E） l 确 诊 乳糜 泻 的 儿 童 应该 就 诊营养医师 ，安排无谷 胶饮 食（ E） 2.23.7 儿 童 青 少年糖尿病甲 状 腺功能 减 退建 议 l 1型糖尿病患者 应该进 行甲 状 腺 过氧 化物酶抗体（ TPO-Ab）和甲 状 腺球蛋白抗体 筛查 （ TG-Ab） (E) l 在代 谢 控制正常后 应进 行促甲 状 腺激素水平(TSH)测 定，如果 TSH水平正常或患者疑有甲 减临 床表 现或生 长发 育 异 常， 随访 每 1-2年 复查 一次 TSH。如果 TSH水平 异 常，同 时应该进 一步 测 定游离 T4水平 (E) 2.24 孕 龄 和妊娠女性糖尿病患者建 议 l 孕 龄 女性在 怀 孕前其 A1C尽 可能控制在 7%以下(B) l 所有糖尿病孕 龄 女性都 应 知 晓 在孕前血糖控制 达标 是必要的，同 时应该参 加相 关 孕前 学习 班接受相 关 咨 询与培 训学习 (E) l 计划怀 孕的育 龄 糖尿病患者，孕前 应进 行糖尿病视网 膜病 变 、糖尿病 肾 病、糖尿病周 围 神 经 病 变 及 CVD的 风险评 估，如果有治 疗 指征 应该 及 时 予以治 疗 (E) l 在孕前要仔 细评 估采用治 疗 糖尿病 药 物的利弊，因 为 大多 数 治 疗 糖尿病及其 并发 症的 药 物 对 于孕 妇来说 可能是禁忌或不推荐使用的如他汀 类 降脂 药 、 ACEI 、 ARB药 物和大多 数 非 胰岛 素降糖治 疗药 物 (E) 2.25 老年人糖尿病 诊疗 建 议 l 对 于 预 期能 够长 期生存、强化糖尿病治 疗获 益 时间长的患者，以及活 动 自如、 认 知完整、 乐 意承担自我糖尿病管理的患者， 应该 鼓 励 他 们选择 年 纪较轻 的成人糖尿病治疗 目 标 (E) l 老年糖尿病患者血糖控制目 标 不一定如上述那么严 格，但是所有老年患者都 应 避免出 现 高血糖 临 床症 状或急性高血糖 并发 症出 现 (E) l 老年患者的其他心血管 风险 因素 处 理 应该 考 虑 患者 实际 情 况 及 处 理后的利弊 决 定。 对 于所有患者高血 压 都是 应该及 时积极 治 疗 的，降脂和阿司匹林治 疗 在延 长 患者生命上是有益的 (E) l 老年患者 进 行糖尿病 并发 症 筛查应该 注意 个 体化原 则 ，特 别应该 注意 哪 些引起 脏 器功能不可逆性 损伤 的 并发 症 筛查处 理 (E) 2.26 1 住院糖尿病患者 护 理建 议 所有糖尿病住院患者都 应 建立明确的病例 档案 (E) 所有糖尿病住院患者都 应进 行血糖 监测 ，同时监测结 果 应该 所有治 疗团队 知 晓 (E) 2.26.2 住院病人血糖控制目 标 l 住院患者血糖控制目 标 ： n 危重住院患者：血糖 尽 可能控制接近 110 mg/dl (6.1 mmol/l)，一般控制在 140 mg/dl (7.8 mmol/l)以下(A)。需要通 过静 脉点滴 胰岛 素控制血糖患者 应该 在注意不引起 严 重低血糖的情 况 下， 调 整血糖到目 标 理想范 围 (E) n 危重非手 术 住院患者血糖控制目 标没 有明确的要求。有 研 究表明：通 过静 脉点滴 胰岛 素控制患者血糖水平在 110-140mg/dl以下，可以降低糖尿病住院病人致 残 率和致死率。一般推荐 对该类 患者采取通 过静 脉点滴 胰岛 素控制患者血糖水平在 140mg/dl以下（ C） n 非危重患者：目前循 证医学尚 无明确的血糖控制目标 特定 值 。 荟 萃文 献研 究提示：如果患者在不引起低血糖的情 况 下，空腹血糖控制在 126 mg/dl以下， 随 机血糖控制在 180 200 mg/dl范 围 ，其 临 床 结 果相 对 是 较 理想的。住院患者血糖控制首 选胰岛 素治 疗 （ E） n 考 虑 到低血糖的危 险 ，某些 专 家 认为 上述血糖水平作 为 起始目 标过 于 严 格，而且一般在改善生活方式后，血糖可以逐步 达 到上述目 标 水平（ E） l 应该 依据 进 餐 给 予 3餐餐 时预 定的 胰岛 素 剂 量，并 按照相 应 血糖水平 调节剂 量。 传统 的 临时计 算 单独 一次胰岛 素 剂 量的方案 疗 效不好，不再推荐（ C） l 除了 预 先安排的 3餐 胰岛 素和基 础胰岛 素之外，建 议应 用 胰岛 素 订 正 剂 量或追加 剂 量 来纠 正餐前高血糖（ E） l 对 于接受任何可能出 现 高血糖 风险 治 疗 措施包括接受糖皮 质 激素治 疗 、 肠 道 营养 治 疗 或 奥 曲 肽 或其他免疫抑制 剂 治 疗 的的住院患者，一 开 始都 应进 行血糖 监测 以便 调 整胰岛 素用量 (B)。如果出 现 持 续 性高血糖， 应该 采用基 础胰岛 素或 长 效 胰岛 素治 疗 是必要的。 该类 患者的血糖控制目 标等同如糖尿病患者 (E) l 应该对 每一位患者安排低血糖治 疗计划 。 医 院 内低血糖 发 作 应该记录 （ E） l 所有糖尿病住院患者如果 没 有前 2-3月的 A1C监测值 ，住院期 间 都 应进 行 A1C检查 (E) l 糖尿病患者 教 育包括各 种应 急生存 教 育，同时 确保每名患者保持 随诊 (E) l 住院期 间 血糖升高、但是未确 诊 糖尿病的患者，出院 时应该书 面制定恰 当 的 计划进 行 随访 。（ E) 2.27 青 少年糖尿病患者在校日常 护 理建 议 l 青 少年糖尿病患者的父母 /监护 人及 学 校糖尿病健康 护 理小 组应该为 他 们 制 订个 体化的糖尿病治 疗护理 计划 （ DMMP） (E) l 学 校糖尿病健康 护 理小 组 都 应该 接受必要糖尿病 处理培 训 包括血糖 监测 、 胰岛 素使用和 胰 高血糖素使用、正确 处 理高血糖 与 低血糖。 护 理小 组 人 员并 不需要是健康 护 理 专 家 (E) l DMMP应该 具有 个 体化和 动态 性特征， 青 少年糖尿病患者在校 应该 确保任何 时 候都能得到 护 理小 组 的 帮 助，允 许 必要 时随时随 地 监测 血糖和 处 理低血糖，甚至可能打 断学 校的正常活 动