正常分娩4

第七章 正常分娩,罗丽峰,正 常 分 娩,目的要求 一、掌握早产、足月产、过期产的概念 二、掌握决定分娩的四因素 三、掌握枕先露的分娩机制 四、熟悉分娩的临床经过及处理,正 常 分 娩,讲授内容(2学时) 一、重点讲解决定分娩的四因素,并说明四者间的相互关系。 二、详细讲解分娩的先兆征象、临产的诊断及产程的分期,介绍产程图。 三、结合临床自学三个产程的临床经过及处理,正 常 分 娩,一、概述 分娩(Delivery):妊娠第28周及以后的胎儿及其附属物从母体排出的过程. 1、早产 2、足月产 3、过期产二、决定分娩的四因素 产力、产道、胎儿、精神心理因素,（一） 产 力,将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。包括: 子宫收缩力 腹压-腹肌及膈肌收缩力 肛提肌收缩力,1 、宫缩,1.宫缩：主要产力,贯穿整个分娩.,（1）节律性：临产的重要标志 （2）对称性 （3）极性 （4）缩复作用,特点：,包括腹肌及膈肌收缩力,是第二产程胎儿娩出的重要辅助力量。 第二产程：胎儿娩出的重要辅助力量。不配合宫缩 易致产妇疲劳和宫颈水肿 产程延长。 第三产程：促进胎盘娩出。,2、腹 压,3、肛提肌收缩力,第一产程：协助内旋转 第二产程：协助胎头仰伸及娩出 第三产程：协助胎盘娩出,产 道,(一)骨产道 1、骨盆各平面及其径线 (1)骨盆入口平面 (2)中骨盆平面 (3)骨盆出口平面 2、骨盆轴与骨盆倾斜度 (1)骨盆轴 (2)骨盆倾斜度,骨盆入口平面,入口前后径：真结合径,耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离,平均约11cm 入口横径：左右髂耻缘间的最大距离,平均13cm入口斜径：左右各一,左右骶髂关节至右左髂耻隆突间的距离,平均约12.75cm,中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离,约11.5cm. 中骨盆横径：坐骨棘间径.两坐骨棘间的距离,平均约10cm.,中骨盆平面,骨盆出口平面,出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约11.5cm 出口横径:也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为9cm出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm 出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm,骨盆轴,骨盆轴 ：为连接骨盆各假象平面中点的曲 线，此轴上段向下向后,中段向下,下段向下向前.,骨盆倾斜度：妇女 直立时,骨盆入口平面与地平面所形 成的角度, 一般为60度.,骨盆倾斜度,子宫下段,宫颈,阴道及骨盆底组织构成的弯曲管道 (1)子宫下段的形成,（二）软产道,由非孕时长约1cm 的子宫峡部形成，孕末期约7-10cm生理性缩复环(physiologic retraction ring) 病理性缩复环(pathologic retraction ring),生理性和病理性缩复环,生理性缩复环 由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内有一环状隆起,病理性缩复环 临产后，当产程延长，胎先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间形成明显环状凹陷，随产程进展，此凹陷会逐渐上升达脐平甚至脐上。,1、宫颈管消失临产前宫颈管：约2-3cm长,初产妇稍长。 宫颈管消失的机理：规律宫缩的牵拉和楔状前羊水囊。初产妇：多宫颈管先消失,宫颈外口后扩张。经产妇：多颈管消失和宫颈外口扩张同时进行。,1.宫颈变化,临产前,初产妇宫颈外口仅容一指尖 经产妇则容一指。 临产后,宫口扩张的力量主要是： 子宫收缩和缩复向上牵拉 前羊水囊 破膜后的胎先露部,2.宫口扩张(dilatation of cervix),宫口开全-10cm,前羊水囊及胎先露部先将阴道上部撑开，破膜后，胎先露部下降直接压迫骨盆底,使软产道形成一个向前弯的长筒. 会阴体由5cm厚变成2-4mm薄的组织. 分娩时保护不当,会阴易撕裂,3.阴道,骨盆底及会阴的变化,胎 儿,1.胎产式(fetal lie):胎体纵轴与母体纵轴的关系2.胎先露(fetal presentation):最先进入骨盆入口的胎儿部分3.胎方位(fetal position):胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系,1、胎儿大小,1.胎头颅骨 由顶骨,额骨,颞骨各两块及枕骨一块组成。 囟门：两颅缝交界空隙较大处 大囟门：位于胎头前方菱形 小囟门：位于胎头后方三角形 颅缝与囟门作用：使胎头有可塑 性,利于生产有助于确定胎位。,(1)双顶径：两顶骨隆突间的距离（9.3cm） (2)枕额径: 前后径,为鼻根至枕骨隆突的距离（11.3cm）胎头以此径衔接.(3)枕下前囟径: 小囟径,为前囟中央至枕骨隆突下方的距离（9.5cm）胎头俯屈通过的产道.(4)枕颏径: 大斜经，为颏骨下方中央至后囟顶部的距离 （13.3cm）。,2、胎头径线,只有纵产式才能经阴道分娩,横产式足月活胎不能经阴道分娩。 头位：头是身体最大最硬的部分，有一定的可塑性，颅骨可重叠，适应产道娩出，头娩出其余部分亦娩出。 臀位：臀为身体最小最软部分，不能充分扩张产道，胎头娩出又无变形机会，致后出头困难。,3、胎 位,精神心理因素,情绪改变 心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足 子宫缺氧、宫缩乏力 宫口扩张缓慢、胎先露下降受阻 产程延长产妇神经内分泌变化 交感兴奋 血压升高 胎儿缺血缺氧 胎儿窘迫,先兆临产及临产的诊断,(一) 先兆临产(threatened labor) 为分娩发动前一些预示孕妇即将临产的症状.,假临产(false labor) 胎儿下降感（lightening） 见红（show）,1.假临产(false labor),特点:（1）宫缩：持续时间短且不恒定,间歇长而不规律, 强度不增加,常夜间出现清晨消失，只引起轻微胀痛,局限于下腹部.给予镇静剂可抑制。（2）宫颈管：不短缩（3）宫口：不扩张,2.胎儿下降感（lightening） 孕妇常感上腹较前舒适，进食较多，呼吸轻快。3.见红（show） 在分娩发动前24-48小时内子宫下段及宫颈被迫扩张 胎膜与子宫壁分离 毛细血管破裂 少量血液混合宫颈粘液排出是分娩即将开始比较可靠的征象,临 产 的 诊 断,临产开始的标志：,宫缩：规律渐增强，持续30秒， 间歇5-6分钟宫颈管消失 宫口扩张胎先露部下降,思 考 题,1、初产妇，停经39周，近日来食欲增加，晚11点有腹部阵痛，一夜未睡,今晨7点就诊，精神疲乏，有宫缩，10-20”/10-35宫缩时，宫壁不硬。肛查：先露头，半固定，宫口开指尖，前羊水囊不明显，坐骨切迹两横指。最恰当的处理是什么？,Thanks!,Lets have a 10-minute-break,产程分期,总产程（total stage of labor）临床分3个产程。24小时第一产程(宫颈扩张期):初产妇11-12小时，经产妇6-8小时。第二产程(胎儿娩出期):初产妇1-2小时,经产妇常数分钟可完成。第三产程(胎盘娩出期):约需 5-15分钟，不超过30分钟。,第一产程的临床经过及处理,(一）临床表现 1.规律宫缩 2.宫口扩张: 潜伏期扩张缓慢,活跃期即扩张加速. 3.胎头下降:是决定经阴道分娩的主要观察项目. 4.胎膜破裂: 发生在宫口近开全时.,第一产程的临床经过及处理,(二)观察产程进展及处理产程图 1、子宫收缩强度、持续时间及间歇、规律性 2、听胎心-应于宫缩间歇时听 潜伏期每隔1-2小时听一次 活跃期每15-30分钟听一次,每次1分钟. 3、宫口扩张及胎头下降是产程中最能说明产程 进展的两项指标,第一产程的临床经过及处理,(1)宫口扩张 1) 潜伏期-从规律宫缩到宫口开大3cm,约需8小时,超过16小时为潜伏期延长. 2）活跃期-从宫口开大3cm到10cm,约需4小时,超过8小时为活跃期延长. 又分三期:最初加速期,最大加速期,最后减速期(2)胎头下降 以颅骨最低点与坐骨棘平面的关系表明,是估计分娩的有效指标.,第一产程的临床经过及处理,4、破膜 一旦破膜立即听胎心，并观察羊水的性状，颜色和流出量，超过12小时要预防感染。应检查有无脐带脱垂5、精神安慰6、测血压宫缩血压可升高5-10mmHg 应间隔4-6小时测量一次7、饮食,活动和休息初产妇近开全或经产妇已开4cm，应卧床并行左侧卧位.,第一产程的临床经过及处理,8、排尿及排便 应鼓励产妇每2-4小时排尿一次 初产妇宫口扩张4cm,经产妇2cm,应行温肥皂水灌肠 下列情况不能灌肠:胎膜已破,阴道流血,胎头未衔接,胎位异常,有剖宫产史,宫缩很强估计1小时即将分娩及患严重心脏病等,第一产程的临床经过及处理,9、肛查:每隔4小时查一次 内容:宫口扩张,宫颈软硬厚薄,是否破膜,胎位,胎先露高低10、阴道检查 指征:（1）肛查胎先露不明,宫口扩张及胎头下降程度不明. （2）疑有脐带先露或脱垂 （3）轻度头盆不称经阴道试产4-6小时产程进展缓慢者.,第二产程的临床经过及处理,(一)临床表现 胎头拨露于子宫收缩时胎头露出于阴道口,露出部分不断增大,于宫缩间歇期,胎头又缩回阴道内. 胎头着冠直至胎头双顶径越过骨盆出口,宫缩间歇时胎头也不再缩回.,第二产程的临床经过及处理,(二)观察产程进展及处理 1、听胎心 每5-10分钟一次,有胎心变化,应及时阴道检查. 2、指导产妇屏气 3、准备接生 初产妇宫口开全,经产妇宫口扩张4cm 注意消毒范围及方法,第二产程的临床经过及处理,4、接生 接生要领,（1）当胎头拨露使阴唇后联合紧张时,开始保护（2）拇指与其余四指分开,利用手掌与大鱼际肌向上托,左 手帮助俯屈及缓慢娩出（3）宫缩时保护,间歇时放松,但手不应离开 （4）胎头娩出后,挤出口鼻内粘液和羊水,再复位外旋转,会阴侧切 指征 会阴过紧 胎儿过大 母儿病理情况紧急 初产妇助产,第二产程的临床经过及处理,第三产程的临床经过及处理,胎儿娩出后,宫腔容积缩小,胎盘与宫腔发生错位,胎盘剥离 胎盘剥离征象: （1）宫体变硬呈球形,剥离的胎盘降至子宫下段,宫底上升. （2）外露的脐带自行延长. （3）阴道少量流血. （4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段,宫体上升,外露的脐带不再回缩.,新生儿处理,（1）清理呼吸道 （2）断脐 （3）新生儿Apgars评分-心率、呼 吸、肌张力、喉反射和皮肤颜色,新生儿阿普加评分法,体征 生后1分钟内应得分数 0分 1分 2分 每分钟心率 0 100 100 呼吸 0 浅慢，且不规则 佳，哭声好 肌张力 松弛 四肢稍屈曲 四肢屈曲，活动好 喉反射 无反射 有些动作 咳嗽，恶心 皮肤颜色 全身苍白 身体红，四肢青紫 全身粉红,第三产程的临床经过及处理,检查软产道产后产房观