正常分娩（孔丽娜）

正常分娩的产科技术服务规范弋矶山医院妇产科孔丽娜,什么是正常分娩？正常分娩技术规范包括哪些内容这些技术服务规范对分娩有什么作用？,正常分娩：产力、 产道 、胎儿及精神心理因素均正常并相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出。,骨产道,骨盆入口平面 pelvic inlet plane,前后径 11cm横径  13cm  斜径 12.75cm,前后径 11.5cm横径 10cm,中骨盆平面 mid plane of pelvis,骨盆出口平面pelvic outlet plane,软产道,枕先露的分娩机制,一、分娩先兆(一)不规律宫缩收缩力弱，持续时间短，常30秒，且不规律，强度也不逐渐增加。常在夜间出现，清晨消失。宫颈管不随宫缩而消失及扩张，给予镇静剂能抑制宫缩。(二)上腹轻松感初产妇多有上腹轻松感，系因胎先露进入骨盆入口，使子宫底下降的缘故。        (三)血性分泌物称为见红。是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。,二、临产        临产开始的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇56分钟，同时伴随进行性子宫颈管展平、子宫颈口扩张和先露部下降。,三、产程分期规律宫缩胎儿胎盘娩出，分三个阶段。(一)第一产程(宫颈扩张期)从间歇56分钟的规律宫缩开始，到子宫颈口开全。初产妇的子宫颈较紧，扩张较慢，约需1112小时。(二)第二产程(胎儿娩出期)从子宫颈口开全到胎儿娩出。初产妇约需12小时。(三)第三产程(胎盘娩出期)从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需515分钟，通常不超过30分钟。,催产素的使用：指征：无严重头盆不称及胎位异常；协调性宫缩乏力；胎心良好；子宫过度膨胀如双胎、巨大儿、羊水过多等禁用；避免用于子宫痉挛性狭窄环；胎儿宫内窘迫者禁用。,应用方法：       小剂量开始，2.5单位催产素加入5%葡萄糖溶液500ml中，滴注速度为56滴/min，通常不超过3045滴min，维持宫缩时宫腔压力5060mmHg,间隔23分钟，持续4060秒，应有专人管理。,停滴缩宫素,若10分钟超过5次宫缩、宫缩持续1分钟以上；胎心率改变；血中半衰期为16分钟；,不协调性子宫收缩,强直性子宫收缩及子宫痉挛性狭窄环：硫酸镁、肾上腺素、硝酸甘油等药；剖宫产；,四、第一产程的临床经过及处理,1规律宫缩产程开始时，子宫收缩力弱，间歇约56分钟，持续时间约30秒。随着产程进展，间歇约23分钟，持续时间约5060秒，且强度不断增加。当宫口近开全时，宫缩间歇仅1分钟或稍长，持续时间可达1分钟以上。,2. 宫颈扩张当宫缩渐频且不断增强时，可通过肛查或阴道检查，来确定宫颈扩张程度。当宫口开大后扩张速度加快。当宫口开大10cm左右，即宫口开全，进入第二产程，子宫颈口边缘消失。,3胎头下降通过肛查或阴道检查以判断胎头最低点的部位，胎头下降程度成为决定能否经阴道分娩的重要指标。        4. 破膜宫缩时，子宫腔内的压力增高，胎先露部下降，羊膜囊的压力增加到一定程度，胎膜破裂称破膜。破膜多发生在子宫颈口近开全时。,5,血压应每46小时测量一次。出现血压增高，应增加测量次数，并给予相应处理；    6,饮食少量多次进食，高热量易消化食物，保证足够水分；,，排便临产后，应鼓励产妇每24小时排尿一次，必要时予以导尿；初产妇宫颈扩张4cm，经产妇宫口扩张2cm，应给予肥皂水灌肠；胎膜早破、阴道流血、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、短时间即将分娩及心脏病患者等均不宜灌肠；,，产程观察(1)子宫收缩        简易法是由助产人员用手放于孕妇腹壁上，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松驰变软；        用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面地反映宫缩的客观指标；,(2)胎心      潜伏期每12小时听一次胎心；      活跃期每1530分钟听一次胎心；      听诊器方便，但不能分辨胎心率变异、瞬间变化及与宫缩、胎动的关系；,(3)宫颈扩张及胎头下降（产程图）,临产时间：      经典的临产；      个别孕妇临产时宫颈口就已扩张至23cm；      异常分娩的临产可能伴有原发性宫缩乏力，使用杜冷丁仍不能抑制宫缩，且由于宫缩影响产妇正常生活时也应视为临产；,宫颈扩张曲线将产程分潜伏期和活跃期；        潜伏期是指从临产后规律宫缩开始至宫颈扩张3cm。此期平均每23小时开大1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长；,潜伏期与活跃期的界限3cm，       如宫颈扩张2cm以后进展很快，再次检查时宫颈已超过3cm以上，无法确定3cm的时间，也把2cm作为两者的界限；,活跃期：宫口3cm宫口开全，此期约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长；活跃期又分3个阶段：加速期：宫口扩张34cm，约需1.52小时；最大加速期：宫口扩张49cm，约需2小时；减速期：宫口扩张910cm，约需30分钟；,肛指检查(一)肛指检查及目的初产妇临产初期隔4小时检查一次，经产妇或宫缩较频间隔可缩短；        肛查可了解宫颈软硬度、厚薄、扩张程度、是否破膜、骨盆腔大小、胎先露、胎位及先露下降程度。先露下降程度以坐骨棘平面为衡量标准。以此为“0”点；,肛指检查方法：示指戴指套，蘸肥皂水或润滑油，轻轻伸入直肠，示指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再触摸两侧坐骨棘是否突出并确定胎先露高低，然后用指端掌侧探查宫口，摸清其四周边缘，估计颈管消退及宫口扩张大小。宫口近开全时仅能摸到一个窄边，未破膜者可及有弹性的羊膜囊；如有产前出血者，忌肛查；,阴道检查：可直接触清宫口扩张程度及胎先露部；适用于肛查不清、宫口扩张及胎先露下降程度不明；疑有脐带先露或脐带脱垂；产程进展缓慢者；但必须严密消毒后进行，尽量减少手指进出次数；,(4)破膜胎膜多在第一产程末，即宫口近开全宫缩时自然破裂，前羊水流出。破膜时，应立即听胎心，并观察羊水的性状、颜色和量，记录破膜时间。若羊水呈黄绿色，混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。,警戒线与异常线：如产妇入院时宫颈扩张为1cm，那么按宫颈扩张率每小时1cm计算，预计9小时后宫颈将扩张至10cm，在产程上1cm与10cm标志点之处时间相距9小时画一斜行连线，作为警戒线，与警戒线相距4小时之处再划一条与之平行的斜线作为处理线，两线之间为警戒区，产程曲线越过警戒线进入警戒区是提示分娩可能出现异常。在条件差的地方，有4小时的时间将转至有条件的医疗机构进行处理。,五、第二产程的临床经过及处理1,临床表现宫缩紧而强，胎膜自然破裂，宫缩较前增强，持续1分钟以上，间歇12分钟，随着产程进展，会阴膨隆并变薄，胎头宫缩露出阴道口，在间歇期，胎头又缩回阴道内，称拨露。,当胎头双顶径越过骨盆出口，于间歇期不再回缩，称着冠。会阴极度扩张，再经12次宫缩胎头复位和外旋转，前肩后肩胎体相继娩出，随后羊水流尽，子宫迅速缩小，宫底降至平脐。,2,观察产程进展及处理(1)严密监测胎心率第二产程宫缩频而强，须注意胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，一般510分钟听一次，必要时用胎儿监护仪监测。如有异常，应设法迅速结束分娩。(2)指导产妇屏气宫口开全后，指导产妇宫缩期屏气。若第二产程延长，尽快采取措施结束分娩，防止胎头过度受压。(3)接产准备初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张至45cm，作好接产准备;,取膀胱截石位用消毒产妇肥皂水及温开水冲洗外阴三遍，也可用肥皂水及温开水擦洗一遍后用碘溶液消毒。,（ 4）. 接产保证胎儿安全娩出，防止产道损伤。接产要领是：保护会阴同时，协助胎头俯曲，让胎头以最小径线(枕下前囱径)在宫缩间歇期缓慢通过阴道口；        当胎头娩出时，若脐带绕颈一周且较松，可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕两周以上，可先用两把血管钳将其一段夹住从中剪断脐带，注意不要伤及胎儿颈部，再松解脐带后协助胎肩娩出；,接  生  步 骤,脐带绕颈的处理,（5）会阴切开术切开指征会阴过紧或胎儿过大不切开将发生会阴严重撕裂者；第二产程宫缩乏力或胎儿宫内窒息须迅速娩出者；臀位初产、手术产、早产等；,切开部位：会阴侧切开自会阴后联合向左侧或右侧坐骨结节方向(与会阴正中切线成4560角)剪开，切口长34cm；会阴正中切开在会阴正中线切开，切口长23cm。优点是缝合简便、愈合良好，但如保护不好，有向下延伸造成三度会阴撕裂的危险；,会阴切开,(3)手术步骤    麻醉切开缝合,（6）新生儿处理呼吸道处理胎儿娩出后，将胎儿置于辐射保温台上，及时用新生儿吸痰管清除新生儿口腔及鼻腔的粘液和羊水；当呼吸道粘液和羊水确已吸净而仍无啼哭时，可用手轻拍新生儿足底。新生儿大声啼哭，表示呼吸道已畅通；,脐带处理在清理呼吸道之后，结扎或橡皮圈套扎脐带；,预防眼结膜炎        可用0.5%金霉素眼膏、涂眼， 或用0.25%氯霉素或5%蛋白银溶液滴眼，预防新生儿眼结膜炎，尤其是淋菌性结膜炎；,(4)新生儿Apgar评分,擦净新生儿足跟打足印及产妇拇指印于新生儿病历上；系已标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带及包被；体格检查：测体重、身长及头径，注意新生儿是否成熟；检查头部有无产瘤或血肿、囱门大小及紧张度；检查心、肺、肝、脾及四肢活动情况；注意有无畸形，如唇裂、多指(趾)、脊柱裂、足内翻等；,六、第三产程的临床经过及处理胎儿娩出后，子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位、剥离。剥离面出血，形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩，增加剥离面积，致使胎盘完全剥离而排出；,胎盘剥离征象1宫体变硬呈球形，胎盘剥离至子宫下段，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；2阴道口外露的脐带自行延长；3少量血液从阴道内流出；4耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩；,处理1协助娩出胎盘接产者切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用手按揉、下压子宫底、或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内；,当确定胎盘已完全剥离时，宫缩时将左手握住子宫底，拇指放于子宫前壁，其余四指放于子宫后壁按压子宫底部，同时右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离排出；,检查胎盘胎膜        检查胎盘母体胎盘小叶有无缺损，然后检查胎膜是否完整，如胎膜上有血管断端者，说明可能有“副胎盘”残留在宫内。如胎盘不完整或大部分胎膜残留，须在严密消毒下，徒手或用器械进入宫腔取出，以防产后出血或感染；,会阴裂伤的处理       会阴裂伤易发生于急产或手术助产。   产后应检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道、阴道穹隆及宫颈有无裂伤，如有裂伤，应立即缝合；,产后观察        应密切观察子宫收缩及出血情况；2小时后可送回病室；产后24小时应随时注意出血)的出现；,异常分娩的表现及处理,产妇出现全身衰竭症状由于产程延长，产妇烦躁不安，体力衰竭，严重者出现脱水，代谢性酸中毒及电解质紊乱。由于自主神经功能紊乱引起肠蠕动减弱和膀胱平滑肌无力，导致肠胀气和尿潴留。应及时发现予以纠正；,胎头下降受阻,原因：骨盆狭窄、胎位异常、子宫收缩乏力、软产道异常、胎头过大、胎儿畸形；潜伏期胎头不入盆宫缩乏力、头盆不称检查胎头有无跨耻征；活跃期及第二产程，胎头下降速度1cm/h，多见中骨盆狭窄或持续性枕后位及枕横位；,子宫收缩力异常,区别协调性或不协调性宫缩乏力或过强；然后区分其原因，临床以继发性宫缩乏力多见；骨盆狭窄、头盆不称、或胎位异常；,宫颈口扩张延缓或停滞,潜伏期：约需8小时，宫口扩张至3cm；活跃期：约需4小时，宫口可开全；若宫口扩张速度12cmh，宫口停止扩张达2小时以上，应查找原因；,胎膜早破,头盆不称或胎位异常时，先露部与骨盆间有空隙，前后羊水交通，前羊膜囊压力不均。当宫缩时，胎膜承受压力过大而破裂；羊水过多、双胎妊娠易发生胎膜早破；胎膜早破是异常分娩的征兆；,保证产妇正常分娩的五项措施：防滞产      潜伏期8h活跃期4h，第二                产程1h；                 &nb