中文腹主动脉球囊封堵应用在凶险性前置胎盘中的几点体会(2)

腹主动脉球囊封堵应用在凶险性前置胎盘中的几点体会,王艳丽 韩新巍 段旭华 吴正阳郑州大学第一附属医院,胎盘,胎盘由胎儿部分的羊膜、叶状绒毛膜及母体部分的底蜕膜构成脐带是连接胎儿与胎盘的条索状组织，其动静脉从附着处向四周呈放射状分布直达胎盘边缘,前置胎盘,妊娠 28 周后胎盘异常地位于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口,凶险性前置胎盘,1993 年 Chattopadhyay首次提出前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘 伴有或不伴有胎盘粘连、植入,凶险性前置胎盘,近年来学者认为： 既往剖宫产史，此次妊娠附着于子宫切口处 既往有手术史，此次妊娠为前置胎盘 且胎盘附着于子宫瘢痕上 无论是否有剖宫产史，完全性前置胎盘侵犯子宫颈管胎盘大面积穿透性植入胎盘完全植入于子宫下段致其明显扩张，子宫呈哑铃状,凶险性前置胎盘的发病因素,吸烟年龄大于 35 岁较低的社会经济状况多次人工流产不孕治疗史子宫既往手术史：剖宫产，尤其是较短的剖宫产间隔子宫肌瘤剔除术,子宫内膜损伤切口处内膜层生长差肌层薄弱，孕囊着床底蜕膜形成不佳，绒毛容易侵入子宫肌层、浆膜层，乃至膀胱、直肠受精卵着床具有嗜乏氧性和嗜胶原性，子宫瘢痕恰恰符合该特性,凶险性前置胎盘的危害,大出血（数分钟内）90%出血量达3000ml10%出血达10000ml 多脏器功能损伤子宫切除：丧失生育能力影响卵巢内分泌功能，30-40岁心理？生理？,挽救生命极其重要提高生活质量更是我们医者的重要职责,凶险性前置胎盘的危害,子宫切除术：产科医生止血的最后手段子宫切除术的争议明显的休克或凝血功能障碍情况下？产科子宫切除术可失血 2000-3000ml ，加重已存在的低血容量， 导致多器官功能衰竭？,凶险性前置胎盘分娩方式,必须选择剖宫产剖宫产（Cesarean section，CS）又称剖腹产，是一种外科手术经腹壁和子宫壁切口帮助产妇娩出胎儿，是医学发展史上古老的手术之一,世界上第一个剖宫产的记载出自我国 公元前 2400 年，史记.楚世家第十卷：“陆终生子六人，坼 剖ch pu而产焉”西方关于剖宫产的记载仅追溯到公元前 700 年的古罗马时期,剖宫产,WHO对剖宫产率设置的警戒线为15%中国46.5% ，最高达68% （2007-2008）35%，2014年英国 2%，1953年18%，1997年24.8%，2010年2010-2011年澳大利亚和美国的统计数据，约 1/3 的孕妇选择剖宫产,剖宫产：挽救生命-公认的，但是较高的剖宫产率并不一定会导致良好的健康结局 Cavallaro FL, Cresswell JA, Franca GV, Victora CG, Barros AJ, Ronsmans C: Trends in caesarean delivery by country and wealth quintile: cross-sectional surveys in southern Asia and sub-Saharan Africa. (1564-0604 ). 剖宫产近期并发症产后大出血感染麻醉意外下肢深静脉血栓等远期并发症,剖宫产,剖宫产的远期并发症子宫破裂前置胎盘后续妊娠胎盘病理性附着剖宫产切口妊娠凶险性前置胎盘异位妊娠不孕不育腹腔器官粘连,前置胎盘合并胎盘植入发生率1-5%凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发生率 1次剖宫产术史发生率24% 2次剖宫产术史发生率大于40% 3次以上剖宫产术史发生率50% -应豪等实用妇产科杂志200723（6）：335-336,凶险性前置胎盘合并胎盘植入,B-Lynch 缝合术结合宫腔球囊压迫过度压迫可能产生子宫坏死 宫颈上缠绕 绷带可以立即止血可以有效降低子宫静脉容积,刀光剑影浴血奋战,凶险性前置胎盘胎盘植入产前诊断,精确的诊断彩超：诊断胎盘植入具有 97% 的敏感性 92%的特异性MRI：目前首选确诊：术中所见术后病理组织学检查 诊断金标准,凶险性前置胎盘胎盘植入产前准备,不打无准备之仗充足的准备多学科联合的手术团队评估手术难度风险制定相应治疗措施积极纠正患者一般状况充足的血源手术时机：妊娠34-36 周选择合适手术切口部位,凶险性前置胎盘,腹主动脉球囊暂时封堵应用于剖宫产中麻醉医生保证手术成功的关键，有抢救经验产科医生介入科医生新生儿科医生胎儿娩出过程中因迅速大量失血会对胎儿造成影响巡回护士 术中暖风机保暖，预防因大量出血大量输液导致低体温,DSA复合手术室,剖宫产腹主动脉球囊封堵,1：麻醉医生术前大口径的静脉通路：颈静脉或锁骨下静脉挠动脉穿刺：有创动脉血压监测术中监测生命体征维持有效的血流动力学应用麻醉药物,剖宫产腹主动脉球囊封堵,2：产科医生 按剖宫产及介入手术进行常规中下腹部及双股骨中段消毒铺巾,剖宫产腹主动脉球囊封堵,3：介入科医生股动脉穿刺置入8F血管置入直径14/16/18mm球囊导管于腹主动脉球囊导管体外固定，连接三通，抽取生理盐水预备充盈球囊,剖宫产腹主动脉球囊封堵,4：产科医生剖出胎儿交新生儿科医生（2-3分钟）5：新生儿科医生吸痰，油浴，包裹,剖宫产腹主动脉球囊封堵,6：介入医生胎儿出子宫后立即充盈球囊阻断腹主动脉,剖宫产腹主动脉球囊封堵,7：产科医生剥离胎盘依据胎盘植入面积的大小及深度 胎盘大面积穿透子宫前壁下段：胎盘连部分子宫壁切除部分膀胱切除并修补,保留了子宫避免了胎盘残留可能导致的大出血及感染,剖宫产腹主动脉球囊封堵,8：介入科医生撤出球囊导管后引入5F猪尾导管造影子宫动脉无明显增粗迂曲双侧卵巢动脉无明显显影实质期子宫染色均匀 手术结束,剖宫产腹主动脉球囊封堵,8：介入科医生撤出球囊导管后引入5F猪尾导管造影动脉期子宫动脉明显增粗迂曲或出现动脉瘤、动脉畸形、动静脉瘘等实质期盆腔不规则异常染色左右子宫动脉栓塞：350-560um明胶海绵微粒必要时栓塞卵巢动脉,凶险性前置胎盘并胎盘植入,暂时性腹主动脉球囊封堵应用于剖宫产术中,球囊位置的选择,肾动脉上？肾动脉下？子宫血供复杂存在异位供血卵巢动脉腰动脉骶正中动脉髂外动脉,球囊位置的选择,卵巢动脉供血子宫,子宫动脉起自髂外动脉,球囊位置的选择,球囊位置的变化:下滑3-5cm 剖宫产前 剖宫产后,球囊位置的选择,球囊位置的变化:术前胸10椎体 术后腰1椎体 下滑3-5cm,球囊充盈的时间,处理好缺血与失血的关系缺血：肾脏、脊髓、盆腔脏器、下肢失血将充盈状态的球囊清理胎盘过程中每隔10分钟释放球囊一次，缓慢释放缓慢充盈，约1分钟,球囊封堵的疗效,球囊封堵的疗效,足趾血氧降为0 脉搏渐渐监测不到 血氧曲线呈平直状态 胎盘清出时出血量少-王道,胎儿射线的减少,缩短曝光时间，熟练,尽量缩小视野,胎儿射线的减少,避免胎儿接受x射线直接照射,将球囊置入胸主动脉，对准胸部透视,球囊特性的选择,非顺应性,顺应性,右股动脉血栓形成,右股动脉损伤,产后1月CTA血管损伤：痉挛内膜损伤继发血栓球囊边缘锋利？股动脉直径纤细？长鞘,球囊拔除困难,小小扩皮刀的作用,股动脉损伤的避免,适时肝素水冲洗鞘管将11cm的普通血管鞘更换为23cm长鞘拔鞘前打开侧壁抽取血栓拔鞘时负压持续抽吸球囊导管缩短股动脉压迫时间术后低分子肝素应用加压绷带去除时复查超声：早发现早处理,