一例多发伤患者的护理查房终稿

一例多发伤患者的护理查房,左海艳,2017年02月,总 纲,入院情况护理体检实验室检查,护理诊断护理措施护理评价,概述致伤因素临床表现治疗原则护理相关,病历介绍,1042床 孙贵才，男，61岁，住院号：201704426，患者因高空坠落伤后胸背部疼痛，活动受限1小时余，CT检查显示“左侧肩胛骨骨折，双肺炎症或挫伤”，DR示“T12椎体轻度契形变，腰椎退变”，于2017-02-04 16:02收治入我院骨科。既往有高血压病史，具体不详，23:24患者头痛，烦躁，CT示“脑挫裂伤”经我科医生会诊后，由骨科转入我科，入科时，患者神志模糊，GCS评分：11分，自理能力评分：20分，Autar评分：10分，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应敏感，测体温：37.2，血压：131/77mmHg，心率：62次/分，呼吸：17次/分。入科后，医嘱予心电监护，氧气吸入，止血，降颅内压，营养脑神经等对症治疗。,病情摘要,病历介绍,02-05 09：05患者GCS评分：13分，不烦躁，未呕吐，腰围固定在位，可经口进流质饮食，予绝对卧床，滚筒式翻身知识宣教。02-07 00：50患者呕吐，为胃内容物，遵医嘱予盐酸甲氧氯普胺10mg肌肉注射，后不呕吐，02-09 08：00患者神志清楚，GCS评分：15分，仍时有呕吐，医嘱予盐酸甲氧氯普胺10mg每晚肌肉注射（02-11停医嘱），02-10 17：40患者诉头痛难忍，医嘱予20%甘露醇125ml静脉快速滴注，后头痛缓解，02-15 医嘱停心电监护，氧气吸入。现入院第23天，神志清楚，生命体征平稳，四肢肌力正常，全身皮肤完好，予床上小幅度活动，滚筒式翻身。,病情摘要,护理体检,患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应敏感，胸腰背部仍疼痛，腰围固定在位，测体温：36.7，血压134/84mmHg，心率：70次/分，呼吸：18次/分。,病情摘要,实验室检查,02-05 D-二聚体6.18mg/L 纤维蛋白原1.94g/L 白细胞10.53109 中性粒细胞86.61% 嗜酸粒细胞0.00%02-23 D-二聚体0.87mg/L 中性粒细胞78.50% 总胆汁酸17.50umol/L 谷氨酸脱氢酶11.90U/L 乳酸2.43mmol/L 胱抑素C 1.14mg/L,病情摘要,护理诊断,意识模糊 与脑损伤、颅内压增高有关。疼痛 与颅内压增高有关3. 有受伤的危险与疼痛不适、烦躁不安有关4. 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐等有关。5有血栓的危险 与凝血功能障碍有关,护理诊断,6.焦虑、恐惧 与疼痛、担心疾病愈后有关7.清理呼吸道低效 与胸椎变形、肺损伤有关8.有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。9.有截瘫的危险 与胸椎契形变有关10.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫发作、坠积性肺炎,11. 舒适的改变 与疼痛、活动受限有关12. 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关13. 自理缺陷 与长期卧床有关,护理诊断,护理措施,1.环境：限制陪客人数，保持病室安静，为患者提供安静舒适的睡眠环境，保持病室空气新鲜，每日开窗通风至少两次，每次30分钟以上。2.病情观察：备心电监护，遵医嘱予氧气吸入（4L/min），密切观察患者神志、瞳孔、生命体征变化及肢体活动情况和全身皮肤情况，如患者意识障碍加重、全身剧烈疼痛、呼吸急促等情况应立即汇报医生，遵医嘱给予相应处理，并做好护理记录。,护理诊断,护理措施,3.体位:绝对卧床(卧硬板床，急性期头部不用枕，保持脊柱平直，受伤椎体下垫以10-15CM高度的软枕，维持腰部正常生理曲度。坚持日夜垫枕不少于6周，鼓励病人战胜疾病，严密观察双下肢感觉、运动情况）滚筒翻身，保持头、颈、腰、髋在一条直线。抬高床头15-30度，以促进颅内、及全身静脉血液回流，减轻脑水肿。呕吐时，头偏向一侧。,护理诊断,护理措施,4.药物：遵医嘱使用降低颅内压（甘露醇、甘油果糖）、止呕护胃（胃复安）、止血、营养脑神经及促进骨骼生长的药物。5.疼痛护理：予抬高床头30，避免用力大便。遵医嘱使用止痛药物（脱水剂、消炎痛栓），康复期可听一些柔缓的音乐，与家人交流等转移注意力。,护理诊断,护理措施,6.饮食护理：患者呕吐时，予禁食，正常后可由流质（如白粥、骨头汤、鱼汤等）慢慢过渡到正常饮食，多食蔬菜、水果及菌菇类等富含高营养、高蛋白、高纤维素的食物，可汤中带麻油。忌辛辣刺激、油腻的饮食。少食糖类、豆制品类等产气食物。,护理诊断,护理措施,7.基础护理：保持床单元整洁、干净，及时更换衣物，腰围固定在位，修剪指甲，温水泡手足每日两次，保持口腔清洁。8.功能锻炼：指导患者有效咳嗽、采用吹气球的方式锻炼肺部功能，床上小幅度活动，家属多给患者做肌肉按摩，防止血栓 。,护理诊断,护理措施,9.安全护理：嘱家属24小时陪护，床栏保护。如烦躁，必要时可使用约束带，镇静剂。10.心理护理：向患者及家属再次讲解疾病的相关知识，做好脑挫裂伤、胸椎骨折的相关知识宣教，可介绍疾病相关的成功案例，增强患者及家属治疗信心，树立战胜疾病的自信。,护理诊断,健康宣教：,1.树立恢复期的信心，对疾病要有正确的认识。避免因精神因素而引起疾病的变化。加强全身支持疗法。多进高蛋白食物，保证良好的营养。保证患者有足够的睡眠、休息及营养,不可进食人参等活血、旺血的食物,可多食菌类食物,增强免疫力。2.胸椎骨折保守治疗者，一般2-3个月后佩戴腰围下床活动，若伤情复杂或受伤处疼痛明显，应延缓下地时间或遵医嘱。定期复查：1个月、3个月、6个月到医院复查，在医生指导下生活和工作。3.遵医嘱用药（降压药、抗癫痫药物等），了解药物相关知识。,02-05 患者及家属能了解入院及安全相关知识02-09 患者神志清楚，时有恶心伴呕吐02-10 患者恶心、呕吐症状缓解，可进食流质饮食，头稍痛02-12 患者头痛，脱水剂应用后，患者头痛症状缓解，大便可自解02-19 患者可熟知滚筒式翻身的方法02-24 患者可进行小幅度床上活动,护理评价,文献资料参考,刘玉光主编的神经外科速查 医师口袋书,徐德保主编的神经外科护理查房手册,三基书、百度文库、维普文献网,岳签.多发伤患者的急救护理J.求医问药，2012，10（3）：309-311,概念,多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。 脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤。包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。由于两者常同时存在，合称为脑挫裂伤。,疾病链接,胸腰椎骨折病因1.间接暴力所致占绝大多数，以高处坠落致足臀部着地而产生屈曲型损伤多见，亦可因弯腰工作重物打击背、肩部，使脊柱突然屈曲而致伤。2.直接暴力所致胸腰椎损伤较少见，多为工伤或交通事故直接撞击胸腰部或因弹击伤。,疾病链接,疾病链接,临床表现,1.胸腰椎骨折症状（1）局部疼痛：程度多剧烈且不能站立，翻身困难，搬动时疼痛感加剧（2）腹胀、腹痛：多系腹膜后血肿对自主神经的刺激所致（3）神经症状：损伤脊髓和马尾，可以出现损伤平面以下的感觉、运动、膀胱和直肠功能有不同程度的障碍,2.脑挫裂伤的症状（1）意识障碍较重，持续时间较长，有的为持续性昏迷或植物生存者（2）生命体征变化较明显，体温多在左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高（3）清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍（4）神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍、偏盲和局灶性癫痫等（5）脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等,治疗措施,疾病链接,胸腰椎骨折： 非手术治疗：1.垫枕法 2.复位固定：1）两桌复位法 2）双踝悬吊复 位法 3.药物治疗 手术治疗：椎管减压加钉棒内固定治疗,治疗措施,疾病链接,脑挫裂伤： 1 轻症可按脑震荡处理 2 保持呼吸道通畅 3 防治脑水肿：(1)限制入水量(2)脱水治疗 (3)激素治疗 (4)冬眠低温治疗 (5)巴比妥昏迷治疗 4 伤情严重者选择手术减压治疗 5 对症支持治疗 6 神经营养性药物治疗 7 加强护理、预防并发症治疗,护理相关知识,疾病链接,1.Glasgow昏迷评定量表?,护理相关知识,疾病链接,2.轴线翻身（滚筒式翻身）相关知识?,1）定义：轴线翻身也叫滚筒式翻身，是指翻身时保持头、颈、肩、腰、髋在同一水平线上，不能扭曲。 2）目的： （1）协助颅骨牵引、脊柱损伤。 （2）脊柱手术、髋关节术后的患者在床上翻身。 （3）预防脊柱再损伤及关节脱位。 （4）预防压疮、增加患者舒适。,护理相关知识,疾病链接,2.轴线翻身（滚筒式翻身）相关知识?,3）方法： 嘱患者挺胸直腰绷紧背部肌肉形成自然内固定，一人扶托患者肩部、髋部，另一人扶托髋部及双下肢，保持躯干上下一致，同时向对侧翻，侧卧时躯体前后要用被褥或枕垫等物夹持。,护理相关知识,疾病链接,2.轴线翻身（滚筒式翻身）相关知识?,4）注意事项:翻转患者时，应注意保持脊柱平直，以维持脊柱的正确生理弯曲，避免由于躯干扭曲，家中脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位翻身角度不可超过60，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折翻身时注意为患者保暖并防止坠床准确记录翻身时间,感谢聆听！恳请指导！,科室点评,顾美芹护士长：刚才左海艳已经把该病人的病情及护理问题和措施较具体的介绍了一下，也和大家一起学习了胸腰椎骨折、脑挫裂伤相关知识，对于这个查房大家有什么补充的？我先来谈一下。顾美芹（护士长）：首先，健康宣教方面，较笼统，应具体化，药物没有医嘱应去掉。其次，护理记录单要应用疼痛评分，患者有头痛，Autor评分：10分，应在护理措施中有所体现，每周复评。丁老师你是指导老师，你来谈谈还有哪些不足。,科室点评,丁建红（指导老师）：我觉得护理诊断凌乱，主次不明，没有体现首优、次优问题，“截瘫”应该放首优，护理相关因素不全面，“意识模糊”这个护理诊断应改成“意识障碍”更好，疼痛不仅仅与脑损伤有关，胸椎骨折、肺挫伤、肩胛骨骨折都会有影响。顾美芹护士长：那蔡老师你觉得在护理诊断方面小左还有哪些需补充，修改的吗？,科室点评,蔡萍（副主任护师）：我觉得“血栓”还与长期卧床、血液浓缩有关，清理呼吸道低效、废用综合症可放在潜在并发症里，护理诊断有重复，自立缺陷等可以不用。qia顾美芹护士长：施慧，你也是床位组长，你来谈谈？,科室点评,施慧（床位组长、护师）：这个病人长期卧床，应该要有“便秘”的护理诊断、护理措施。卞秀琴（护师）：疼痛措施应根据疼痛评分来定，