危机干预与创伤治疗

创伤心理学,武汉华中科技大学附属同济医学院同济医院神经精神科教研室施琪嘉,提纲,心理创伤的历史-从癔症到PTSD精神分析理论的创伤理论-分离焦虑与防御创伤治疗的生物学基础-神经生物机制心理创伤的治疗1、治疗师角色2、内在孩子3、稳定化4、EMDR5. 危机干预心理创伤治疗的培训过程,历史与定义,精神创伤学,精神创伤：严重的生活事件，比如遭遇暴力侵犯、危及生命的交通事故、在自然灾害和战争中死里逃生，被监禁、被折磨、持久被虐待的儿童等往往都会遗留精神创伤。 Arne Hofmann 2002 精神创伤学：是研究精神创伤及其后果的科学。,创伤定义：ICD-10标准A-创伤事件,“某种由非同寻常的威胁或灾难性事件引所引发的精神紧张状态.包括自然灾害、人际争斗、严重的外伤、目睹他人死亡或本身被折磨，以及恐怖、暴力或其它犯罪行为的受害者。”,精神创伤从癔症到PTSD,1889 Charco： Traumatic NeurosisOppenheim Freud Piajet1968 越南战争、妇女侵害 “生理性神经症” 1980 ICD/DSMPTSD,心理创伤形成的多种因素,创伤本身的严重程度（个体的易感性）当事人当时的年龄个性特征社会支持系统的完善程度,严重生活事件,生活事件 生活冲击事件应激分值配偶死亡 110 子女死亡 102 父母死亡 96离婚或夫妻感情破裂 65刑事处分 57被开除 57 家属重病 52大量借债 48,精神分析的创伤概念-分离与丧失,正常丧失,出生断奶妹妹或弟弟的出生上幼儿园，上学,失去了母亲专门的照顾（比如被送入托儿所）；意识到其他人可能会与自己分离而不会考虑自己的愿望；意识到自己并不是宇宙的中心并且不能够得到母亲的特别注意。,不正常的丧失,母亲有抑郁倾向父母缺乏反射功能受到情感或躯体的虐待与原始照顾者的长期分开孩提时曾患严重疾病家庭内部成员如父母、兄弟姐妹的死亡等等,PTSD的流行病学资料 (Kessler et al. 1995),人一生中患上PTSD的危险性男性5 - 8 % ，女性10 - 12 %,创伤易感性的流行病学调查,男性：5-6%女性：10-14% Rachel Yehuda，2002儿童多于成人（性、情感、躯体虐待）低智商、社会阶层低下者多于普通人群,Prevalence of Traumatic Events: 创伤事件的流行病学调查The 1996 Detroit Area Survey of Trauma1996年底特律地区创伤幸存者 (Breslau et al. 1998),一生之中 Lifetime prevalence 89,6 %- 战争事件 war events 1,5 %- 虐待，绑架 torture, kidnapping 1,8 %- 威胁生命的疾病 life threatening disease 4,7 %- 刀或子弹外伤 injury by knife or bullit 4,9 %- 强奸 rape 5,4 % - 其他性虐待 other sexual abuse 6,2 %- 斗殴 street or pub fight 11,4 %- 自然灾害（火山，飓风）natural disaster (vulcano, hurricane) 16,6 %- 武器威胁 threat with a weapon 25 %- 严重车祸 severe car accident 25 %- 目睹死亡或严重外伤 eyewitness of death or severe injury 29 %- 亲属或朋友的突然、无预期的死亡 sudden, unexpected death of relatives or friends 60 %,High Risc for PTSD:PTSD的高危险因素：Rape and other forms of sexual abuse: more than 50 %强奸以及其他形式的性虐待：超过50,PTSD的高危险因素： 虐待超过50,Prevalence of Childhood Traumatain Western Countries西方国家儿童创伤的流调,在美国、新西兰、澳大利亚、英国、荷兰、斯堪的纳维亚、德国的研究相同的结果：缓和方式的性虐待， 20 25 % 的16岁以下的妇女家庭内的重复的性虐待： 女孩2 4 %, 男孩1 %躯体虐待？剥夺？,Prevalence of Woman with CSA in Clinical Populations临床上遭受儿童性虐待的妇女,Studies from USA, Australia and Germany来自美国、澳大利亚和德国的研究30 to 50 % of female Inpatients30-50%的女性住院病人7 % of male Inpatients7%的男性住院病人70 % of male Inpatients under legal control70%的男性病人是在法律控制下的,临床上遭受儿童性虐待的边缘性人格障碍病人(BPD),来自美国、澳大利亚和德国的研究超过65%的女性BPD病人BPD = Complex PTSD ?,即使创伤本身可以很好地愈合，但遭受严重创伤患者的远期并发症显然要大得多,创伤的自然结局,创伤的共病（Comorbidity）,PTSD,物质滥用,躯体化,分离障碍,焦虑症,抑郁症,转归与变化,急性应激反应几个月后又出现抑郁多年后进食障碍或酒依赖或药物依赖创伤后应激反应严重人格障碍分离状态,严重心理创伤后随着时间的推移，症状和诊断可以是变化的,结构理论,潜意识,前意识,意识,自我,本我,超我,情感躯体行为认知,退行,应激事件,自我功能,防御,三岁,7岁,12岁,早期障碍人格障碍 精神病,神经症抑郁症焦虑症神经衰弱强迫症,青春期认同障碍行为障碍躯体障碍,退行,顺行,不成熟的防御机制,成熟的防御机制,神经症性防御机制,固着,症状和诊断,创伤后应激障碍-时段性的诊断 尽管该诊断不是在创伤后必然发生的单一疾病,但对于我们理解创伤的发生和进程非常重要,精神创伤及其后果,创伤的严重程度不一，产生的后果也不一样一部分受害者可以在没有专业人员帮助的情况下自行消化其创伤另外一部分人会因此而产生心理障碍，这类创伤就象难以愈合的躯体创伤一样， 年复一年，衍生出各种痛苦，明显影响当事人的社会功能，降低其生活质量,型和型创伤,型：发生在成年期的一次性创伤型：持续时间较长、反复发生、 开始于童年期 Terr，1989,PTSD：标准A-创伤事件,如果发生上述创伤性事件，受害者陷入或感觉自己正处于生存受到威胁的状态之中。在此情境之中,受害人感到焦虑,有抗争和逃避的冲动，进退两难。并超越了弗洛伊德称之为“防御机制”能够代偿的范围。DSM-IV中所提及的A2标准（焦虑、无助感、恐惧）的作用及其在障碍产生过程中的意义又重新得到重视。尤其无助感、种种在经历创伤过程中的情感隔离与后期出现的PTSD的多种症状有密切的关系。,标准B-闪回,受害者以自身独特的方式重复着创伤性事件的刺激。在所谓“闪回”现象或事后回忆，包括某些被潜抑的梦境中，这些情境不断重现。在典型的“闪回”现象中，创伤性事件不断重现，使受害者感到，仿佛创伤性事件就发生在刚才。这种回忆缺乏时间上的先后关系，因此患者也无法将它体验成“过去”发生的事件。但另一方面，由特定的诱因（也称“扳机点”）或情境又可以唤起受害者对受害经历的回忆，引发闪回现象。例如： *视觉印象（9.11） *声音 （直升机螺旋桨的声音对亲身经历越战者） *气味 （酒的气味对一位曾被酗酒的父亲虐待的患者） *触觉印象（性伴侣的亲近对童年曾被性虐待的女病人） *特定的感受（如某种情景突然使某人回忆起一次乘车时始于轻松愉快，止于严重车祸的景象）。,标准B,有些时候，闪回现象找不到明确的诱因，还有些诱因无法被当事人自己察觉。有的时候，闪回现象可以是在经历创伤以后很久之后，在当事人自己感到紧张恐惧的时候，由某种具有象征性意义的场景激发（比如，持续的被害梦境）。还有的时候，这种诱因在一夜之后便无法再被回忆起来，只能从一些零碎的感觉（比如焦虑）以及配偶的描述（夜间的躁动不安）来寻找相关的症状（如D2标准里罗列的症状:睡眠障碍）。,标准B,反复痛苦地梦及创伤性事件。 “Nightmares”“噩梦”,标准C-回避,很多时候，患者为了回避再次引发对创伤的回忆，会在此后尽力避免与创伤性经历有关事物的接触。比如一位严重车祸的受害者，便有可能从此避免乘车或开车。相关恐惧如果泛化，患者可能会避免使用公共交通工具，甚至害怕上街。恐惧对象的泛化可以将日常用品和日常生活场景以最简单的方式与创伤过程同化，从而将创伤性联想与日常联想联系起来。有些暴力侵害的受害人，可能会因为抵制“肮脏的行为”，而对“日常生活里的脏东西”也很恐惧。由于这种泛化，也可以导致患者发展出相应的杜绝自己“被污染”的应对策略（患者在创伤发生以前就有的行为方式当然不包括在内）。,标准C-回避,普通反应性的麻木（创伤前没有）,标准D1-记忆,经历创伤之后，部分患者可以“部分或完全不能回忆”创伤时的经历，这种对创伤史的遗忘有时会使得确诊创伤性障碍十分困难。比如一位患者，具有创伤后应激障碍的其它所有症状，但却唯一回忆不起明确的精神创伤。,标准D1-记忆,美国学者Diana Elliott在一个样本数超过1000的研究（Elliott，1997）中她所关注的第一个问题就是某人是否有过严重的创伤性的生活事件，第二个问题则是患者在经历创伤性事件之后，是否有过一段时间对此完全或部分遗忘。统计结果显示：即使现在没有明确的创伤发生，按照每个人对创伤严重程度的感受排序，可以发现：对创伤的遗忘的程度与创伤的严重程度密切相关。象交通事故、性暴力等都被单独列举出来加以描述。遗忘程度最低的，是那些参加越战时平均年龄19岁，并有9个月时间生活在有生命威胁环境中的受试者。相反，遗忘程度最高的是那些在童年期曾常年遭受性虐待的群体，达到20%。这一高遗忘率也在一项大样本的研究中得到映证。,标准D1-记忆,Williams对在童年期有确证曾经遭受性暴力的人在17年后做了门诊随访。相关的遗忘率也在20%左右（Williams 1994，1995）。Elliott女士还研究了与引发创伤性回忆相关的情况。由媒体，比如电影引发的占54%，环境事件占37%，由心理治疗引发的对童年期创伤性经历回忆的只占14%。D1症状标准还有一个显而易见的问题，就是就是关于创伤后遗症状的诊断：事实上，D1标准是一个关于分离性的诊断，亦即关于“分离性遗忘”的诊断标准（F44.0）。将遗忘纳入创伤后综合征的诊断后，在创伤后遗症状中，ICD和DSM在诊断焦虑障碍和分离性障碍之间的分歧就很明显了（Spiegel 1993）。,D2标准-警觉增加,这组标准描述的是患者与创伤相关的激惹症状群,包括:*睡眠障碍*易激惹和发作性暴怒(谁会想到创伤受害人会有这样的症状?)*过度警觉,部分病人可能会有听力明显增强*过分的惊跳反应(可以用“受惊敏感度”量表进行评定)*难以集中注意也是创伤在受害者中并非少见的症状，应在进行鉴别诊断时加以注意总体上讲，绝大多数患者会主诉自己有“内心的不安”，而这一点往往难以被精确描述。,标准E,是关于症状出现的时间范围的标准。对此，至今众说纷纭。按照ICD-10的界定，B、C、D标准中所罗列的症状应该在“在创伤性事件发生后的6个月之内或在某一创伤周期结束之后”出现。“特殊情形下，部分患者的症状可以较晚出现”。而DSM-IV则强调，只有在创伤性事件发生一个月以后，才能诊断创伤后应激障碍。可以这样讲，在诊断中虽然有明确的时间框架做参考，但也并非是一成不变的。相对于临床标准来讲，时间标准的意义相对较小。,临床中的诊断问题,高度注意下面的情况：1有睡眠障碍的可疑病人，要了解其做梦的情况，尤其是恶梦的细节。2.有社会性退缩的可疑病人，要了解其交往态度，表现、及与人相处时的情感体验，以确定其有无特征性的回避或一般性迟钝麻木的表现。3.有行为问题的可疑病人，要比较事件发生前后的变化。搞清酒精或药物滥用是否是为了麻醉自己不去回想往事。4.有些病人的主诉是一堆模糊的躯体不适，而病人又回避谈论创伤性事件，应想到本病并对精神现状作全面的评定。5.对车祸中的儿童应高度关注，尤其是学龄前儿童的表现特殊：包括不断地重复表演创伤性事件，反复地画，无目的的攻击行为，分离性焦虑，表现退行行为等，因此可适度放宽诊断标准。,CCMD-3中的相关诊断及问题,41.1急性应激障碍（F43.0急性应激反应） 数分钟-数小时内发病，一个月内缓解41.2创伤后应激障碍（F43.1） 数日-数月-半年以上才发病，症状至少持 续3个月（延迟性心因性反应）41.3适应障碍（F43.2） 一月内起病，符合标准至少一个月，病 期一般不超过6个月（原因解除后半年内（ 缓解）,创伤的神经生物机制,遭遇创伤之后,-感官刺激被滞留在右脑-左、右脑半球功能难以有效协调-感官刺激无法被转换成为言语信息-病人“不会”完整地讲述相关的故事-无法完成信息的处理过程-片断、零碎的回忆反复出现，并引发痛苦,边缘系统,功能控制情绪情感反应激素分泌情绪动机疼痛与快感,结构杏仁核 Amygdala 扣带回 Cingulate Gyrus 穹隆 Fornix 海马 Hippocampus 下丘脑 Hypothalamus 视皮质 Olfactory Cortex 丘脑 Thalamus,应激激素分泌系统,丘脑杏仁体（核）兰斑核松果体脑垂体迷走神经肾上腺素系统,与创伤处理过程相关的神经生理基础,丘脑是外界感知信息进入大脑的闸口 杏仁体（依其外形也可称之为扁桃体）是所谓边缘系统的一部分。与情绪的加工处理和回忆有关。在这里，信息的“重要性”将被评估，并由此迅速激发焦虑、逃避、抗争等等情绪和行为。 海马（依其外形而得名），也是边缘系统的一部分，负责与时间和空间有关信息的摄取和回忆。可以说它是大脑的资料库，其信息分门别类排列，不带情绪色彩，装载“实质性信息”（比如：这座城市的火车站在哪儿？）,与创伤处理过程相关的神经生理基础,*肾上腺素系统分泌肾上腺素和去甲肾上腺素,个体的争斗、逃逸戒备水平提高，从而使得个体在面临危急情况时，生存的机会能够得到提高。在创伤性疾病中，肾上腺系统以支持焦虑、惊恐，对刺激的反应增强，以及与闪回现象有关的“情境性”回忆等途径参与了创伤性症状的形成过程。*皮质激素系统分泌出氢化可的松和促皮质激素释放激素。它可以中止肾上腺素的作用，但在创伤性疾病中可以通过焦虑惊恐、过度警觉而损伤特别是位于海马部位的神经细胞。,与创伤处理过程相关的神经生理基础,*内啡肽可以造成痛觉缺失（比如同在一次意外事故中，在抢救另外一位家属时，可以察觉不到自己的伤痛）。但这一作用似乎也与分离现象有关。*另外比如多巴胺系统，它可能参与了过度警觉现象的形成过程。还有五羟色胺系统可能参与了“与情境有关的”回忆的形成过程。,丘脑,下丘脑,杏仁核,海马,五羟色胺系统,脑垂体,ACTH/氢化可的松,去甲肾上腺素/肾上腺素,应激反应,（-）,肾上腺系统,（+）,逃避反应,HYPOTHALAMIC-PITUITARY-ADRENAL, HPA,新皮质,基底节,内啡肽,雅克潘赛普 Jaak Panksepp: 恐惧-惊恐 Fear versus Panic,惊恐体系 （Panic System）中脑导水管旁灰质 PAG 横隔 Lateral Septum扣带回 Gyrus Cinguli谷氨酸 Glutamate阿片肽 Opioids副交感神经系统 Parasymp. ANS亲附 Attachement代谢减低 Hypometabolism社会学习 Social Learning,恐惧系统（Fear System）篮斑核（Locus Coeruleus）杏仁核 Amygdala前额区 Prefrontal Cortex异丙肾上腺素 Norepinephrine皮质醇 Cortisol交感神经系统 Sympathetic ANS战斗/逃跑 Fight/Flight代谢增高 Hypermetabolism认知/学习 Cognition/Learning,恐惧系统,战斗？ FIGHT ?,FLIGHT ?逃跑？,认知层面的解决问题？Cognitive Problem Solving?,惊恐系统PANIC SYSTEM,冻结/投降 Freeze And Capitulation,冻结（Freezing）害怕死亡瘫痪心跳加快 言语不能惊恐发作,投降（ Giving Up）对内部和外部刺激的抑制投降分离状态/人格解体/现实解体,惊恐/亲附体系 Panic / Attachment System = 社会支持系统Social Support System,情感、客体关系与支持系统,动机体系to be or not to bethis is a qestion?,陌生人实验步骤1：母亲与孩子进入房间 Episode 1: Mother and child enter the room步骤2：母亲和孩子单独在房间 Episode 2: Mother and child alone in the room (Exploration)步骤3：陌生人进入房间 Episode 3: The stranger enters步骤4：母亲离开房间（第一次分离），孩子与陌生人单独在房间 Episode 4: Mother leaves the room (1.separation), the child remains alone with the stranger步骤5：母亲返回房间（第一次返回），陌生人离开房间 Episode 5: Mother returns (1. reunion), the stranger leaves the room步骤6：母亲离开房间（第二次分离），孩子独自留在房间 Episode 6: Mother leaves the room (2.separation), the child is left all alone.步骤7，8：陌生人先进入，然后母亲进入房间（第二次返回） Episode 7 and 8: First the stranger then mother returns (2. reunion),亲附行为分类Classification of attachment behaviour in infancySroufe & Cooper 1988,安全型亲附-Secure attachment (B-pattern)1.亲附模式为“安全”的，具备探索能力 Attachment figure serves as a secure base“ for exploration2.“返回”情境能够较快地使孩子得到安抚，婴儿表现出对母亲返回的高兴和欢迎 In the reunion episodes the infant is easily consoled when he/she was desperate during separation. The infant shows active greeting and joy towards the mother.,亲附行为分类Classification of attachment behaviour in infancySroufe & Cooper 1988,不安全-矛盾模式-Insecure-ambivalent (C-pattern)减少对外的探索，分离较困难，对陌生人的出现感到焦虑Minimal tendency to explore, difficulties to separate, anxious towards the stranger2. 母亲的返回难以安抚，既想接触母亲又有愤怒拒绝的保护性行为，持续的哭闹 After reunion difficulties to calm down. Mixture of contact seeking and protest behaviour. Continous desperate crying despite of the comforting of the care giver.,亲附行为分类Classification of attachment behaviour in infancySroufe & Cooper 1988,不安全回避型-Insecure-avoidant attachment (A-pattern)1、独自探索Independant exploration2.在母亲返回时拒绝与之接触和交流 In the reunion episode active avoidance of contact and communication,紊乱无序型-Disorganized attachment(D-pattern)1、没有亲附模式2. 表现-Features:无序和不完全运动，或奇特、缓慢动作针对父母的焦虑,亲附行为分类Classification of attachment behaviour in infancySroufe & Cooper 1988,情感和与之密切相关的客体之间的联系是存活的重要动机资源,资源-稳定化,五件事情家庭朋友工作自然神话童话,孩子丰富的资源,寻找儿时好的体验的场景想象儿时理想的体验抓住你在儿时错过的体验行动！不要只是想象,新的开始,仪式化:儿童行为- 卡通电视- 听音乐- 儿童诗 - 神话- 传说,满足你内在的孩子限制你内在的孩子,The Adult Also Has Her Own Rights成人也有他的权利Controlled Regression控制退行Controlled Ending Of Regression控制退行的结束,过渡性客体Winnicott,报道1： 据兰州晨报6月4日报道，在3日傍晚兰州大学校园里又演绎了一场“惊天动地”的真实故事：一痴情男子手捧九百九十九朵玫瑰来到该校学生公寓5号楼门前，向他心仪已久的她示爱，引来许多围观者。 报道2：大学生示爱超强震撼- 2004年6月21日下午，一辆贴满红玫瑰的面包车突然出现在成都某高校的女生宿舍楼下，车顶还用鲜红的大字写着：“我真心喜欢你”，该浪漫之举引起了整楼女生的惊呼。但宿舍管理员很快将面包车赶走，随后赶来的学校保安人员发现玫瑰车停在一树林里，而司机却不知所踪。 据该宿舍一名女生介绍，2004年6月21日下午2时许，楼下停着一辆白色的面包车，全车贴满了鲜红的玫瑰，车顶用红笔写着几行字：“我真心喜欢你，我并不是你想象的那种人。”一名身穿蓝衬衣的小伙子在面包车旁不停地打着手机。这时楼上观望的女生越来越多，惊呼声四处响起。在众人的关注下，小伙子越来越激动，甚至高声喊道：“如果你们觉得我做得不对，就朝我泼冷水。”,”惊恐治疗”与”恐惧心理 治疗“,惊恐治疗与内在的孩子的工作想象治疗稳定化安全岛（内在的安全地）理想的支持（内在的帮助者）与自然融为一体（树练习）(DBT)操作训练,恐惧治疗创伤暴露治疗下创伤整合眼动再脱敏和再处理 EMDR屏幕技术延长暴露,心理治疗是必要的，如果社会体系不能解决创伤事件，比如剥夺、躯体虐待和性虐待，心理治疗要恢复曾经和正在丧失的记忆,创伤的记忆,创伤性事件发生以后,（大脑对）信息的处理如何？为了研究这一课题，van der Kolk在麻省综合医院调查了46位不同类型的创伤性事件的受害者（van der Kolk & Fisler 1995），创伤类型涵盖了暴力、童年期性侵害、意外事故以及成年期经历战争等。他的调查涉及到受害人在创伤发生后的不同时间里对创伤的回忆方式： 他研究了在创伤刚刚发生时、在创伤程度最严重的时候、以及在进行调查三个不同的时点，并着重调查创伤回忆中有哪些元素参与，结果如下：*视觉（图像或由图像引发的结果）-日本*情绪 感受（比如难过的感受）-哀伤-愤怒*触觉 身体感知的方式（比如是以冲撞还是以触摸的形式）-疼痛*嗅觉 作为嗅觉印象（比如焦糊气味）-花露水*听觉 作为听觉回忆（比如枪击声、尖叫声）-干部*叙事 作为可以向人们讲述的创伤性故事,作为防御的遗忘：创伤后的全部和部分遗忘（Elliott,1997),碎片式的回忆:46个被试关于自己创伤记忆模式的报告(Kolk a. Fisler ,1995),创伤记忆,严重的精神创伤，在紧接事发之后，或在其痛苦程度最重的时候（往往也是最急切地寻求治疗的时候），主要以单一的、片段的知觉回忆出现（不完整的情景记忆）。（回忆中）出现的元素不一定总与创伤经历紧密相连。所以，当事人出现（与创伤经历）毫不相关的回忆（闻到焦糊味但事发当时并没有东西被烧糊）。 画面回忆最为常见，但也有20%的受害人没有关于创伤的画面回忆。凌乱、片段的回忆很少会随着时间的流逝自行减少。 创伤发生后的短时间里，没有一个受害人会有叙事式的回忆。即使在最痛苦，也是最有可能寻求治疗性接触的时候，也依然有超过50%的当事人不会去讲述与创伤性事件有关的故事,创伤记忆,部分混乱的感官印象和凌乱片断的回忆是精神创伤的典型特征之一。 分离性遗忘慢性的精神创伤过程中，上述的片断回忆可以持续存在几年甚至几十年。,记忆过程,记忆功能指“登录和贮存信息并在需要时检索信息的特殊精神功能”。这句话既是记忆功能的定义，也包含了它的三个基本过程:登录 (registration)、贮存(storage)和检索(retrieval)。记忆功能的类目编码是b144。对记忆功能的界定是“包括: 短时和长时记忆，瞬时、近期和远期记忆功能; 记忆跨度; 记忆检索；记忆；用于回忆和学习的功能，如命名性、选择性和分离性遗忘症”，而“不包括 意识功能; 定向功能; 智力功能; 注意力功能; 知觉功能;思维功能;高水平认知功能;语言精神功能;计算功能。,记忆分类,根据记忆时程的长短，可有两种分类方法。短时记忆 (short term memory)和长时记忆(long term memory)是心理学家的分法。前者指不超过1分钟的记忆，后者指储存时间在1分钟以上乃至终生的记忆。瞬时记忆（immediate memory）、近期记忆（recent memory）和远期记忆（remote memory）则是神经病学家的分法。瞬时记忆属于心理学的短时记忆，而近期和远期记忆则属长时记忆。近期 记忆和远期记忆的区别从临床检查的内容上可反映出来，前者可问病人是否记得早餐吃些什么或谁来探病，而后者，则令病人回忆其童年或几年前发生过的事情。记忆的这两种分类方法界限不甚分明，在许多文献中是混用的,短时记忆,短时记忆又分为影像记忆(icomic memory)、瞬时记忆 (immediate memory)、初级记忆(primary memory)和工作记忆(working memory)四种类型8。其中，工作记忆倍受重视，其概念在1974年由Baddeley和Hitch提出9，用以描述暂时性的信息加工和存储。这种记忆对适应不断变化着的环境和接受不断输入的新信息极为重要。一些文献中已将工作记忆和短时记忆等同95。,长时记 忆,长时记忆分为陈述性或外显性记忆(declarative or explicit memory)和程序性或内隐性记忆(Procedural or implicit memory)两大类。前者是指与特定时间、地点有关的事实、情节和资料的记忆，这类记忆可以在意识水平上进行描述，包括情景记忆(episodic memory)(对个人亲身经历的记忆)和语义记忆(semantic memory) (对各种有组织知识如概念、公式、语义和语法规则等的记忆); 后者是与实际操作、亲身实践有关的记忆，多不能在意识水平上进行描述3，包括技能和习惯、启动效应(Priming effect)、简单的经典条件反射和非联想性学习10。内隐记忆是近十多年来记忆研究的热点，其中，又以启动效应最具代表性。,内隐记忆与外显记忆,内隐记忆与外显记忆神经机制的最大区别在于它不依赖于MTL系统。内隐记忆包括多种亚成分，备亚成分神经基础各有不同，所涉及的结构从初级感觉运动中枢到新皮质。例如运动的学习与小脑有关，恐惧等情绪反应与杏仁核有关，习惯性学习和操作性条件反射与基底节有关，感知觉启动、知觉学习(包括敏感化和习惯化)的中枢则在初级感觉中枢13。内隐记忆的启动效应分两种: 知觉性启动效应和概念性启动效应，它们之间存在着解剖结构上的分离，前者与后部枕叶皮质有关，而后者与前部新皮质局部区域有关11。,双重分离,外显记忆和内隐记忆存在实验性分离现象，即遗忘症患者的外显记忆受到严重损害时内隐记忆可保持完好。知觉性启动效应和概念性启动效应之间也存在着结构和认知机能上的双重分离11。创伤的病人有不完整的外显记忆（无序、冻结的）、内隐记忆以负性情感体验为主。,PET,Rauch和van der Kolk：让8位有不同创伤经历的当事人（比如其中有一位消防队员，他曾在火灾现场挖出过一位遇难者已经烧焦的肢体残骸；又比如一位女性，因为闯红灯而直接造成了自己同在车上的孩子们的死亡），通过朗读创伤故事（事故现场记录）而引发创伤回忆，再通过正电子发射断层扫描（PET）研究在大脑的哪些区域葡萄糖的消耗量增加。把这一结果和阅读毫无压力的对日常生活流水账似的记录时所作的PET结果进行比较。（Rauch等）。,PET,PET结果显示，大脑被激活的模式非常有趣： 当大脑中出现对创伤性事件的（片断凌乱的）回忆时，被激活的部分基本上都在右脑。其中，特别活跃的区域是对情感信息的处理极为重要的一些区域，比如：杏仁核，岛状结构（脑岛），颞叶中部，右侧视皮质。与此同时，左侧的额叶下区域的活跃度有显著性下降，比如布洛卡区域附近，其功能主要是将经验转化为可用于交流的语言。,言语表达与脑功能分离,简言之，在严重精神创伤患者发生以后，受害人两侧大脑半球的重要区域的功能会出现脱节: 左半球的主要是功能在于对信息进行分析、连惯、分类，主要通过词语、符号进行操作。而右半球则主要负责对来自杏仁体周围核团的非言语性、整体的、动力性的信息进行处理，例如恐惧等情绪信号。总的说来，左半球略受抑制，而右半球略占优势。 对于创伤受害人来讲，由于对创伤经历的回忆常常会伴随情绪的负担，因此回忆的时序性很差（比如患者常常会说：“简直就象刚刚才发生的一样”），并且常常在紧随创伤之后会出现失语（van der Kolk等，1997）。此时，信息处理的过程被“卡住”，相关的信息滞留在大脑的某些区域，并常常在随后的几年甚至几十年里持续引发痛苦和症状，而不是象一般情形下，能够“吃一堑，长一智”。,认知与情感的分离,令人感到十分无奈的是，作为心理治疗主要手段的语言本身，对于隐性回忆似乎常常也一筹莫展。相反，许多受害人在历经多年的心理治疗之后都会说出下面这番十分经典的话来： “没错，现在我知道应该怎样来看待和处理这些回忆和感受了。但从感觉上讲，它给我所带来的负担和治疗开始的时候相比没什么两样。” 尽管患者声称能更平静地看待和处理相关回忆，但临床症状（感觉的涌入和回避）的真正改善只有当这些片段的信息在治疗中直接被提到并被处理后才有可能。,治疗意义,在精神创伤发生的时候，似乎往日行之有效的信息处理过程以及消化负性情绪的机制都停滞下来。那些负性的、凌乱的信息以片段的形式被储存在右半球。这些令患者感到困惑，以各种元素的方式闪回的信息片段，是患者在经历创伤之后无法做到完整清晰地叙述创伤过程这个“故事”的最重要的神经生理学基础。 因此，我们在为患者做精神检查时，以及在澄清、理解患者及其障碍时，必须要考虑到上述过程。对于患者来讲，当他们知道不是因为自己疯了，出现那些症状只是因为他们对一种疯狂的处境有正常的反应而已。,治疗意义,我们对患者所表述的对“我是不是要疯了”、“我简直不敢相信这是真的”等等的恐惧应该客观地评价（不要马上就把它们与精神病性的表现联系起来，译者注）。如果我们告诉他们，这些只是创伤后的假性幻觉，而不是精神病性的幻觉，会对他们是一种极大的安慰（有的时候，只有在病人对抗精神病药物的担心恐惧被消除后，病人才敢于报告上述症状）。因为病人无法真实准确地报告自己的体验，治疗师应该能够妥善巧妙地使用心理治疗最主要工具之一的语言。,两种记忆方式对治疗理解的意义,一是外显性(叙事式的)记忆，主要储存在左半球。它与如何讲述创伤性经历的能力及其象征性意义有关。 二是内隐记忆，它主要受（感官）信息片断激发，与负性情绪相关联，部分或完全受无意识现象比如情境性因素影响（Argenlander， 1970)，并参与回避的过程C:Documents and SettingsSHIQIJIAMy DocumentsMy eBooksNature Neuroscience.htm。在治疗过程中，我们应该同时注意到这两种不同类型的记忆方式。因为成功的治疗往往不仅仅表现为分析、理解等（受左半球支配的）认知功能的加强，同时也应关注和处理创伤回忆中的另外一部分，亦即那些被以片段的形式保存（在右半球）的隐性回忆。,Rituals 仪式,片段记忆以及程序记忆治疗师喜欢处理片段记忆症状通常是程序记忆的一部分仪式是好的程序在高紧张状态我们只会用程序记忆,创伤心理治疗中的治疗联盟,治疗的中心理念,发展和依靠治疗关系依靠自身资源治疗,与创伤病人的治疗关系的困境,退回到儿童状态无法忍受的两种状况：独自一人：剥夺，抑郁，孤独亲近：害怕躯体或是性虐待，或是再次被抛弃,病人的能力需要从治疗关系中获益,控制自我的分裂能够内化、象征化、提炼、泛化,与复杂创伤病人的治疗联盟两个成人-照顾内在的孩子,理想化/Idealisations: 内在的帮助者, 处理内在的孩子,妖魔化/Demonisation: 处理内在的施害者,嫉妒,嫉妒的父母,嫉妒是天生的：喂养积极性的嫉妒：我也要！消极的嫉妒：我毁掉我得不到但我想要的；这样我就不会嫉妒了嫉妒全能的父母对孩子来说是无法想象的,卑下, 多疑,严格, 多疑,儿童样, 依赖,完美,过度照顾的,爱,强势, 控制,弱, 奴隶样,愤怒,自体 1,客体 1,自体 2,客体 2,自体 3,客体 3,患者的内在世界,Unterwrfig, mitrauisch,Kindlich, abhngig,Stark, kontrollierend,Selbst 1,Objekt 1,Selbst 2,Objekt 2,Selbst 3,Objekt 3,卑下，多疑,儿童样，依赖,强势，控制,自体1,自体 2,自体 3,Objekt 2,严厉，多疑,完美，过度照顾的,客体 2,客体1,恐惧,患者内在世界 和 治疗师所观察到的,自我感受,治疗师观察到的,爱,摇摆性自体客体代表,牺牲者,跟随者,跟随者,牺牲者,被照顾好的孩子,完美的照顾者,Be Borderline!In Your Inner World你是自己内在世界中的一个边缘者！Not In Your Real World, Your Outside Reality, Your Relationships但在你的现实世界、你的关系中不是！,惊恐治疗-恐惧治疗,抗惊恐治疗与内在的孩子的工作意象治疗稳定化安全岛（内在的安全地）理想的支持（内在的帮助者）与自然融为一体（树练习）辩证行为治疗(DBT)情感训练,抗畏惧治疗创伤暴露治疗下创伤整合眼动再脱敏和再处理 EMDR屏幕技术延长暴露认知再建,Stabilisation稳定化,创伤焦点治疗,对稳定化的一般理解,稳定化不仅仅是治疗开始的一部分稳定化要成为以后每天生活的一部分，甚至终生稳定化、创伤暴露和再定向都使用一种动力性的方式,想象训练,训练重要的内在系统以能定向和生存控制内在的工作发展一个关于的健康、稳定和支持的内在的概念陷阱：“任由你的想象。”常会导致内在的灾难。,为何需要 仪式,片段记忆以及程序记忆治疗师喜欢处理片段记忆症状通常是程序记忆的一部分仪式是好的程序在高紧张状态我们只会用程序记忆,Self Management自我管理,Intrusions, Flashbacks侵入，闪回Hyperarousal激惹Unclear Emotional States不清楚的情感状态Depersonalisation, Derealisation去人格化，现实感丧失Panic, Fear惊恐，恐惧Chaotic Relations混乱的关系Uncontrolled Regression不能控制的退行Destructiveness破坏,阻止分离安全岛保险箱内在帮助者内在孩子处理内在的施害者的投射,想象一安全岛,惊恐系统：失去了天生的保护系统，需要训练安全的感觉，区分好的和坏的部分练习：想象一个地方，是你完全安全的，只属于你自己有安全的边界一切东西全是好的，不管是你听到的、看到的、闻到的、听到的、尝到、感到的您现在觉得这个地方如何，安全吗？有什么样的感觉？是全部都是、只有好的东西吗？,想象二内在帮助者,天生的期望：我是被我的父母、家庭和亲人所支持的 体验：亚理想支持系统（大多）代偿：童话故事，神话，宗教传说练习：只是好的帮助者 问题：破坏神结果：有更多可靠的内在概念,想象三生命树-与自然融合,在自然中或利用自然重造不付出的获取开放自己练习: 想象自己是一株树，想像自己融入在一个风景中，感到自己的根，枝干，枝丫，叶子，它的颜色，和土地接触的感觉，感到风吹自己的感觉，光，很好，现在回来,想象四保险箱,积极的压制练习:想象在安全的地方，有一个保险箱，它的颜色，质地，大小，锁，密码，你可以放入的东西，你能够分层安放的东西，锁上它，钥匙、密码，存放安全吗？不同的保险箱是用来存放好的或是坏的、你想保留或是扔掉的,每天的仪式,每天早晨: 10-15分钟躯体训练想象训练内在孩子,屏幕技术,屏幕技术与行为治疗的脱敏（van der Kolk et al， 1996），与催眠治疗的技巧与措施，以及与神经语言学程序（NLP，Tumani）有很密切的联系。班德勒（Bandler，1998）和莫尔（Mohl，1994）写到：有认同障碍的病人或者多重人格的病人适用于用催眠、屏幕技术来治疗（Huber 1995; Putnam 1989）。在创伤治疗中，屏幕技术结合图形想象心理治疗（KiP）实施稳定化过程，后者是用病人内心害怕的图像加以暴露，又称符号面质（Leuner 1955; 1994），病人要直面一张害怕的、“坏的”的象征符号，如不同的动物、幻象的怪兽、恐惧的黑洞或是沼泽地、强烈的情感之下歪曲想象的相关的人、童年时代的权威人物、主考官或成人。治疗师一直陪伴并指导这整个过程。,屏幕技术,符号面质是创伤暴露的一个很重要的技巧之一。当病人还不能直接面对现实时，需要将他的创伤回忆装饰起来，而以象征性的符号来加以表达（Sachsse & Reddemann 1997; Sannwald 1995）。这类似于儿童心理治疗时图形符号的表达比言语表达更直接和更接近内心真实情况。符号面质能够判断暴露是否有进展，如有时病人会说：“这个画面变得更糟了”（Sachsse 1989），这就说明暴露处理仍存在问题，需要重复这一过程。,屏幕技术,屏幕技术要与前面的遥控器技术结合在一起使用，才能达到对图像的控制，它的步骤为： 把映像投射道墙上 散焦 在屏幕前视觉范围内放上东西 运用远程控制 断开录像放映 重回录像，把它驱逐和隐藏到容器中 此时不要谈论它 去安全的地方 对此时此地重新定位 加强他们能够控制的事实,躯体训练,眼动脱敏再处理技术EMDR,EMDR： Francine Shapiro 1990Eye Movement Desensitization Reprocessing,EMDR基本知识,神经科学神经病学精神病学心理治疗一般知识精神分析行为治疗,EMDR眼动脱敏再处理技术,从1991年发展了一种新的时间上非常经济的一种心理治疗的技巧，这种技巧与创伤性记忆和症状有关。最近的一项大型Meta分析（Van Etten, Taylor 1998）显示，在创伤后应激障碍的病人心理治疗比药物治疗效果要好。EMDR-治疗突出的优点在于用很少的时间和简单的方法就可以取得显著的效果。EMDR被推荐给美国老兵作创伤后应激障碍治疗的方法。,EMDR眼动脱敏再处理技术,其创建者，弗兰琴萨皮诺（Francine Shapiro），1987年在公园里散步时，突然感到思想负担很重，。同时她感到她的眼睛下意识的来回动。而再次回忆起这种思想时，她发现