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文档简介

侵袭性肺念珠菌病临 床 诊 治 要 点,侵袭性真菌感染(IFI) invasive fungal infection,侵袭性真菌病(IFD) invasive fungal diseases,侵袭性:指真菌直接侵犯(非寄生、过敏和 毒素中毒)深部组织致组织病理损害病:临床疾病临床特征(临床表现),2002,2007,一、侵袭性真菌病定义的要点,侵袭性真菌病临床病原真菌,条件致病菌 致病性双相真菌 念珠菌 类酵母样菌 组织胞浆菌 双相样菌 曲霉菌 霉菌组 球孢子菌 毛霉菌 接合菌 芽生菌 隐球菌 酵母菌 马尼菲青霉 肺孢子菌 卡氏肺孢子虫 孢子丝菌 镰刀菌 暗色真菌 毛孢子菌 枝顶孢霉,二、临床流行病学要点,念珠菌在真菌中的分离率最高,2010年中国CHIF-NET,念珠菌中白念占 50% 70%,ARTEMIS 研究总体结果 2001-2009年中国 5 家医院的念珠菌菌种分布(%),2010年中国CHIF-NET,2009 年浙医二院临床分离真菌检出率排名,院内获得性真菌侵袭性感染中念珠菌仍然为首位,内源性感染是主要途径,念珠菌 SBI 为严重问题,1978:是院内菌血症最常见的病原体(第5位) Ann Intern Med, 89;91-1061999:是院内菌血症最常见的病原体(第4位) CIDAnn, 29;239-2441999:念珠菌BSI发生率810/10万,老年为45/10万 CID 1999, 29:11642003:念珠菌 BSI 中光滑等非白念在增加 Lancet Infect Dis 2003, 3:685,侵袭性真菌病病死率的演变,曲菌,白念,侵袭性念珠菌病病死率,Tortorano et al., EJCMID 2004; 23: 317,%,ICU患者侵袭性真菌感染死亡率较高,P 72 h)患者去世后立即进行肺活检及下呼吸道采样,肺组织活检念珠菌病8%(2/25),下呼吸道标本培养念珠菌 40% (10/25),el Ebiary M, Torres A, Fabregas N, et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients: an immediate postmortem histologic study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 583-590,VS.,微生物学依据,合格痰液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌);支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性;合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性;或发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体;血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(简称GM)(ELISA)检测连续2次阳性;真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖(G试验)连续2次阳性;血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。,微生物学标准中痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管毛刷标本和鼻窦抽取液标本只适用于霉菌,而非念珠菌。,Chin J Infect Chemother, Mar. 2011,Vol.11,No.2,痰、气道分泌物念珠菌培养阳性时的考虑,有高危因素、有感染表现、有其他部位念珠菌定植、又 多为纯培养或连续培养阳性则有一定意义如果同时 2 次 -D葡聚糖试验阳性或动态升高意义更大如果同时血培养也为相同菌株则意义最大必须结合高危因素、临床表现、相关辅助检查等综合判断,Chin J Infect Chemother, Mar. 2011,Vol.11,No.2,Chin J Infect Chemother, Mar. 2011,Vol.11,No.2,宿主因素中 1 项,临床标准中 1 项,疑诊(possible),疑诊(possible),临床诊断(probale),Chin J Infect Chemother, Mar. 2011,Vol.11,No.2,肺念珠菌病的诊断,宿主因素1项或高危因素2项有感染性肺炎的临床表现影像学有新出现的局灶性或弥漫性支 气管肺炎或细小结节状或弥漫性浸润影可排除细菌等其他病原生物所致肺炎合格痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌 丝或菌丝阳性同时有2次均有同一菌种念珠菌生长血清-D葡聚糖抗原检测(G试验)连续 2 次阳性,疑诊,临床诊断,Chin J Infect Chemother, Mar. 2011,Vol.11,No.2,Amphotericin B,Flucytosine,Ketoconazole,Fluconazole,Itraconazole,Caspofungin,Voriconazole,LipidAmphotericin B formulations,1950,1960,1970,1980,1990,2000,抗真菌药物的发展史,四、 IFD 药物防治要点,1. 抗真菌药选药要点,常用抗真菌药物二性霉素B,抗菌谱广,对绝大多数真菌有效葡萄牙念珠菌、季也蒙念珠菌、土曲霉、黄曲霉、镰刀霉、波氏足肿菌、足放线病菌属等对二性霉素B不敏感不良反应多,肾毒性大,充分水化可减少对肾功能影响治疗剂量多数念珠菌感染:0.5 0.7mg/kg/d克柔和光滑念珠菌:1mg/kg/d霉菌感染:1mg/kg/d,常用抗真菌药物第1代三唑类,氟 康 唑,安全性好,对大多数念珠菌有效,特别是白念最好已作为非中性粒细胞减少患者念珠

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