儿科消化系统疾病小儿腹泻

小儿腹泻,潍坊医学院儿科教研室刘长云,定义易感因素病因 1、感染因素；2、非感染因素发病机制 1感染性腹泻；2非感染性腹泻临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点诊断和鉴别诊断治疗预防,小儿腹泻 小儿腹泻(infantile diarrhea),或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便状改变为特点的儿科常见病。6月至2岁的婴幼儿发病率高，是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。,正常：成人每日解成形便一次，粪便不超过200g, 婴儿粪便量10g/kg/d以下。腹泻：大便次数增加，粪便量超过正常界限，粪便含水量超过80%,世界: 发病率：10亿/年，其中5亿/第三世界，死亡率：肿瘤(WHO) 心脑血管病 糖尿病 腹泻 腹泻：第三世界小儿第一位死因。,中国发病率： 8.36亿人次/年，（21省市） 5岁以下2.98亿人次/年 5岁以下0.86-3.9次/人/年 平均2.5次/人/年 农村2.9次/人/年（8省市）每年两个高峰 7、8、9，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌10、11、12，轮状病毒,High Childhood Morbidity,1.3 billion episodes / year in 5y children,High Childhood Mortality,3.2 million deaths/ year in 5y Children,Malnutrition,Diarrhea,Major Contributor to Malnutrition,If: Diarrhea + Malnutrition,In Malnourished Children the RISK of DEATH form Diarrhea is: 4 fold,that of well nourished children,【易感因素】 1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少,酶活力偏低，不能适应食物质和量的较大变化；生长发育快,所需营养物质相对较多,胃肠道负担重，容易发生消化道功能紊乱。,2.生长发育快：所需营养物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，进入量较多，胃肠道负担重。,3.机体防御功能差 婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱; 血清免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)和胃肠道分泌型IgA均较低; 正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。,4.肠道菌群失调： 正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时、改变饮食使肠道内环境改变时、或滥用广谱抗生素时，均可使肠道正常菌群的平衡失调，而患肠道感染。 5.人工喂养 母乳中含有大量体液因子(SIgA乳铁蛋白)、巨噬细胞和粒细胞，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。,病因: (一)感染因素 肠道内感染可由：病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起; 1.病毒感染、80%腹泻由病毒感染引。20世纪70年代国外证明了病毒性肠炎主要病原为轮状病毒(rota-virun),其次有星状和杯状病毒、肠道病毒、诺伏克病毒、冠病毒。,2.细菌感染(不包括法定传染病)(1)致腹泻大肠杆菌：根据能引起腹泻的大肠杆菌的不同致病毒性和发病机制，已知的菌株可分为5大组。1)致病性大肠杆菌(EPEC)：为最早发现的致腹泻大肠杆菌致病菌侵入肠道后，粘附在肠粘膜上皮细胞引起炎症反应，导致肠粘膜微绒毛破坏，皱褶萎缩变平，粘膜充血、水肿而致腹泻，可累及全肠道。,2)产毒性大肠杆菌(ETEC)致病菌粘附在小肠上皮刷状缘，在细胞外繁殖，产生不耐热肠毒素和耐热肠毒素引起腹泻。 3)侵袭性大肠杆菌(EIEC):致病菌直接侵入小肠粘膜引起炎症反应,也可粘附和侵入结肠粘膜，导致肠上皮细胞炎症和坏死，引起痢疾样腹泻。,4)出血性大肠杆菌(EGEC):致病菌粘附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素，引起肠粘膜坏死和肠液分泌,致出血性肠炎。5)粘附集聚性大肠杆菌(EAEC)：致病菌以集聚方式粘附于下段小肠和结肠粘膜致病，不产生肠毒素，不引起组织损伤。,( 2)空肠弯曲菌：致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜,引起炎症性、侵袭性腹泻,某些菌株亦能产生肠毒素。(3)耶尔森菌：除侵袭小肠、结肠壁细胞外,并产生肠毒素,引起侵袭性和分泌性腹泻。(4)其他：沙门氏菌(主要为鼠伤寒)、嗜水气单胞菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。,3.真菌：致腹泻的真菌有念珠菌、小儿以白色念珠菌多见。4.寄生虫：常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐于包子虫等。,(二）非感染因素 1.饮食因素喂养不当可引起腹泻,多为人工喂养儿,原因为：喂养不定时，饮食量不当, 可产生高渗性腹泻； 过敏性腹泻。原发性或继发性双糖酶(主要为乳糖酶)缺乏或活性降低而引起腹泻。2.气候因素：气候变化，腹部着凉肠蠕动增加。,【发病机制】导致腹泻的机制有:1.肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质;2.肠腔内电解质分泌过多;3.炎症所致的液体大量渗出;4.肠道运动功能异常等。,据此可将腹泻分为“分泌性，渗出性，渗透性，和肠道功能异常”等4种类型。 但在临床上不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。,(一)感染性腹泻 病原微生物多随污染的食物或饮水进人消化道，亦可通过污染的日用品、手、玩具或带菌者传播。病原微生物能否引起肠道感染，决定于宿主防御机能的强弱、感染菌量的大小及微生物的毒力。,1.病毒性肠炎各种病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，使细胞发生空泡变性和坏死，其微绒毛肿胀，排列紊乱和变短，致使小肠粘膜回吸收水分和电解质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。,2.细菌性肠炎(1)肠毒素性肠炎:各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻，如霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌、空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜杆菌等。病原体侵入肠道后，一般仅在肠腔内繁殖，粘附在肠上皮细胞刷状缘，不侵入肠粘膜。,细菌在肠腔中释放2种肠毒素,一种为不耐热肠毒素，与小肠细胞膜上的受体结合后激活腺苷酸环化酶，致使三磷酸腺苷(ATP)转变为环磷酸腺苷(CAMP)，CAMP增多后即抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl- 和水，并促进肠腺分泌Cl-;,另一种为耐热肠毒素，通过激活鸟苷酸环化酶,使三磷酸鸟苷(GTP)转变为环磷酸鸟苷CGMP)，CGMP增多后亦使肠上皮细胞减少Na+和水的吸收、促进Cl- 分泌。两者均使小肠液总量增多，超过结肠的吸收限度而发生腹泻, 导致患儿脱水和电解质紊乱。,(2)侵袭性肠炎:各种侵袭性细菌感染可引渗透性腹泻如志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠杆菌等均可直接侵袭小肠或结肠肠壁，使粘膜充血、水肿，炎症细胞浸润引起渗出和溃疡等病变。结肠不能充分吸收来自小肠的液体, 而发生水泻。,（二）非感染性腹泻主要由饮食不当引起, 食物不能被充分消化和吸收而积滞在小肠上部,使肠腔内酸度降低, 使食物发酵和腐败,使消化功能更为紊乱。分解产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增(渗透性腹泻), 剌激肠壁使肠蠕动增加导致腹泻、脱水和电解质系紊乱。,分泌性腹泻：肠毒素性肠炎渗透性腹泻：病毒性肠炎； 非感染性肠炎。 渗出性肠炎：侵袭性肠炎； 肠道功能异常：非感染性肠炎,【临床表现】 不同病因引起的腹泻常具有相似的临床表现，但各有特点。(一)急性腹泻(病程2周)1.腹泻的共同临床表现 (1)轻型：起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多及性状改变；无脱水及全身中毒症状。 常由饮食因素及肠道外感染引起。,2)重型：除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和酸中 毒症状。1)胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大使每日10至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。2)水、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水。代谢性酸中毒:低钾血症:低钙和低镁血症,2.几种常见类型肠炎的临床特点轮状病毒场炎:又称秋季腹泻;912月发病；发生在624个月的婴幼儿,4岁较少见；起病急伴发上呼吸感染症状；病初即有呕吐,常先于腹泻;大便次数多，量多，水多，黄色水样或蛋花样带少量粘液，无腥臭味；常并发脱水酸中毒；血清抗体一般在感染后3周上升。用ELISA法检测病毒抗原,用ELISA法检测病毒抗原，PCR及核酸探针技术检测病毒抗原,大肠杆菌性肠炎:多发生在气温较高的季以58月份较多。可在新生儿室、托儿所甚至病房内流行。营养不良儿、人工喂养儿易发病。1)致病性大肠杆菌肠炎:潜伏期12天,起病较缓。大便每日510余次,量中等,呈黄绿色或蛋花稀便伴有粘液，有发霉臭味；镜检有大量白细胞。常伴呕吐,轻症无发热及全身症状，严重者可伴发热、脱水面解质紊乱。病程约12周，体弱儿病程迁延。,2)产毒性大肠杆菌肠炎:潜伏期12天,起病较急。轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变;重症腹泻频繁，量多，成水样或蛋花样混有粘液，镜检无白细胞；伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱紊乱。 病程510天，亦可较长。,3)侵袭性大肠杆菌肠炎:潜伏期1824小时。起病急,腹泻频繁，大便呈粘冻状，带脓血。常伴恶心、呕吐、高热、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状甚至休克。4)出血性大肠杆菌肠炎:大便次数增多，开始为黄色水样便以后转为血水样，有特殊臭味；大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。5)粘附性大肠杆菌肠炎:多见于婴幼儿,发热、腹泻，大便为黄色稀水状。,(3)空肠弯曲菌肠炎:潜伏期约211天。全年均可发病,多见于夏季,可散发或暴发流行。6个月2岁婴幼儿发病率高,为人畜共患的疾病,以侵袭性感染为主。症状与细菌性病疾相似,发病急,恶心、呕吐、腹痛、排粘液便、有腥臭味,大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。重者可出现脱水、酸中毒。亦可并发严重的小肠结肠炎、败血症,肺炎,脑膜炎,心内膜炎,心包炎等。,(4)耶尔森菌小肠结肠炎:多发生在冬春季节，以粪口途径传播为主，常累及婴儿和儿童。 5岁患儿以急性水泻起病，可有粘液便、脓血便伴里急后重，大便镜检有红细胞、白细胞。 5岁患儿除腹泻外，可伴发热、头痛、呕吐、腹痛,甚至与阑尾炎相似， 可出现频繁水泻和脱水。严重病例可发生肠穿孔和腹膜炎。病程一般13周，少数可迁延数月。,鼠伤寒沙门菌小肠炎夏季发病率高，小于2岁多见，尤以新生儿为著；临床表现症状不一，发病急，尤恶心，呕吐，腹痛，腹泻，付账，大便次数多于10次，脓血样，性质多变，有特殊臭味；常有全身症状，如脱水酸中毒，甚至休克亦可引起败血症、脑脊髓膜炎；病程迁延；带菌率高，部分患儿病后排菌可达2个月以上。,(6)抗生素诱发的肠炎: 长期应用广谱抗生素可使肠道菌群失调，肠道内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌大量繁殖而引起肠炎。营养不良、免疫功能低下,长期应用肾上腺皮质激素者更易发病。婴幼儿病情多较重。,1)金黄色葡萄球菌肠炎: 多继发于使用大量抗生素后，病程与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上。表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。大便量多，带粘液，少数为血便；大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰氏阳性球菌，培养有葡萄球菌生长。,2)伪膜性小肠结肠炎: 由梭状芽胞杆菌引起。本菌大量繁殖,产生毒素A(肠毒素)和毒素B(细胞毒素)2种毒素致病。主要症状为腹泻，大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈；重症频泻，可有伪膜排出，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒，甚至发生休克。,3)真菌性肠炎: 多为白色念珠菌所致,常并发于其他感染。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)；大便镜检有真菌孢子体，芽胞数量不多，应进一步以沙氏培养基作真菌培养确诊。,(二)迁延性(病程2周2个月)（三）慢性(病程2个月) 腹泻病因复杂，感染、过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等均可引起。以急性感染性腹泻未彻底治疗、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良儿患病率高。,为能尽早明确病因诊断，必须详细询问病史，全面体格检查，正确选用有效的辅助检查方法：粪便常规、酸度、还原糖和培养；十二指肠液检查,分析pH值、酶类及细菌培养和寄生虫卵的检测；小肠粘膜活检。,【诊断和鉴别诊断】 根据发病季节、病史(包括喂养史和流行病学资料)、临床表现和大便性状易于作出临床诊断。必须判定有无脱水(程度和性质)、电解质紊乱和酸碱失衡；注意寻找病因，肠道内感染的病原学诊断比较困难，从临床诊断和治疗需要考虑，可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组:,（一)大便无或偶见少量白细胞者：为侵袭性以外的病因引起的腹泻，多为水泻1.“生理性腹泻”多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后，大便即逐渐转为正常。2.导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏,葡萄糖.半乳糖吸收不良，失氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等，可根据各病特点进行鉴别。,（二)大便有较多的白细胞者：表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变, 1.细菌性病疾常有接触史，排血便伴里急后重，大便镜检有较多服细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养可确诊。2.坏死性肠炎中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热、渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克,腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。,【治疗】原则为:1调整饮食;2预防和纠正脱水;3合理用药;4加强护理,5预防并发症。,(一)急性腹泻的治疗1.饮食疗法：无须限制饮食过严：腹泻时进食和吸收减少，而营养需要量增加，如限制过严易造成营养不良，影响生长发育；以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食；人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶；有严重呕吐者可暂时禁食46小时(不禁水)，腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。,2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的主要关键。(1)口服补液:世界卫生组织推荐的口服液(ORS)可用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。(2)静脉输液:适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。,1)第一天补液:总量（定量）:轻度90120ml/kg，中度120150ml/kg，重度150180ml/kg。1/2总量812h内输入,约每小时810ml/kg。包括了补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。溶液种类（定性） :等渗、低渗和高渗性脱水分别用1/2、2/3和1/3张含钠液,判断困难时先用1/2张含钠液。,输液速度（定速） :主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容；累积损失量(扣除扩容液量)一般在812小时内补完；明显周围循环障碍者用2:1等张含钠液(2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠液)20ml/kg于3060min内快速静滴或缓慢推注以扩容，液量包括以上1/2总量,余下1/2总量为补充生理需要和继续损失量,于1216h内输入,约每小时5ml/kg。 纠正酸中毒；纠正低钾、低钙、低镁。,2)第二天及以后的补液：经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热量。生理需要量按每日6080ml/kg，用1/5张含钠液补充；继续损失量是按“丢多少补多少”（一般按每日1030ml/kg ），用1/2-1/3张含钠溶液补充；将这两部分相加于1224小时内均匀静滴。,3.药物治疗(1)控制感染1)水样便腹泻患者(约占70%)多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素， 对新生儿、幼婴、衰弱患儿和重症患儿亦可酌情选用抗生素治疗。2)粘液、脓血便患者