孤立性肺结节的放射学检查he

孤立性肺结节的放射学诊断,孤立性肺结节,1. 圆形或卵圆形直径小于3 cm的局灶性肿块 2.无肺不张 3.无淋巴结肿大,在美国每年约发现150000多为偶然发现包括肿瘤、感染、炎症、血管性及先天性异常。大多为良性，但30-40%为恶性,肺部孤立性结节的原因,恶性原发肺癌，原发肺淋巴瘤，原发性肺类癌，孤立性肺转移。良性错构瘤，软骨瘤，肺炎，感染性肉芽肿 (结核，真菌)，诺卡氏菌感染，球形肺炎，脓肿，非感染性类风湿性关节炎 *， Wegener 肉芽肿*，动静脉畸形，肺梗塞，血肿，先天性支气管闭锁，肺隔离症，其它肺外结构 (乳头、痣) ，假瘤 (叶间积液) ，胸膜斑或肿块等。,孤立性肺结节,其鉴别诊断问题由来已久.胸部平片上所见到的结节约有一半为肿瘤.原发性肺癌结节病转移瘤CT上所看到的恶性发生率要小一些，因为CT发现的结节较小.,肺结节,首先你必须能发现它！同时不能把其它误认为肺内结节,漏诊的原因,寻找不到观察者没有看到“管状视野” (只寻找别的东西)对自己的观察过早轻意的满足 (“盲目乐观” 综合症)感觉缺乏已观察到结节区，但未认出来为最常见的漏诊原因未能与老片对比解释的错误结节看到了，但解释成为别的东西,最容易遗漏结节的部位,你能看到结节吗?,现在看到了吧?,低密度的结节如果与肋骨重叠很难发现它,一定要提防管视!,如何避免管视？,按规距办严格按胸部阅片顺序，不能马虎特别是临床症状不明显、年轻人、健康查体者。,重要问题,是新的还是正在生长过程中? 要老片!即使是其它的检查手段.如果两年以上无变化可提示为良性. 要注意胶片的完整和表面的污染! 是位于肺内吗?要注意钙化的肋软骨、皮肤标记、胸膜斑、骨岛、乳头等外表特征是什么?,胸片上约20%的类似结节影像最后证明不是肺内结节包括肋骨陈旧骨折、皮肤病变、或其它原因所致高密度区稍斜位胸片或透视可解决问题CT显示更好,肋骨骨折,左侧第一肋骨骨赘,两年前胸片,骨岛,61岁黑色素瘤男性，胸片显示高密度影与肋骨重叠，透视可明确位于肋骨内。,皮肤结节,51岁男性，神经纤维瘤病并前列腺癌。后前位胸片显示多发边缘清楚结节，CT显示左上结节位于肺内，同时多发皮肤结节。,阶段性支气管闭锁,17岁女孩，胸片右下显示下叶结节 (箭).不同层面 CT显示右下叶支气管管样密度增高区邻近肺实质密度减低，为支气管闭锁的特征性表现。,动静脉畸形,23岁女性，连续CT显示双侧结节状影，并伴有扩大的供应及引流血管影。先前胸片曾显示右侧可疑小结节。,结节的检查技术,可能情况下从简单开始!用斜位或前弓位观察低 kVp 摄片 (肋骨技术)CT(MRI),乳头阴影,肺尖前弓位,老片,标准投照技术,肋骨投照技术,CT 要观察什么,大小形态边缘内部特点增强定位/与支气管的关系穿剌与支气管镜 是否还有其它结节?改变诊断,结节的大小,孤立肺结节(SPN)定义为肺实质内不足3 cm的不伴肺不张或淋巴结肿大的孤立结节 直径大于3 cm的为肿块 此界定是由于直径大于 3 cm者多为恶性，而较小的病变可为良性或恶性,大小的重要性,肿块 3 cm : 80% 为恶性.结节 2cm: 80% 为良性.但: 42% 的癌 2 cm ，15% 1.78 为良性征象。多边形态意味着病变为多面体。此研究中位于周边胸膜下也是良性的征象。,三维比率,横断(左) 和冠状重建 (右)的三维比率= 横向宽度:垂直高度,三维比率测量为最大横径与最大垂直径线之比，较大的三维比率说明病变相对较扁平，为良性特征。,边缘,恶性毛剌分叶不规则周围血管集束征胸膜凹陷征,边缘,放射状日冕征（毛剌)大部伴发于恶性。分叶或扇贝样边缘可能处于良恶性之间。光滑的边缘-最可能是良性，除非为转移。,毛剌的诊断意义,毛刺边缘毛糙，有细小毛刺，为肺癌的常见征象良性病变边缘毛糙不清者占9-33%，见于炎性肉芽肿转移瘤边缘清楚者较多见，占57.5%边缘清楚者以良性病变多见，但部分大于4cm的肺癌边缘也可清楚，所以清楚与毛糙对肿块的良恶性鉴别有重要意义，但不是绝对指征,恶性病变的放射状日冕征，边缘的毛刺样突起。,右下叶背段腺癌,边缘不规，毛剌,支气管肺泡癌,65岁男性，胸部CT显示左肺不规则结节影终止于主裂 ，注意邻近的主裂部分由于肿块周围的促结缔组织增生反应而内凹。,非小细胞癌,61岁女性，胸部CT显示右肺上叶边缘多发毛剌样结节，并有偏心性空洞。,毛剌和血管集束征,短毛刺和棘突,结节的边缘,分叶指肿块边缘呈分弧状轮廓 肺癌的分叶征比良性病变多见，是因肿瘤各部分生长速度不同所致少数良性病变边缘可有轻度凹凸不平，在2cm以下病变中约占4-29%较大的结核球可由多个病灶融合而成，可有明显分叶,分叶征,非小细胞癌,63岁男性，胸部CT显示右下叶分叶状和毛剌样结节。,肺隔离症,14岁男孩，CT显示右下叶边缘清楚分叶状结节，密度均匀，手术证实为叶内隔离症。,结节周围的征象,血管集束征指病变邻近的血管向肿瘤集聚肺癌比良性结节多见一般认为具有诊断意义,棘突,尾征,胸膜凹陷征,为结节与胸膜之间的线形或三角形影像2cm以下的肺癌多见，约占半数左右肺结核及其它炎性结节因粘连也可有此征象，但发生率较低,胸膜凹陷,胸膜凹陷征和分叶征,引流支气管,为与病灶相连的支气管影像多见于结核干酪样坏死物经支气管引流，引起支气管内膜结核，使管壁增厚，而显出支气管影像,边缘,良性光滑(但 21%的恶性结节也可以是光滑的，如转移瘤),良性结节,70岁无症状男性，犬恶丝虫病引起结节，边缘光滑，无钙化。,孤立性肺转移,45岁女性，膀胱癌的肺孤立性转移。胸部CT显示边缘光滑的1-cm周围结节 。孤立转移占所有切除的孤立性肺结节的3%-5% 。,内部结构,内部结构特点在良性与恶性病变之间有很多重叠。在薄层CT上良性 (55%) 和恶性 (20%) 结节密度都可均匀。钙化、脂肪、小泡症和支气管气相等均有一定的诊断价值。,钙化,良性38-63% 良性结节薄片状钙化中央钙化 (“爆米花”) 整个结节钙化,恶性6% 病例看到钙化点状颗粒状偏心的特别常见于类癌性肿瘤和腺癌等,错构瘤: “爆米花样” Ca+,肉芽肿: 薄层样 Ca+,鳞状细胞癌: “点状” Ca+,钙化的形态,以上原则也有例外，即当病人已知有原发恶性病变弥漫性钙化可见于骨肉瘤或软骨肉瘤的转移同样中心性和爆米花样钙化可见于上消化道肿瘤和已做过化疗的病人,肉芽肿钙化,64岁男性，无症状，胸部CT显示左肺上叶软组织结节，中心钙化，并有偏心性空洞。,结节型组织胞浆菌病,无症状50岁男性，左肺断层显示边缘光滑、清楚结节。中心有钙化。术后标本照片显示中心钙化和分层样纤维组织。,肺软骨错构瘤,40岁男性，胸部CT显示右肺上叶分叶状结节，中心爆米花样钙化 。,结核球钙化,粘液性结肠癌转移的钙化,滑膜肉瘤转移,软骨肉瘤转移,薄层CT扫描显示钙化的重要性,如何诊断？很困难！,10mm,诊断容易多了,2mm,钙化的结节周围产生的伪影,肺癌的钙化,肺癌及肺类癌可有钙化。约三分之一的类癌在CT上可发现钙化，所以用钙化区分良恶性要小心。 肺癌的钙化胸片很难发现，但CT可高达 6% 典型的钙化为弥漫型或无定型的，也可表现为点状。,肺类癌,68岁女性，胸部CT显示左肺下叶分叶状结节，其内散在点状钙化。,非小细胞癌,45岁女性，胸片显示右肺上叶分叶状边缘清楚结节，邻近可见肺气肿和肺大疱。CT显示结节内不定形钙化，为典型的恶性表现，手术证实为腺癌。,肺癌,72岁男性，胸部CT显示右上叶分叶状肿块，边缘有斑点状钙化 ，其表现符合包裹性肉芽肿。与肉芽肿的钙化不同，包裹性肉芽肿的钙化位于周边。,结节的密度,脂肪CT值为-30至-100Hu,仅见于错构瘤一组240例原发肺癌和肺转移瘤中，无一例有脂肪,错构瘤,肿块边缘光滑，其内有脂肪和钙化,薄层显示错构瘤内脂肪,10mm,1mm,结节内脂肪,右肺中叶边界光滑、清楚的卵圆形结节，纵隔窗显示含有脂肪，为错构瘤,结节内脂肪,右肺中叶边界光滑、清楚的卵圆形结节，纵隔窗显示含有脂肪，为错构瘤,错构瘤内脂肪,空泡征,结节内有数毫米直径的小灶性低密度区主要见于早期肺癌和支气管肺疱癌，占20-50%良性病变局灶性机化性肺炎也可有此征,小泡征或假空洞,68岁女性支气管肺泡癌，胸部CT显示右肺中叶边缘不清结节，其内可见多个小低密度区 (假空洞)，提示为支气管肺泡癌 。,空泡征,小泡征,良性和恶性结节都可发生空洞。良性结节空洞一般光滑、壁薄，而恶性结节壁厚不规则。大多数壁厚大于16 mm者为恶性，而壁厚少于 4 mm者通常为良性，但有明显重叠，单纯依壁厚不能区分良性与恶性。,曲霉菌感染,48岁男性，白血病。胸部CT显示右上肺薄壁空洞结节。,鳞状细胞癌,60岁男性，胸片显示右肺下叶边缘光滑结节，有偏心空洞，壁厚。,血肿,20岁男性，枪击伤。后前位胸片显示中肺野边缘光滑，厚壁结节并偏心空洞，周围有子弹碎片。这些表现符合肺实质血肿和弹道。,支气管气相,最近的研究显示支气管气相在恶性肺结节较常见。最常见于BAC (支气管肺泡癌)和腺癌。为结节内宽度为1.5mm以上的条状含气影像。,支气管气相,本例支气管气相表现为线样低密度影 (宽箭)和囊性低密度影 (窄箭)，与支气管走行有关。,两个孤立性肺结节，根据其形态，那个病变的恶性可能性更大？A图的病变具有尖剌状边缘，其内有低密度影。B图病变呈分叶状并有些毛剌放射至胸膜，但是其密度较均匀。根据这些表现A图的病变恶性可能性更大。最后证明为腺癌，另一病变为真菌感染。其低密度和支气管气相不要认为是感染。,A,B,实性和磨玻璃成分,日本的研究的另一结果为含有磨玻璃密度的结节更可能为恶性。伴有磨玻璃密度的部分实性病变的恶性率为63%. 仅有磨玻璃密度而非实性结节的恶性率为18%. 仅为实性结节的恶性率仅为7%.,伴有磨玻璃成分的部分实性结节最可能为恶性。,左侧病变仅有磨玻璃密度，而右侧病变既有磨玻璃密度又有实性成分，左侧病变的恶性可能为1:5，而右侧既有磨玻璃密度又有实性成分的病变的恶性可能性为 2:3 。,不确定结节,虽然一部分结节的临床和影像学特点可以提示良恶性的诊断，但许多孤立性结节在常规影像学检查后仍不能确定性质。如果没有确定的良性影像学特点，则认定为不确定结节，可能为恶性病变。 许多孤立性肺结节的影像学表现相同，仅根据结节的大小、边缘、轮廓和内部特点有25%39% 的恶性结节被错误地确定为良性。所以非损伤性的诊断常常达不到目的。 不确定结节可以活检、切除或根据结节的放射学表现、病人的临床病史和当前状态以及恶性的可能性作单纯的观察。 但是还有一些其它的客观的参数可以帮我们进一步确定这些不确定的结节。,不确定结节,大多数结节属于不确定结节.无良性特征:脂肪良性钙化大小稳定,结节的生长,对比原来病变的大小对确定病变的性质为最有用的方法，如果结节在2年时间内不变则高度为良性。但对此尚有争论，有些研究显示此2年的预示准确率仅为65%。经验提示大于1cm的结节，如两年不变则绝大多数为良性。,生长速度,良性结节的倍增时间(球型病灶直径增大25%)小于30天或大于450天资料显示，所有恶性结节的倍增时间小于177天，良性结节大于396天薄层CT测量体积精确度在3%以内，很适合追踪复查,对于较小结节测量的准确性,生长速度需老的检查以对比倍增时间 730 天几乎总是良性记住:直径从4mm增到5mm即意味着体积增加了一倍，这种1mm的增加不管是普通胸片还是CT都不可能准确的测量。最好用薄层测量，有人主张有体积测量比径线测量更准确,最初结节大小对生长速度的视觉差别,上组为4mm结节，下组为3cm结节。由于眼睛对于直径的增加比体积增加敏感，所以较小的结节肉眼看起来较大结节生长慢，即使它们的倍增时间一样。,所以结节的倍增时间的确定越小越困难！,临床资料,临床资料如病人年龄、是否有恶性病史、目前症状、吸烟史等对提示诊断及对结节的处理计划有帮助。如具有周围肉瘤的年轻的成人发现肺内结节，孤立性转移比原发肺肿瘤可能性大。同样，临床上强烈怀疑感染或栓塞的病人，则1-2周的胸片复查即可。,球形肺炎,23岁女性，咳嗽、发烧。后前位胸片显示左中肺野边缘不清结节。根据临床症状以肺炎处理，2周后复查显示结节完全吸收。,65岁女性，肺内血肿。主动脉瓣置换术后一周后前位胸片显示左肺中野边缘清楚结节。最初的术后前后位胸片显示双侧胸膜引流导管，在邻近左侧胸膜导管顶端部位有密度增高区，与肺内血肿符合。以后随诊胸片显示结节完全吸收。,贝叶司分析（Bayesian Analysis）,贝叶司分析对不确定结节的估计有帮助可以更精确地确定恶性的可能性它是通过多个影像表现和临床特点的拟然比 (LRs) 来估计恶性的可能性(pCa)。,LR公式,LR 为 1.0 预示恶性可能性为50% ，LRs 小于 1.0 典型者预示为良性，而LRs大于 1.0 典型者预示为恶性。,拟然比的影像和临床特点参数,边缘毛剌 5.543 cm5.2370 y.o. 4.16恶性生长速度 3.40吸烟 2.27上叶 1.22,1 cm0.52边缘光滑 0.3030-39 y.o. 0.24从不吸烟 0.1920-29 y.o. 0.05良性钙化 0.01良性生长速度0.01,不确定结节的评价,用 Bayesian analysis分析有一定风险要将结节和病人的特点结合起来如病人的年龄、吸烟史、结节的大小、部位和生长速度等,Bayesian analysis,例如: 边缘光滑的 8 mm SPN35 y.o. 非吸烟 Pca = 0.0170 y.o. 吸烟者 Pca = 0.50首先观察病人，其次活检,结节的CT 增强检查,“穷人的 PET”CT 增强静脉团注造影剂在5分钟内反复扫描需良好技术、薄层、无运动或其它伪影结节最小在6-8 mm,增强扫描CT值测量,CT平扫和注射造影剂后强化扫描，良性病变强化 5mm 相对周边型密度均匀、无坏死、脂肪或钙化无运动或线束硬化伪影,强化的价值,有报导CT值增加小于15Hu可诊断为良性病变，但偶有假阴性，常因中央坏死或肿瘤产生的粘蛋白所致增强后CT值大于15Hu则无特异性，炎症和肿瘤都可有此表现直径大于2cm的结节增强时更应注意肿瘤坏死带来的假阴性,作者 年份 例数 阈值 准确率 (%) 敏感性(%) 特异性(%) Swensen et al. 1992 30 20H 97 (29/30) 100 (23/23) 86(6/7) Swensen et al. 1995 163 19H 93 (151/163) 100 (111/111) 77 (40/52) Swensen et al. 1996 107 20H 85 (91/107) 98 (51/52) 73 (40/55) Zhang 1997 65 20H 86 (56/65) 95 (40/42) 70 (16/23) Swensen et al. 2000 356 15H 77 (274/356) 98 (167/171) 58 (107/185) Yi et al. 2004 131 30H 78 (102/131) 99 (69/70) 54 (33/61) Jeong et al. 2005 107 WI:25H; 92 (98/107) 94 (46/49) 90 (52/58) wo:531H Yi et al. 2006 119 WI:25H; 85 (101/119) 81 (64/79) 93 (37/40) wo 531 H. WI = wash-in, WO = washoutJeong 等认为诊断恶性结节标准应为. 纯增强值25 H，而冲刷值为 5-31 H 。,不同作者所报告孤立结节的动态增强结果,67岁男性，纯强化值25 H，冲刷值在 5-31 H， PET/CT有阳性摄取. 薄层肺窗显示左上叶16-mm结节，边缘有分叶及毛剌 。动态增强峰值107H,纯增强62H,冲刷29H。PET最大摄取值为5.6.,57岁男性，直肠腺癌肺内转移，薄层肺窗显示左上肺9-mm结节，动态增强显示为恶性特点，强化峰值为111H，纯增强46H,绝对冲刷值23H.PET最大标准摄取值为3.6.,19 HU,54 HU,转移性黑色素瘤,支气管肺泡癌,注射造影剂后连续观察显示病灶无强化,PET-CT: 良性与恶性,PET-CT 对孤立结节的评价有重要作用。PET-CT检查应了解以下情况: PET 的敏感性较高，95%,但特异性仅为 81% PET 对肉芽肿性病变为假阳性PET 对于1 cm 阴性结果的SPN可以放射学随访.假阴性: 可很好地区分 cancer (BAC) 和carcinoid.,PET,非小细胞癌,65岁男性，胸部CT显示左下叶小结节， FDG PET显示结节内有明显的 FDG聚集，这种表现怀疑为恶性，手术证实为肺癌 。,42岁男性，肺气肿准备肺移植患者，肺囊肿。后前位胸片显示左下叶边缘清楚结节和肺气肿。 胸部 CT 证实左下叶结节。 轴位FDG PET显示结节区无代谢增加，符合良性表现，18个月后肺移植确定为出血性囊肿 。（C =正常的心脏摄取， V =椎体),PET,提防假阳性!肉芽肿性疾病和慢性炎症,活检 = TB,发现结节怎么办?,是否有癌的可能性?多大?结节1 cm: 多种选项:CT 随诊PETCT 增强细针穿剌活检结节1 cm 穿剌活检困难PET阴性结果不可靠CT 增强困难由于部分容积效应和运动支气管镜敏感性较低,小的肺结节,在CT上在无症状的高危人群经常可见无确定结节:Mayo Clinic (MN): 51%89% 8mm普查的1500 病人中有 22 例癌(1.5%)ELCAP 的研究中 (NYC): 23%普查的1000 病人中有 27例癌(2.7%),微小结节（Ditzels）,我们会见到大量5mm的微小结节 (“ditzels”)CT扫描机质量越来越好，层面越来越薄.对于