糖尿病--科内讲课

糖尿病诊断标准,2010年ADA糖尿病诊断标准 1.糖化血红蛋白A1c6.5%*。 2.空腹血糖FPG7.0 mmol/l。空腹定义为至少8h内无热量摄入*。 3.口服糖耐量试验时2h血糖11.1 mmol/l*。 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖11.1 mmol/l。,*在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准13。 跟过去相比有两个方面的进步：1.增加糖化血红蛋白指标，2.弱化了症状指标，更多人纳入糖尿病范畴，得到早期诊治。中国也将采用上述标准。,常用缩写,WHO-世界卫生组织 IDF-国际糖尿病联盟 中华医学会糖尿病学会 OGTT-糖耐量试验 IGT-糖耐量损害 IFG-空腹血糖损害 DM-糖尿病 mmol/L-每升毫摩尔 mg/dl-每分升毫克,糖尿病高危人群诊断标准,1、年龄45岁；体重指数（BMI）24者；以往有IGT或IFG者；或糖化血红蛋白Alc位于5.76.5%之间 2、有糖尿病家族史者 3、有高密度脂蛋白胆固醇(HDL)低（2.8mmol/L）者 4、有高血压（成人血压140/90mmHg）和/或心脑血管病变者,5、年龄30岁的妊娠妇女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿(4kg)；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女 6、常年不参加体力活动 7、使用如糖皮质激素、利尿剂等,糖尿病高危人群至少每年2次查胰岛功能（C肽分泌试验），早诊早治，并可以考虑使用ASTA虾青素之类超强抗氧化剂预防。,中国2型糖尿病防治指南2007版推荐诊断标准（即将废除） 糖尿病、糖耐量受损、空腹血糖受损诊断标准（单位：mmol/l） 诊 断 条件 静脉(全血) 毛细血管 静脉(血浆) 糖尿病 空腹 6.1 6.1 7.0 服糖后2h 10.0 11.1 11.1 糖耐量受损 空腹 6.1 6.1 7.0 服糖后2h 6.710.0 7.811.1 7.811.1 空腹血糖受损 空腹 5.6 6.1 5.6 6.1 6.1 7.0 服糖后2h 6.7 7.8 7.8,鉴别诊断,（一）多尿与糖尿病（二）多食与糖尿病（三）糖尿与糖尿病（四）继发性糖尿病,1尿崩症,尿崩症是由于下丘脑神经垂体受损，抗利尿激素分泌减少或缺乏，以致引起肾脏肾小管和集合管对水分重吸收能力降低而大量排尿所致。病因分原发性和继发性两类，原发性是指原因不明者，继发性以肿瘤、炎症、颅脑外伤等多见。,尿崩症的主要临床特征为多尿，相继引起多饮和烦渴，每日尿量和饮水量多在5升以上，甚至可高达10余升。尿比重低，多为1.0001.004，尿中无其它病理成分。此外，病人常有食欲不振、疲倦乏力、皮肤干燥、口干、便秘、头痛失眠、体重减轻、精神焦虑等症状，多见20岁以下者。,临床表现：开始时尿量增多先于饮水量增多；多尿、多饮较重，逐日变化不大，呈持续性；多有下丘脑神经垂体损害的临床证据如蝶鞍增大、破坏或钙化，视野缺损或其它炎症、外伤、手术等病史。,2精神性多尿,精神性多尿病因不完全明确，多有精神紧张因素，可能与调节泌尿和饮水的神经失调有关。多见于成年人，女性多见，多有精神不正常或神经官能症症状群。病人开始时先饮水量增多，后出现尿量增加，尿量增加又刺激下丘脑口渴中枢，饮入大量水形成恶性循环，多饮、多尿较轻，逐日波动大，呈间歇性。本病多尿是由于多饮所致，尿量每日25升不等，一般在解除精神因素后病情多自行缓解。,3慢性肾功能衰竭,许多慢性肾炎和肾盂肾炎等肾脏疾病也可出现多尿，尤其是夜尿多是慢性肾功能衰竭的早期表现，尿比重低，病人有蛋白尿、血尿、高血压、水肿等表现，B超显示双肾体积缩小，化验血肌苷等指标升高。,4其它因素,气候因素天气炎热时出汗过多可见饮水多，寒冷时汗腺挥发的水分减少也会出现相对尿量增多。老年男性常合并前列腺肥大、增生，可出现排尿次数增多，看似多尿，但仔细观察每日的总尿量并不多。,（二）多食与糖尿病,1甲状腺功能亢进症2胰岛素瘤3皮质醇增多症4嗜铬细胞瘤5生长激素分泌过多6下丘脑综合症,1甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症时甲状腺激素分泌增多，糖、脂肪及蛋白质三大物质代谢加速，机体过度消耗能量；另一方面，肠吸收和肠蠕动加快，易产生饥饿感，这些因素均可引起多食。女性多见，临床主要表现为神经系统症状（易激动、精神过敏、细颤）、高代谢症群（怕热多汗、心慌、多食）、甲状腺肿、突眼等，与糖尿病多食易鉴别。,2胰岛素瘤,即胰岛细胞瘤，90%以上为良性瘤，可分秘大量胰岛素或类胰岛素样物质，使血糖下降，动静脉血中葡萄糖浓度差缩小，摄食中枢受刺激而引起饥饿、多食，久之则病人发生肥胖。由于本病易发生低血糖，病人常有神经精神症状，如饥饿、心慌、出虚汗、头晕、记忆 力下降、反应迟钝等，也容易与糖尿病鉴别。,3皮质醇增多症,皮质醇增多症可引起多食，机制目前尚不清楚，可能与以下因素有关：皮质醇可促进胃壁细胞增多、增高，胃酸和胃蛋白酶分泌增强，可反射性刺激摄食中枢引起食欲亢进；皮质激素增多，促进蛋白和脂肪分解，血中游离脂肪酸及氨基酸水平升高，可能具有刺激摄食中枢的作用；皮质醇可促进糖异生、抑制糖利用，严重者可引起类固醇性糖尿病而发生多食。本病多见女性，以2040岁居多，临床主要表现为满月脸、向心性肥胖、高血压、多血质、骨质疏松、紫纹等，有典型症状和外貌，容易和糖尿病鉴别。,4嗜铬细胞瘤,多食并不是本病的突出表现，临床主要表现为高血压、头痛、多汗、心悸及代谢紊乱症群，多食可能与儿茶酚胺激素水平升高等因素刺激摄食中枢兴奋有关。,5生长激素分泌过多,如巨人症和肢端肥大症均可出现多食，这些疾病均可继发糖尿病，临床以面貌粗陋、手足肥大、皮肤粗厚、头痛、眩晕等为主要表现，有典型的临床症状。,6下丘脑综合症,下丘脑综合症系由多种病因累及下丘脑所致的疾病，主要表现为睡眠、体温调节和性功能障碍、尿崩症、多食肥胖、精神失常、癫痫以及内分泌代谢功能、植物神经功能紊乱等。,（三）糖尿与糖尿病,1非葡萄糖糖尿2非糖尿病性糖尿（1）饥饿性糖尿 （2）滋养性糖尿 （3）肾性糖尿 （4）妊娠期糖尿 （5）药物性假性糖尿 （6）应激性糖尿（7）肝源性糖尿（8）内分泌代谢疾病,（四）继发糖尿病,1、胰岛细胞功能基因确失、2、胰岛素作用的基因确失、3、胰腺疾病（胰腺炎、肿瘤、囊性纤维化、外伤或手术等）、4、内分泌疾病，与引起上述糖尿的因素相似；5、药物或化学毒物；6、感染；7、不常见的免疫调节糖尿病；8、其它遗传病伴有糖尿病。,糖尿病最新分型方案,1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病。,认 识 并 发 症,“糖尿病控制和并发症防止研究(DCCT)”,结果表明：严格控制血糖（强化组）可使糖尿病性视网膜病变较常规组下降了54%和76%，尿蛋白排出率（UAER反映肾肾脏受损程度）减少了56%和34，神经病变下降了57和69。由此可见，严格控制血糖的确可预防糖尿病微血管并发症，但此研究没有观察糖尿病人大血管并发症。,“英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)”,严格控制高血糖会使总的糖尿病并发症减少12，心肌梗死减少16，糖尿病视网膜病变减少21，肾脏并发症减少33。,饮食治疗的六个目标,1.使食物摄入与胰岛素或口服降糖药及体力活动之间达到平衡，使血糖水平达到或尽可能接近正常水平。 2.达到最适的血脂水平。 3.提供适当的能量，使成人维持或达到合理的体重，对儿童和青少年则使之达到正常的生长发育速率；对孕期 和哺乳期妇女或患消耗性疾病后恢复期的病人要有最适的营养,4.防治和治疗糖尿病的危险性合并症，如严重低血糖或血糖过高。 5.预防和治疗糖尿病的慢性合并症,如肾病、自主神经疾病、高血压、高血脂症和心血管疾病。 6.通过最适当的营养来改善全面健康状况。,运 动 治 疗,1.糖尿病控制不佳，血糖很高或血糖波动太大的病人。 如果空腹血糖大于12mmol/L，有酮症，不宜运动。如果空腹血糖大于16.7mmol/L无酮症时运动也要谨慎。 2.有急性并发症的病人。如感染、酮症酸中毒等。 3.严重的眼底病变者。过量不适当的运动可以加重眼底病变，甚至造成眼底血管破裂出血，导致视力下降或突然失明。所以不宜从事运动量较大的体育锻炼。,4.严重的糖尿病肾病。过量的运动会使肾脏的血流量增多，增加尿蛋白的排出量，加重糖尿病肾病。 5.严重的大血管病变者。剧烈运动可以加重冠心病患者的心肌缺血，诱发心肌梗塞或心绞痛。 6.严重的高血压。血压控制在130/85mmHg以下时运动是较安全的。严重高血压的病人，在血压没有很好控制的情况下运动，很可能造成血压上升导致脑