压疮的预防和护理2013卿

1,压疮的预防及护理,东莞市中医院 外一科 陈淑卿,2,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮和失禁一直是临床护理工作中较为棘手的问题。,3,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,目前临床主要存在下列问题：,1.对评估不够重视；2.发生压疮存在漏报情况；3.在压疮预防和治疗方面：无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。,4,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,压疮（Pressure Sore),定义： 是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。,压疮的分期,美国全国压力性溃疡顾问小组 2007 年重新定义分期,不可界定期,期,期,疑似深层组织损伤期,期,期,6,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,概 述,流行病学分析：压疮一般分为三类：青年人神经病变患者；高龄患者；住院患者； 压疮的确切发病率难以确定，原因是数量变化很大。患者在住院期间有310的病人发生压疮。,7,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,概 述,压疮发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为1025。急救医院，发生率为9.2。一般医院的发生率为314。患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮病人的护理量增加50%,8,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,压疮发生的原因,外源性因素内源性因素,9,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,压疮-外源性因素,目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿,10,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,压疮的多发部位,压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、 足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,11,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,仰卧位,侧卧位,俯卧位,压疮的多发部位,12,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,压疮的多发部位,13,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。,压力导致的病生理改变,14,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时。 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2. 机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；,垂直压力造成皮肤损害的特点,15,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,剪切力导致的病生理改变,剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet, 1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半Fowler氏位时。,16,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,发病机理,没有负荷 压力作用 剪力作用,17,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。,摩擦力造成的皮肤损害,18,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。,潮湿造成的皮肤损害,19,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,压疮发生的内源性因素,感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 组织灌注状态年龄体重体温7.精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,20,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,现代护理的发展方向防治结合,提高护理效率 、护理质量着重效果、节省成本,预防胜于治疗,21,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,压疮的预防,措施,护理目标,评估,易感人群的评估压疮危险因素评估,患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施,22,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压. 2.老年人 3.肥胖者：加大了承受部位的压力. 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护. 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力. 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少. 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少.,易患人群的评估,23,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,压疮发生危险因素评估表,Norton Scale：诺顿评估表Braden Scale：Braden评估表(常用)Waterlow Scale：Waterlow评估表Anderson Scale：安德森评估表Jackson Scale：杰克逊评估表Cubbin Scale：卡宾评估表 ,24,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,Braden评分表,4-23分表示潜在压疮危险，16分表示病人处于危险中,25,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,Braden评分表参考工具,压力缓解,26,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,保护足跟潮湿管理营养管理摩擦力和剪切力管理,Braden评分表参考工具,27,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,Braden评分表参考工具,28,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,Braden评分表参考工具,29,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,Braden评分表参考工具,30,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,Braden评分表参考工具,31,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,如何预防？,32,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,Maklebust(1991), AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,预防压力的误区一,33,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,Maklebust(1991), AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,预防压力的误区二,34,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,压力的预防,间歇充气床垫,康惠尔泡沫敷料,康惠尔减压贴,靠垫,35,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间！危重病人是不可行的！,36,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,1.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区（三）,2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,37,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴,摩擦力的预防,翻身床,正确的翻身手法,38,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,摩擦力的预防足部,足背：支架,足跟：康惠尔透明贴,内外踝：康惠尔溃疡贴/透明贴,39,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,小窍门裁剪敷料,40,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。,涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,41,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,失禁病人如何预防压疮,防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜；,不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么？,42,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,2.尿疹和臀红的治疗,温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；喷洒溃疡粉或造口粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶；将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜。,43,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,压疮的治疗原则,创面局部处理改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗J潜在性疾病的治疗J 营养的补充J抗感染措施外科手术治疗v手术清创v 手术植皮或者皮瓣,翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,44,25 November 2017,Coloplast Academy-Wound Care,护理方案