病历书写规范培训

2008版病历书写规范培训,病历：是指医务人员在医疗活动过程上形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合。病历书写就是获取这些资料，并进行归纳、分析、整理，形成的医疗活动记录的行为。,一、门诊病历：,1、凡就诊病人必须书写病历，封面基本情况由患者填写，也可由医务人员填写。,2、急诊病历书写就诊时间必须具体到分钟，因抢救未及时书写，可在抢救结束后6小时内据实补记。,3、辅检结果指就诊时已经有的检查结果，要记录医院名称、检查时间、项目、检查编号、结果、有无报告单等。,4、初步诊断意见并不是检查完成并获得结果后作出的判断，诊断难于肯定，可在病名后加“？”或“症状待查、待诊”字样。,5、治疗意见是根据患者病史、体检结果、诊疗经过及所做初步诊断，决定需要进行的检查、治疗。对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明，必要时可要求患者签字。 严格上讲本次就诊检查完毕后需有再次诊断，并有下步处理意见。,6、同一疾病复诊，重点记录上次检查后送回的报告单结果、病情变化、药物反应等，特别是注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样，体检时注意复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。,7、特殊检查、治疗知情同意书：特检、特殊治疗是指有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗（胃肠镜检查、冠脉造影）；由于患得体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果，危险的检查和治疗（膀胱镜检查、胸穿、活检、中风时必须CT）；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,8、知情同意书可直接书写在治疗意见栏或者续页上，也可以用格式化的表格填写。同时应在门（急）诊特殊检查（治疗）、手术告知登记本上登记。,9、门（急）诊留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间（具体到分钟）、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或者医师书写并签名。注意我们的留观概念。,二、 住院病历（一）住院病历的组成：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医生查房记录、死亡病例讨论记录等。,（二）病历分主观部分和客观部分患者有权复印或复制病历客观部分：住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单）、影像学资料、特检（治疗）同意书、手术同意书、手术记录单、麻醉记录单、病理资料、护理记录等。,主观部分（为分析判断内容）：死亡讨论记录、疑难病例讨论、上级医生查记记录、会诊意见（记录）、病程记录、麻醉记录。发生事故争议时医患同时在场封存或启封，由医院保管，司法、鉴定部门根据需要调阅。,（三）住院病历书写基本要求 1、客观、真实、准确、及时、完整、科学、可辩 客观、真实：符合病人实际（病史陈述者签字的意义所在）,准确：定性（是水或血，是阵发或持续） 定量（出血量、大小便次数等）。 定时（发病时间、持续时间、间隔时间等）,及时：平诊住院志24小时内完成，急、重、危8小时内完成，急与重不强行区分，意义等同，首次病程记录、术后首次病程记录立即完成。因抢救未及时记录的于抢救结束后6小时内补记并注明。,完整：项目格式齐全和内容要求齐全 科学：分析、判断、结论、评估符合医学理论、合乎逻辑。 可辩：为大众可接受的可读、可懂（各班次医务人员要参考记录，病人带回家要遵循医嘱，法院鉴定时要作为依据）。,2、笔墨：一律用蓝黑或碳素。医嘱需取消时，在医嘱栏写“取消”（不用DC），并在相应的医护签名处、时间栏用红墨水重复签字。 重整、术后（产后）、转科医嘱下的单横线用红色。 麻醉记录单复写，现在不可用圆珠笔。 三测单的曲线可用红、蓝笔。 交接班本记录全用蓝黑或碳素。,3、写病历应使用中文和医学术语，不得使用拉丁文，对通用的外文缩写（如SARS、AIDS）无正式译名的症状或疾病可用外文。拉肚子、月经不干净为常见的不规范医学用语。 时间记录一律使用年月日、24小时制，使用阿拉伯数字书写。,4、病历严禁涂改，禁用刮、粘、贴、擦、涂、“退字灵”等办法掩盖或去除原字迹。原字要可辩认，错字或修改，在错字上划横双线，修改字写在其上方，如添加，在两边空白处书写。上级医生修改应注明修改时间、处数、签名。,5、书写者资格 只能由经治医生书写（具有执业证、注册、有合法执业权利、对患者的诊治负有主管责任的医生）。 进修生、试用期人员、已定科无证或助理人员可否写病历？由所在科室考核申请，医务科审核确定。 日常病程记录可由实习、进修生或试用人员书写，但须上级医生修改、冠签。,6、病历审核医师：主治以下一律要主治审阅修改。,（四）住院病历格式及书写要求 1、住院病案首页,关于切口的分级和愈合分类：切口级别 愈合类别切口分、级。级为无菌切口（如甲状腺手术切口）；级为沾染切口（如胃大部分切除术切口、子宫切除切口）；级为感染切口（如阑尾穿孔、胃穿孔手术切口）；,切口愈合分甲、乙、丙三类。甲类为愈合良好（期愈合）；乙类为愈合欠佳（肿胀、硬结、愈合或拆线延迟，但未化脓）；丙类为切口感染。,2、手术科室及非手术科室住院志格式及要求 （1）一般项目填写清楚、准确、完整，如姓名（涉及医保和鉴定等）；入院时间应准确到时分，与三测单上一致（抢救或治疗争分夺秒）；家庭住址要详细（流调、联络、随访需要）。,（2）主诉：此次就诊的主要症状和病变（不超过20字），内容要包括性质、部位、时间。要用专业术语（不用肚子痛、拉肚子等），不宜用病名或诊断性名词（如子宫肌瘤2年，消化出血2天，疝气3年、胃癌综合治疗后3月等）。但同一种疾病反复入院或肿瘤患者入院放、化疗可用诊断术语。（痔疮3年，再发出血2天，胃癌术后三月要求化疗）,举例1：发现颈前 拇指头大无痛性 包块 二年 部位 性质（定性、定量）病变 时间,举例2：左下腹及阴囊部 鹅蛋大包块 反复突出、回复、二年（斜疝）。,3、现病史：围绕主诉描述疾病发生、发展的过程，包括起病情况（时间、缓急、发病的诱因、发病场所），伴随症状（时间、部位、性质及与主要症状的关系），有诊断意义的阴性症状等，诊治经过（医院、检查项目及结果、治疗、疗程、疗效、副反应等）及发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠、体重变化等。（便于诊断与鉴别诊断，避免某些严重的过敏反应、蓄积中毒、药品不良反应等，如庆大霉素、喹诺酮类过敏、丁卡毒性反应、阿奇霉素蓄积中毒等）。,举例：现病史：约二年前 在重体力劳动时，左下腹部 发病时间 发病诱因和场所 部位突然出现 一鸡蛋大包块 同时伴有轻微腹部不适，无剧烈腹痛发病缓急 病变及描述 伴随症状（时间、部位、性质） 重要阴性症状、呕吐和便闭，平卧后包块消失，腹部不适也缓解。此后反复出 病变的演变 伴随症状与主要症状的关系 病变的补充现类似症状，包块也逐渐增大至鹅蛋大小，并向左阴囊部突出。 病变的发展曾在“市江汉医院”服用过补气中药和外用膏贴药（具体不详），治疗经过 用药情况无效果，注射“左氧”时出现过头昏、心慌。发病以来效果 用药副反应精神、食欲好，二便正常，睡眠好，体重无变化。病后一般情况,4、既往史：包括平素健康状况、各系统疾病史（提示症状1有，2无、将数码填在内，如有，还应具体描述），传染病史、预防接种史、手术及外伤史、输血史、药物过敏史（食物或其它过敏史）及其它情况等。,5、个人史。6、婚育史。7、月经史。8、家庭史。,病史陈述者认同并答名（签字第一人为患者，特殊情况例外）、时间。体格检查:全身视、触、叩、听。专科情况：门诊及院外检查结果（包括项目、医院、时间、结果）病史小结：整个主诉、现病史、体检、辅检的综合。诊断：,（1）24小时内入出院记录属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代替出院记录。,（2）24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。,（3）“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。,（4）“出院医嘱”：除了出院带药和其他事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”（定期复查或复诊，要注明定期是多久）。,24小时入院死亡记录,病程记录格式及要求,首次病程记录（居中写）立即完成。 时间、年、月、日、时、分（一定要精确到分）。 姓名、性别、年龄； 病例特点； 诊断： 诊断依据（症状、体征、辅检结果）；鉴别诊断：某某病，谈某某病的病理特点。,诊疗计划：有针对性、要具体。 包括检查计划：常规的血尿检查和有 针对性的检查，如肝、脾B超等； 治疗计划：治疗内容要具体，写出治疗原则和主要药物，如抗感染（某某药），护肝（某某），纠正贫血（某某），择期手术(如行胆囊切除)。,日常病程记录 新入院病人、手术病人不含当日连记3天。 告病危病人至少白班、夜班各一次记录，病情突然变化时要随时记录。,记录内容要包括：一般情况；自觉症状；病情的演变；检查结果及分析、判断；目前病情分析；下步治疗意见等。最后一次病程记录，要写出院时病情、下步交待、随访、注意事项等。,上级医生查房记录月、日、时、分；姓名、职称、查房记录：分中级和高级查房。,1、主治医生首次查房，时间：入院后24小时内完成（我院为8小时内），内容应包括补充的病史及体征；诊断依据及鉴别诊断的分析；诊疗计划；更改诊疗计划的具体意见。,2、高级医师（含科主任或副高级）查房： 时间：新入院和手术后72小时内须完成高级医师查房、平时一周1-2次查房（对每位病人） 内容：对下级医师诊疗计划的更正；对病情的诊断、分析；新的诊疗意见；教学查房有关内容（新理论、新进展）。,疑难病例讨论记录入院1周未确诊；写综合、归纳意见。,抢救记录 由经治医生书写（不能由实习、进修生写）。抢救过程尽可能具体，内容包括病情发作时情况、演变、治疗措施、效果、相关检查结 果、主持抢救的医生等。 病危：是指生命体征不稳定（血压、脉搏、呼吸、体温）者，随时有死亡可能。 记录抢救时间要准确到时、分，来不及记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明（不另页书写）。,会诊记录、时间、资格要求术前小结（小手术）术前讨论摘要（中、大手术）,手术记录 1、单独印制填写。术后24小时完成。 2、术者亲写，如一助写须术者冠签。 3、手术经过包括：体位、消毒、切口选择、手术步骤、病理（探查）所见、切除标本描述、组织缝合方式(结扎方式)、引流情况、术毕患者情况、术中用药、输液、输血情况、麻醉效果。 4、术中使用特殊器材的资料粘贴在记录后面。 5、手术切除物送检，给家属看。,术后首次病程记录 由参加手术的医师术后立即完成。 术后连续三天应有病程记录。其中有一次中高级记录。,治疗方案知情同意书某孕妇生产。相关方案：1、待产观察、自然分娩，出现异常情况时急行剖宫产；2、立即剖宫产。,出院记录（出院小结） 1、出院时立即完成。 2、由经治医生书写，一式两份，复印份交患者。 3、出院时情况：要书写详细（一般情况、切口、缝线、尤其是未住完疗程提前出院者主要疾病情况要记录）。 4、出院医嘱要具体，有针对性。,死亡记录（死亡小结）同出院记录。,死亡病例讨论记录 写综合、归纳意见，放在病历中（7天内完成）。 个体、详细意见记录在死亡病例讨论记录本中。,长期医嘱、临时医嘱 1、一般项目完整 2、由具有执业证的医师开写，无处方权人员（实习、试用、助理、进修）开具后须冠签。 3、钢笔书写，顶格开，不准涂、刮、粘、贴等，对未执行的医嘱可用红笔写“取消”并签名，取消原因应在病程记录中记录。,4、一项医嘱不能跨页，空行用斜线注销。5、长期医嘱原则上不要跨页。6、重整、术后、产后、转科医嘱均在其下划单红线，继续执行的医嘱照抄原医嘱时间。7、抢救时口头医嘱护士应当复诵一遍，并由抢救医师即刻据实补记。,8、医嘱不能写分子式（如10%KCI）、自编缩写（如地米），一项医嘱不能用两种文字。不可，如inj（拉丁文）：青霉素80万u10支（中文）可用，如inj：10%GLucose500ml iv drop 青霉素粉针800万u 40gtt/min qd,9、医嘱要标明剂型（如inj）、滴速（40 gtt/min）。10、分组开液体时，按实际液体包装量或低于包装量的实际应用量开写，如10%GLucose500ml（包装量），10%Glucose100ml（实际用量），不能开10% Glucose1000ml（超包装量）。,医疗安全,5、法律解读 医疗安全事件发生后，主要处理法律程序适用于2002年国务院颁发的医疗事故处理条例。 2010年7月侵权责任法正式实施。,医疗安全,第七章 医疗损害责任 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者