水电解质酸碱平衡紊乱

第二章体液代谢失衡病人的护理,临床教研室 张 妤,体液的生理意义：,（1）维持内环境稳定（2）保证人体新陈代谢正常进行,量,质,第一节 水、钠平衡,体液是,一、体液分布与组成,1、体液：机体内大量的水分及溶解在其内的 各种物质的总称。,一、体液分布与组成,2、含量：成人男：60%，成人女：55%， 婴儿：70-80%,3、体液分布：,第二间隙液 =,第一间隙液：,第三间隙液 1% 无功能性细胞外液,一、体液分布与组成,4、体液中的电解质：,一、体液分布与组成,正常成人24小时水分出入量,二、水、钠平衡,水平衡,二、水、钠平衡,食物中的钠盐59g/d,来,随尿液经肾排出,去,血清Na+135145mmol/L,钠平衡,1.体液交换：,三、体液的调节,三、体液的调节,2.渗透压的调节下丘脑-垂体-ADH系统,渗透压就是溶液中溶质微粒对水的吸引力。溶液浓度越大，渗透压也就越大。,肾,三、体液的调节,血容量的调节远远比渗透压的调节重要！,三、体液的调节,3.血容量的调节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统,三、体液的调节,第二节 水、钠代谢紊乱病人的护理,定义 外科最常见，水、钠等比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围，又称急性缺水。,一、等渗性缺水,常见病因 1.急性肠胃炎（大量呕吐）2.大面积烧伤早期 3.急性肠梗阻 4.急性腹膜炎,一、等渗性缺水,护理评估 1.身体状况 （1）缺水：口唇干燥、皮肤弹性下降、 少尿，无明显口渴 （2）缺钠：厌食、恶心呕吐、乏力,一、等渗性缺水,护理评估 2.辅助检查 （1）血清Na+正常 （2）血液浓缩 （3）尿比重（1.0151.025） （4）CVP提示血容量不足,一、等渗性缺水,3.处理原则：补液 一般选用平衡盐液或等渗盐水。,乳酸钠林格溶液：碳酸氢钠等渗盐水,另:林格溶液(复方氯化钠溶液)因含钾离子，不用于高钾或无尿者；因含乳酸，不用于休克患者,一、等渗性缺水,细胞水肿,定义 水钠同时丢失，但失水失钠，血清钠6%，CNS症状（狂躁谵妄昏迷）,三、高渗性缺水,护理评估 2.辅助检查 （1）血清Na+150mmol/L （2）血液浓缩 （3）尿比重 （4）CVP,三、高渗性缺水,护理评估 3.处理原则 静脉补5%葡萄糖溶液 或0.45%低渗盐水 （因为不单缺水也缺钠）,三、高渗性缺水,三种脱水的比较,（一）体液疗法的护理（三定四原则） 1.定量 补液总量=生理需要量+累积损失量+继续损失量 （1）生理需要量：成年人2000-2500ml （2）累积损失量：脱水程度（%）体重,四、脱水病人的护理,（3）继续损失量：治疗过程中继续丢失的液体量（4）此外：,发热体温每升高1，丧失体液35mlkg 湿透一身衣裤丧失体液1000ml气管切开每日800-1200ml,四、脱水病人的护理,2.定性：依照电解质、葡萄糖、胶体的监测 结果，“缺什么、补什么”3.定时：前8h补充总量的1/2，剩余的在后 16h均匀输入；根据病情随时调整 输液速度,四、脱水病人的护理,4.四原则:先盐后糖: 但高渗性脱水病人应先用5%GS先晶后胶：对失血性休克病人应同时输入两种溶液先快后慢：但某些液体应控制滴速如氯化钾、普萘洛尔、10%GS见尿补钾: 尿量应40ml/h，方可补钾,四、脱水病人的护理,（二）密切观察病情变化 1.生命体征：重点监测血压、呼吸 2.意识的变化 3.尿量、尿比重 4.动态对比实验室检查结果 5.准确记录24h出入量及体重变化,四、脱水病人的护理,（三）加强安全防护，减少受伤风险 （四）心理护理 （五）健康教育,四、脱水病人的护理,练一练,1.体液中各部分间渗透压关系是（ ） A.细胞内高于细胞外 B.细胞内低于细胞外 C.血浆低于组织间液 D.组织间液低于细胞内液 E.细胞内外液基本相等,E,练一练,2.盛暑行军时只大量过多饮水可发生（ ） A.等渗性脱水 B.低渗性脱水 C.高渗性脱水 D.等渗性脱水 E.水中毒,B,练一练,3.下述有关高渗性、低渗性、等渗性三类脱水描述哪一项是正确的( )A.外科最常见的是高渗性脱水B.分别由不同的原因引起，其病生变化相同C.均有明显口渴、尿少症状D.细胞内、外液量都会减少E.严重时都可因血容量明显减少而导致循环障碍,E,第三节 钾代谢异常病人的护理,主要存在于细胞内 血清正常值3.55.5mmol/L，日需量23克 生理作用： （1）维持细胞内液渗透压 （2）协同维持酸碱平衡 （3）维持神经肌肉的兴奋性 （4）维持心肌的生理特性（心室肌复极化） （5）减少正常细胞变异，防癌、抗癌,一、钾的生理功能,常见病因,二、低钾血症 血清钾3.5mmol/L,1.摄入不足：禁食、营养不良 2.排出过多：呕吐、腹泻、长期应用醛固酮 3.K+向细胞内转移: 代碱、大量注射GS,护理评估 1.身体状况,二、低钾血症 血清钾3.5mmol/L,肌无力（四肢躯干呼吸肌）消化功能障碍：腹胀、蠕动减慢、肠麻痹心脏功能异常：节律异常代谢性碱中毒、反常性酸尿,护理评估 2.辅助检查,二、低钾血症 血清钾3.5mmol/L,ECG：T波低平，出现U波,护理评估 3.处理原则（1）去除病因（2）补钾：首选口服（最安全、最可靠）,二、低钾血症 血清钾3.5mmol/L,护理措施 1.静脉补钾原则： 见尿补钾：尿量40ml/h 剂量不宜过多：KCL 3-6g/d 浓度不宜过高：KCL 0.3% 速度不宜过快: 6080滴/min 静脉滴注，禁止静脉推注 用药过程中，严密进行心电监护术后第一天通常不补钾，因组织坏死分解释放钾离子,二、低钾血症 血清钾3.5mmol/L,护理措施 2.减少受伤的危险3.鼓励病人进食含钾丰富的食物,二、低钾血症 血清钾3.5mmol/L,1.摄入过多：补钾不当、过多输入库存血2.排出减少：急性肾衰竭、长期应用螺内酯3.K+流出细胞外：酸中毒、严重挤压伤、 大面积烧伤,三、高钾血症 血清钾5.5mmol/L,常见病因,护理评估 1.身体状况,心跳骤停（最危险）！,三、高钾血症 血清钾5.5mmol/L,三、高钾血症 血清钾5.5mmol/L,护理评估 2.辅助检查,ECG：T波高尖,护理评估 3.处理原则：（1）禁钾：药物、食物、库存血（2）转钾（细胞外细胞内）：5%碳酸氢钠、葡萄糖（3）排钾（体内体外）：经尿、粪、血（4）抗钾：10%葡萄糖酸钙20ml静注,三、高钾血症 血清钾5.5mmol/L,第四节 酸碱代谢失衡病人的护理,正常酸碱代谢及调节,正常血浆pH值,7.357.45,正常酸碱代谢及调节,途径一：体内缓冲对（最快）,HCO3-/H2CO3（直接决定血浆pH） 24mmol/L ：1.2mmol/L = 20:1,途径二：肺（调节挥发酸 H2CO3 ）,途径三：肾（最重要 HCO3- ）,pH值,碱中毒,代谢性,呼吸性,酸中毒,代谢性,呼吸性,定义 指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多。,一、代谢性酸中毒,病因1.酸性物质产生过多：缺氧状态、脂肪分解过多2.酸性物质排出减少：严重肾衰竭3.碱性物质丢失过多：大量丢失除胃液以外的 消化液4.高钾血症,一、代谢性酸中毒,护理评估 1.身体状况 呼吸深快，呼气中带有酮味（最突出症状） 疲乏、嗜睡或昏迷 心律失常 颜面潮红,一、代谢性酸中毒,护理评估 2.辅助检查 血气分析：pH7.35 血HCO3- PaCO2正常,一、代谢性酸中毒,护理评估 3.处理原则（1）积极处理原发病（2）轻者可自行纠正，重者5%NaHCO3纠酸,一、代谢性酸中毒,护理措施,一、代谢性酸中毒,1.建立静脉通路，安全补碱, 5%NaHCO3不必稀释不加入其他药物酸中毒纠正后及时补钾和补钙不过速、不过量,2.密切观察病情变化，特别是呼吸,3.防止意外损伤,4.关心病人，并提供健康指导,二、代谢性碱中毒,定 义 指体内H+丢失或HCO3-增多所致。 常见病因 1.H+随胃液或尿液丢失过多 2.碱性药物摄入过多 3.低钾血症,二、代谢性碱中毒,护理评估 1.身体状况： 呼吸浅慢、CNS系统兴奋症状、低钙抽搐2.辅助检查： 血气分析 pH值7.45 HCO3- PaCO2正常3.处理原则： 纠正碱中毒，注意安全用酸,三、呼吸性酸中毒,定 义 呼吸原因所致的血浆中H2CO3原发性增高。 常见病因 1.呼吸中枢抑制 2.呼吸道梗阻 3.肺部疾病,通气不足,护理评估 1.身体状况： 呼吸困难、发绀、持续头痛、肺性脑病2.辅助检查： 血气分析 pH值7.35 PaCO2 血HCO3-正常3.处理原则： 改善通气功能，高浓度吸氧,三、呼吸性酸中毒,四、呼吸性碱中毒,定 义 呼吸原因所致的血浆中H2CO3原发性降低。 常见病因 1.低氧血症 2.高热、甲亢、脑外伤 3.呼吸机使用不当,通气过度,护理评估 1.身体状况： 以碱中毒造成的缺钙症状为主2.辅助检查： 血气分析 pH值7.45 PaCO2 血HCO3-3.处理原则： 纠正通气过度，补钙,四、呼吸性碱中毒,酸碱失衡血气分析的比较,酸碱失衡血气分析的比较,练习题,1、输入贮存过久库存血时，易引起（ ） A.高钠血症 B.高钾血症 C.低钙血症 D.低钾血症 E.低钠血症,B,练习题,2、哪种酸碱失调引起反常酸性尿（ ） A.低钾性酸中毒 B.高钾性酸中毒 C.低钾性碱中毒 D.高钾性碱中毒 E.低氯性酸中毒,C,练习题,3、补钾前首先要考虑到病人的（ ） A.肾功能 B.心功能 C.肝功能 D.肺功能 E.脑功能,AB,练习题,4、低钾血症治疗中错误的是（ ） A.首选口服补钾 B.无尿病人不得补钾 C.1000ml液体中加钾5g D.静滴每分钟不超过60滴 E.严禁静推,C,练习题,5、高渗性脱水患者首发症状为（ ） A.烦躁 B.口渴 C.粘膜干燥 D.尿量减少 E.皮肤弹性下降,B,练习题,6、高渗性脱水时，应首先补充（ ） A.0.9%氯化钠