临床常见疾病处理

,鉴于我院目前实际情况，现就临床工作中常见或急诊病种总结后提出以下诊治方案。 目 录 一 输液反应的处理 二 临床补液原则 三 呼吸系统常见病的诊治 四 心血管系统常见病诊治 五 消化系统常见病诊治,临床常见疾病的诊治方案,输液反应的处理,输液反应 类型,发热反应,微粒和污染反应,发生的原因,药物,输液器材及速度,患者个人因素,环境因素,一、 输液反应是由于输液所引起的不良反应的总称，因药物引起的属药物不良反应。输液反应一般可以预防和减少，但不能完全避免。二、 过敏反应与输液反应的鉴别，一般情况下凭经验作出诊断。三、 八大生命体征的重要性。,一、首先医护人员的冷静处理，讲究医护间互相配合、急重处理和报告原则。二、对症处理：1 、一般处理：给氧、体位、监护。2、药物：肾上腺素、非那根、地塞米松、 654-2、多巴胺、西地兰、速尿 硝酸甘油、酚妥拉明等等。,处理,先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾、却啥补啥。 一、补钾原则：补钾以口服补较安全。补钾的速度不宜快。一般20mmol/h。浓度一般1000ml液体中不超过3g。见尿补钾。尿量在30ml/h。低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。轻度缺钾3.03.5mmol/L时,全天补钾量为68g。中度缺钾2.53.0mmol/l时,全天补钾量为812g。重度缺钾2.5mmol/l时,全天补钾量为1218g。 二、补钠：血清钠130mmol/L时，补液。第一个24小时内先按总量的1312补充。（正常生理需要量氯化钠4.5克）公式：应补Na（mmol）=142-病人血Na(mmol/L)体重(kg)0.6女性为0.5。1g氯化钠=17mmolNa。为避免过多Cl-输入，可在部分等渗液中加入1/6M乳酸钠或碳酸氢钠(重碳酸钠)溶液，有利于同时存在的代谢性酸中毒的纠正;如果患者已发生循环衰竭，提示缺钠严重。,临床补液原则,三、20%甘露醇8克静点正常情况下能带出液体为100毫升。四、1、急性低钙血症的处理：对于有手足搐搦、癫痫发作、喉痉挛等急性低血钙情况，均需积极静脉补钙治疗。用10%葡萄糖酸钙1020ml缓慢静脉推注(注射时间为10min左右)，通常能使症状立即消失；如果症状复发，可于数小时后重复给药。 2、慢性低钙血症的处理：应长期口服钙剂及维生素D制剂。口服钙剂每日补充元素钙11.5g。钙剂在小剂量和酸性环境中吸收较好，宜少量多次，胃酸缺乏者，建议在进食后立即服用。轻度无症状的慢性低钙血症患者，单纯口服钙剂就能恢复正常，调整药量，不使24h尿钙超过350mg，以免发生尿路结石。,五、低镁血症的处理：静脉给予25%硫酸镁，第一个24小时内约补充4-6g硫酸镁，持续补充直到症状、体征及低镁血症缓解。部分特定患者可能需要更多或更少的硫酸镁。而后每24小时给予5-6g硫酸镁以满足机体3-4天的储存量。六、高钾、高钙、高镁血症，首先补液、利尿为原则，高钾血症可以10%药葡萄糖酸钙1020ml、5%碳酸氢钠100-200ml快速静滴，必要时血透。七、掌握补液的量和性，比如呼吸性疾病原则上30-40ML/kg,1/4-1/5的张力，老年人呼吸系统、循环系统不好的，尽量少点、慢点。,呼吸系统常见病的诊治,支气管哮喘的诊治,首先的明确支气管哮喘的诊断和常见危重病鉴别：心源性哮喘、支气管异物、气胸等。治疗：一、一般性：吸氧（CO2分压45MMHG用低流量给氧）、体位、监护、雾化等等。二、药物：1、茶碱类 2、B2肾上腺素受体兴奋剂 3、糖皮质激素 4、M受体阻滞剂 5、抗过敏药物 6、白三烯受体拮抗剂 7、环孢素A、秋水仙碱，大剂量免疫球蛋白 8、白细胞介素、脱敏治疗,慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的诊治,首先明确疾病的诊断标准：慢性支气管炎：临床上以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息，每年发病持续三个月，并连续两年或以上。对临床上虽有咳、痰、喘症状并连续二年或以上，但每年发病持续不足三个月的患者，如有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）也可诊断。分为：1、单纯型慢性支气管炎2、喘息型慢性支气管炎，需与支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺癌、尘肺等鉴别。阻塞性肺气肿：有慢支、哮喘、支扩等疾病病史。进行性加重的呼吸困难，桶状胸，肺总量和残气量升高，通气功能下降，X线改变。需与气胸、支气管哮喘鉴别。,治疗：一、一般性治疗：给氧、雾化、监护等等。二、急性发作期：1、控制感染2、祛痰3、解痉平喘三、缓解期：1、提高机体免疫力，预防发作（支气管炎菌苗、卡介苗素、胸腺肽）2、阻塞性肺疾病可以缩唇呼吸,慢性肺心病的诊治,诊断与鉴别：除刚才说的慢性支气管炎和阻塞性肺气肿病史，有体征、X线（右下肺动脉干扩张，横径15MM、动态下肺动脉段突出3MM,右下肺动脉与气管横径比1.07,右心室增大）、心电图等改变，需与冠心病、风湿性心脏病、扩张型心肌病等鉴别。治疗：一、一般性：氧疗、控制感染、保持呼吸道通畅。二、控制心理衰竭（利尿、扩血管、强心、控制心律失常）。 三、降低血液粘度、降低门脉高压。,心血管病常见病诊治,恶性心律失常,首先我们的明确什么是恶性心律失常，顾名思义，凡是循环系统直接或间接导致血流动力学障碍的心律改变叫做恶性心律失常。分为缓慢性心律失常和快速性心律失常。一 缓慢性心律失常：二度2型及以上AVB、窦性停搏。二快速性心律失常：室早、室速、室颤。,治疗：一、直流电复律：有血流动力学障碍或器质性心脏病、发作时间过长或药物治疗无效。禁忌：已应用洋地黄。二、药物治疗：血流动力学稳定，无器质性心脏病。1、兴奋迷走神经：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉窦、压迫眼球。2.维拉帕米：5mgiv,2-3min内；必要时15min后重复一次。5ug/kgminivdrip维持。（病窦、心功能不全、宽QRS未确诊时，禁用或慎用）3.普罗帕酮：3570mg(1-1.5mg/kg)加4060ml液体iv,57miniv完。无效后20min后再加量35mgiv。转复后0.51mg/minivdrip维持。总量不超过280mg（350mg）。（负性肌力、抑制传导）4、腺苷：612mg快速iv，或ATP10-20mg。副作用：胸闷、面红、窦缓。半衰期短（6s），可重复。（严重窦缓、哮喘禁用）5、-阻滞剂：普萘洛尔25mgiv，2030min后可再5mgiv。艾司洛尔2.5-5mgiv。禁忌：心力衰竭、低血压、哮喘。6.西地兰：合并心力衰竭时首选，0.4mgiv，起效慢。7、胺碘酮：150300mg(5mg/kg)加60ml液体缓慢iv（20120min）。600800mg/24h维持。24h总量不超过1200mg。8、其他药物：普鲁卡因胺、索他洛尔9.AVRT逆传型：有预激波。普罗帕酮、胺碘酮。禁忌：洋地黄、维拉帕米、-b。,急性心衰的处理,心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。按发生过程分急性和慢性。按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性。一.急性左心衰竭：多表现为急性肺水肿，严重时出现心源性休克，心脏骤停。（1）慢性心衰急性失代偿，（2）急性冠状动脉综合征，（3）高血压急症，（4）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律失常。,二.急性右心衰竭：较少见，多因右室梗死，大块肺梗死所致。三.全心衰：诊断：1、症状及体征 呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、咳喘、咯血、呼吸频率可达3040次/分，心率增加1520次/分、满部罗音、奔马律。2、检查（B型利钠肽、心肌坏死标志物、动脉血气分析、心电图、胸部X线检查、超声心动图）,处理：一、一般性：给氧（湿化高流量6-20ML/MIN）、体位、监护等等。二、急性左心衰竭的药物治疗（1）镇静剂 吗啡：用法为2.55.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用；应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50100mg肌肉注射。（2）支气管解痉剂一般应用氨茶碱0.1250.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min），46h后可重复一次；或以0.250.5mg.kg-1.h-1静脉滴注。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。（,3）利尿剂 ，首选呋塞米，先静脉注射2040mg，继以静脉滴注540mg./h，其总剂量在起初6h不超过80mg，加用醛固酮受体拮抗剂:螺内酯2040mg/d。应注意低血压、低血容量、低血钾、低血钠等情况，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。（4）血管扩张药物，而收缩压90mmHg的患者则禁忌使用，下列情况下禁用血管扩张药物：收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；梗阻性肥厚型心肌病。常用药物种类和用法：主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP、酚妥拉明，但钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗。（5）正性肌力药物，洋地黄类、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂。,、急性右心衰竭的治疗（1）右心室梗死伴急性右心衰竭：扩容治疗，可应用706代血浆、低分子右旋糖酐或生理盐水20ml/min静脉滴注，直至PCWP上升至1518mmHg，血压回升和低灌注症状改善。24h的输液量大约在35005000ml。对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。此时若动脉血压不低，可小心给予血管扩张药；禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压；如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，应考虑主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。（2）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭：止痛：吗啡或哌替啶；吸氧：鼻导管或面罩給氧68L/min；溶栓治疗：常用尿激酶。停药后应继续肝素治疗。用药期间监测凝血酶原时间经内科治疗无效的可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。（3）右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭：主要应用利尿剂，以减轻水肿；但要防止过度利尿造成心排血量减少。,冠心病的诊治,系指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。 冠心病的治疗原则是改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗和预防动脉粥样硬化的发展。治疗方法有药物治疗、再灌注治疗、心脏移植。具体的治疗措施应针对病人的具体情况，选择不同的治疗方法。治疗：硝酸甘油、钙离子拮抗剂、受体组织剂、ACEI类、溶拴治疗（6小时内）、介入疗法冠状动脉搭桥手术。,高血压病,高血压病是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，常引起心、脑、肾等重要器官的病变并出现相应的后果。第一期高血压：血压达到确诊高血压水平，临床无心、脑、肾并发症。第二期高血压：血压达到确诊高血压水平，并有下列一项者：体检、X线、心电图或超声检查见有左心室肥大;眼底动脉普遍或局部变窄;蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度升高。第三期高血压：血压达到确诊高血压水平，并有下列一项者：脑出血或高血压脑病;左心衰竭;肾功能衰竭;眼底出血或渗出，视神经乳头水肿可有或无。,高血压病的诊断标准，连续3次测量如下：,分类：按程度分为高血压病和高血压急症 按性质分为原发性高血压和继发性 高血压一些重点讲高血压急症和原发性高血压的诊治,原发性高血压的鉴别,消化系统常见病诊治,急性胃肠炎,急性肠胃炎是胃肠粘膜的急性炎症，临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。本病常见于夏秋季，其发生多由于饮食不当，暴饮暴食；或食入生冷、不洁的食品体征和检查：肠鸣音增多但不亢进，大便常规可见白细胞3个/HP。,治疗：(1)去除病因，卧床休息，停止一切对胃有刺激的饮食和药物。酌情短期禁食，然后给予易消化的清淡的少渣的流质饮食，利于胃的休息和损伤的愈合。(2)鼓励饮水，由于呕吐腹泻失水过多，病人在尽可能情况下多饮水，补充丢失水分。以糖盐水为好。不要饮含糖多的饮料，以免产酸过多加重腹痛。呕吐频繁的病人可在一次呕吐完毕后少量饮水(50毫升左右)，多次饮入，不至于呕出。 (3)止痛。应用阿托品、654-2等药均可。(4)伴腹泻、发烧者可适当应用黄连素、氟哌酸等抗菌药物。(5)呕吐腹泻严重，脱水明显应及时送医院静脉输液治疗。(6)预防为主，节制饮酒，勿暴饮暴食，慎用或不用易损伤胃粘膜的药物。急性单纯性胃炎要及时治疗，愈后防止复发，以免转为慢性胃炎，迁延不愈。,消化性溃疡的诊治,消化性溃疡分为胃和十二指肠溃疡。胃溃疡是指发生于贲门与幽门之间的胃粘膜肌层炎性坏死性病变。由于物理和化学因素的刺激，机体的应激状态，某些病原菌的感染，都可引起胃溃疡病。十二指肠溃疡是指发生于幽门和屈氏韧带之间粘膜肌层的溃破。消化性溃疡的原因：1、胃酸过多 2、幽门螺旋杆菌感染 3、胃粘