失眠症治疗新进展

浙江省药监局培训中心宁波市康宁医院宁波市睡眠医学重点实验室周东升,失眠症治疗新进展,睡眠生理,1.消除疲劳 , 恢复体力,睡眠是消除身体疲劳的主要方式。,2. 保护人脑,恢复精力,睡眠有利于保护大脑 , 提高脑力。,3.增强免疫,康复机体,睡眠能增强机体产生抗病的能力,从而增强机体的抵抗力；,4.促进发育,睡眠与儿童长发育密切相关;.,5.美容皮肤,睡眠过程中,皮肤表面分泌和清除过程加强,毛细血管循环增多,加快了皮肤的再生 , 可以预防皮肤早衰 , 使皮肤光滑、红润富有弹性。,今晚睡得香，明日不化妆！,世界睡眠日,一、睡眠分期：两个时相1、非快眼动睡眠（NREM）：慢波睡眠 促进生长、消除疲劳、恢复体力、动作行为记忆全身代谢减慢、脑血流量减少、大部分脑区神经元活动 呼吸平稳、心率 、血压及体温肌张力降低（但仍能保持一定姿势）无眼球运动1期（入睡期）：EEG波波幅普遍降低；波增加 2期（浅睡期）：出现12-14秒/次睡眠纺锤波，肌张力3期（中度睡眠期)：睡眠纺锤波为主，波出现（20-50%）4期（深度睡眠期）： 波 50%,睡眠生理,2、快眼动睡眠（REM） ：快波睡眠神经系统发育、其他记忆功能、伴发分娩、心脑血管病、哮喘、肌张力极度下降（除眼肌、中耳肌外）脑血流量 、大部分脑区神经元活动自主神经功能不稳：呼吸浅快、心率、体温调节、血 压波动、阴茎勃起与梦有关有眼球运动EEG：低幅快波为主(波),睡眠生理,波,波,波,二、正常睡眠结构 NREM睡眠与REM睡眠交替出现，交替一次称为一个睡眠周期。此两种时相循环往复，每夜通常有 4-5个睡眠周期。 NREM睡眠：75%-80%（90 min）REM睡眠：20%-25%（10-30 min）,睡眠生理,觉醒和睡眠时相的交替,人类不同年龄的睡眠时间,我们究竟需要多少睡眠量?充足的睡眠量指第二天不觉得思睡不同生命阶段需要不同的睡眠需求,失眠症（insomnia）,世界卫生组织的失眠定义（ICD-10）有入睡困难、维持睡眠障碍或睡眠后没有恢复感至少每周3次并持续至少1个月睡眠障碍导致明显的不适或影响了日常生活没有神经系统疾病、系统疾病、使用精神药物或其他药物等因素导致失眠,失眠症的定义,长期失眠-白天功能障碍（工作能力、认知功能、精力下降）还可增加患抑郁症的危险促使高血压、糖尿病、肥胖、心脏病发作，增加脑卒中的发病风险还可导致糖耐量降低、使免疫力降低增加医疗资源的消耗增加意外的发生（世界某些大灾难）,失眠的危害,1)健康与保健问题：如患躯体疾病，精神障碍、用治疗药，用成瘾药，医疗保健问题等 2)学习与教育问题：如考试差，升学、转学、失学问题等 3)职业与工作问题：如考查差、晋升失败、下岗、失业等 4)居住与住房问题：如买房、卖房、住房环境问题等5)经济问题：如借贷问题、收入差等 6)行政或法律事件：如受处分、被拘留、监禁等,失眠症的原因,原因,7)婚恋和家庭问题：如生儿育女、家人生老病死、家庭内争吵斗殴等； 8)社交和人际关系问题等；9)社会支持问题：如保险问题等； 10)社会变故：如家庭外争吵斗殴、事故、被偷、遭抢、被攻击、受折磨、移民、战争、交通问题等；11)文化相关问题：如宗教信仰问题、体育/气功/瑜伽/民间健身术问问题、民风民俗问题、迷信巫术等；12)自然环境问题：如失火、灾害等。,失眠症的原因,原因,某些很好的因素也会导致失眠，如学习与教育方面的好事情(如考试成绩好、升学等),职业与工作方面的好事情(如考查好、晋升、上岗、就业等)，居住与住房方面的好事情、经济方面的好事情(如加工资、获大奖、中头彩等)、婚姻恋爱方面的喜事、生儿育女的喜事等。,失眠症的原因,原因,根据病程分类：一过性失眠 ：4周，短期失眠 : 4周， 3-6月,失眠症的分类,1、心理生理性失眠：15% 任何原因引起的情绪冲突诱发，青年期发病、女性多见学得性阻睡联想：因对睡眠过分注意而不能入睡躯体紧张：越接近睡眠时越焦虑，肌紧张、血管收缩条件性唤醒：对卧室或睡眠相关行为无意识入睡：看电视、阅读时却可轻松入睡首夜颠倒效应：与睡眠正常者在陌生环境中首夜睡眠变差的现象相反 治疗：良好睡眠卫生+光疗，,主要的失眠症类型,2、睡眠卫生习惯不良：各种可诱发入睡困难的日常生活行为习惯所致表现为入睡困难、觉醒频繁、早醒纠正不良睡眠卫生习惯可缓解失眠早期可适当使用催眠药辅助治疗,主要的失眠症类型,3、主观性失眠：5% 指对睡眠状态感知不良多主诉失眠，可有焦虑、抑郁症状PSG显示睡眠潜伏期、睡眠结构、维持时间均正常目前无特殊治疗,主要的失眠症类型,4、抑郁障碍相关性失眠：心境恶劣、动力缺乏突出睡眠障碍以早醒最为常见可伴躯体不适：疼痛、多汗、胃肠道症状等 失眠可随情感障碍的缓解而消失,主要的失眠症类型,5、焦虑障碍相关性失眠：长期存在广泛性焦虑（精神性、躯体性）睡眠障碍以入睡困难为主心理治疗、抗焦虑治疗有效,主要的失眠症类型,失眠的诊断必须符合以下条件: 1.存在以下症状之一:入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感( non-restorative sleep)。2.在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状3.患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害:(1)疲劳或全身不适；(2)注意力、注意维持能力或记忆力减退;(3)学习、工作和(或)社交能力下降;(4)情绪波动或易激惹;(5)日间思睡;(6)兴趣、精力减退;(7)工作或驾驶过程中错误倾向增加;(8)紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状;(9)对睡眠过度关注。,失眠症的诊断,诊断,失眠症的客观标准要根据多导睡眠图（PSG)来判断：睡眠潜伏期延长（30分钟）实际睡眠时间减少（每夜6小时半）觉醒时间增多（每夜30分钟）,失眠症的诊断,诊断,对失眠症患者需进行2周的观察和记录。就寝、起床时间，睡眠持续时间和质量、夜间觉 醒情况等主要症状与规律；饮酒、含咖啡因饮料及用药情况、生活习惯等进行详细的内科系统检查；必要时应做心理分析、精神病专科检查、多导睡 眠图等其他客观检查,失眠症的诊断,诊断,06年中国6城市睡眠情况调查 普通成年人在一年内有过失眠者比例高达57%, 其中53%症状超过1年。但仅有13%的患者曾经跟医生谈及自己的睡眠问题。,中国失眠现状,上海62%,北京60%,广州68%,南京49%,天津44%,杭州62%,06年京沪穗三地医师对抑郁伴失眠患者的认知和处理状况调查报告结果显示，失眠和抑郁常共同存在。,中国失眠现状,75% 的抑郁患者同时伴有失眠抑郁伴失眠患者最普遍的症状是入睡困难（62%）早醒并难以再次入睡占52。,基于有失眠问题的人群 N=1500,国内现状：仅5%患者采用医师处方缓解失眠,27% 服用过药物或采用其它缓解方法,73% 从未服用药物或采用其它缓解方法,2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。,有69.4% （1914例）的医生存在睡眠障碍问题其中51.7%的医生认为睡眠问题对日常生活有一点影响，16.6%认为对日常生活有较大影响,07年中国医师睡眠情况调查,过去12个月内，全国67家医院-2759名医师睡眠情况调查结果,26.0%的医生则认为是慢性/长期的睡眠问题难以入睡为55.2% ，睡眠质量差为43.5% ，容易惊醒而不能持续睡眠29.4% ，早醒27.0%,07年中国医师睡眠情况调查,存在睡眠问题的1914例医生中，51.0%（976例）医生曾经尝试过解决自己的睡眠问题，解决方法中以行为治疗最多55.9% （546例）,07年中国医师睡眠情况调查,在服用西药的医生中，服用苯 二氮卓类的有174例（57.6%）， 服用非苯二氮卓类122例（40.4%）,07年中国医师睡眠情况调查,失眠流行病学,由于研究采用的诊断标准、研究样本和研究方法的不同，结果差异较大。对全民的失眠的患病率调查很少报道。对成人最近一年失眠主诉调查的患病报告为30%-45%。其中，失眠的患病率约为1%-10%，而老年人高达25%25%。 在睡眠障碍诊所中诊断失眠的者约占慢性失眠患者的15%-25%。中国睡眠研究会对成人最近一年失眠主诉调查的患病报告为38.2%。,失眠症的治疗,治疗目标,失眠症是慢性病程，复发率高，躯体、心理、社会功能明显受损的疾病。提高临床治疗率，使病情完全缓解(Remission)，恢复躯体、心理和社会功能，即达到临床痊愈标准是治疗目标。,治疗原则,1)明确诊断和选择适当治疗。2)履行告知义务：治疗前向失眠者及其家人告知所用治疗的性质。3)考虑共病状况：共病情况均需要联合治疗，尤其是联合用药的问题，因此必须因人而异地规划个性化治疗程序。4)中医治疗失眠的原则：总的治则为补虚泻实，调整阴阳。补虚则用益气养血，滋补肝肾，补脑安神之法；泻实则用清肝泻火，和中消导，活血化瘀。失眠症的未病先防，重点是提倡适合自身的正确睡眠习惯。当出现失眠症时必须标本兼治；既要用药物治疗，也要用非药物治疗。,治疗策略,1.选择合适的治疗：应根据失眠者不同情况选择相应治疗。例如有的慢性顽固性失眠患者就需要专科医生制定全程综合治疗程序，进行长期系统治疗；失眠亚临床患者给予短程综合治疗。较轻的失眠亚临床者可以在专科医生或心理医生指导下，以养生自助为主，尽快恢复健康。当失眠恢复后，要重建良好的睡眠卫生习惯。失眠的中医治疗要注意采取辨证论治及综合治疗方法。同时要注意区别以失眠为主的相关疾病，针对主病采取有针对性的防治措施。要循序渐进，先单方，后复方；先简单，后综合。并注意后期的养生调养。,疗程,临床上对失眠者，一般只在明显影响功能时，才考虑用药，并在药物治疗使失眠及其伴随症状消失时，即可考虑停用药物。如果病情发生波动，在必要时可以重新开始用药。不论是原发性失眠症还是继发性失眠症，尤其是继发于慢性躯体疾病或其他精神障碍者，治疗需严格按照两维度五分期的全程综合治疗程序进行治疗。一般主张失眠症根据病程和复发次数治疗1224月，个别慢性失眠症需终身治疗。,用药剂量,失眠症患者的药物治疗应该从低剂量开始，经12周后逐渐加量至预定治疗剂量。年老体弱，孕妇，以及躯体疾病所致失眠者应从更小剂量开始，尤其在治疗第一周，更应注意评价就诊者对药物的耐受性和不良反应，4周后可确定治疗剂量。如果此时正在应用有依赖风险的安眠药者(如BZ类安眠药)，应逐渐进入减药和停药程序。,失眠症治疗的目的是改善病人的生活质量。任何减轻夜间压力、使精神放松的措施均有助于改善失眠 药物治疗 非药物治疗：1/3的失眠者只需调整生活 病因治疗 行为治疗,失眠症的治疗方法,一、非药物治疗：首选,（一）病因治疗：改善不良情绪：学习工作压力大，生活遭遇变故等 治疗影响睡眠的疾病：睡眠呼吸暂停综合征、慢性疼痛、抑郁症 等等 避免服用引起兴奋的药、物质儿茶酚胺、甲状腺素、咖啡 口服避孕药 ，茶、酒精、烟等,病因治疗,一、非药物治疗,（二）行为治疗方法1、睡眠卫生教育养成良好的睡眠习惯与规律 创造舒适的睡眠环境（温度、噪音、光线、床）避免睡前吸烟、饮酒、茶、咖啡等，少饮水不在床上进行非睡眠活动，如看电视、阅读、 听收音机等；尽量不要午睡睡前放松、日间规律运动（下午）：30-40分钟,行为治疗,2、刺激控制训练 稳定睡眠-觉醒节律，提高睡眠效率 只在有睡意时上床若在1520分钟还未入睡，应离开卧室，有 睡意时再回到床上 只要需要便重复前2步早上定时起床,一、非药物治疗,行为治疗,3、其他： 放松训练：减少觉醒 热水澡、静坐、自我按摩、腹式呼吸光照治疗 ： 适于睡眠-觉醒节律障碍如睡眠时相延迟综合症、睡眠时相前移综合症、时差反应等。,一、非药物治疗,行为治疗,二、药物治疗,理想的催眠药,（一）理想的催眠药物应具有以下特点：迅速诱导入睡，不妨碍自然睡眠结构白天无残留作用，不影响记忆功能无失眠反跳无成瘾性无呼吸抑制作用不与酒精或其他药物发生作用,（二）催眠药物作用机制： -氨基丁酸（GABA）对中枢神经系统有抑制性作用，催眠药物通过与GABA-A型受体（苯二氮卓类受体）结合，增加GABA的抑制作用。,二、药物治疗,（二）催眠药物作用机制： GABA-A型受体，分为三个类型： 型受体：催眠、镇静 型受体：肌肉松弛，认知、记忆、抗焦虑、 精神运动型受体：抗惊厥、乏力、口干、视物模糊等,药物治疗,（三）催眠药物的缺点：延续效应和蓄积作用：半衰期 3小时耐药性：使用 2周可逐渐失效依赖性（生理性、心理性）：接受长期治疗的病人（约15）撤药综合征：长期使用后，出现不同的症状如癫 痫、错觉、幻觉等。反跳性失眠：由于突然停药引起相同的症状不良反应：多见于剂量不适当时,二、药物治疗,（四）药物种类 1、巴比妥类：1900年曾是有效的催眠药，但其治疗安全范围较小；有明显耐药性及依赖性；有呼吸抑制作用及过量致死作用；目前只用于控制癫痫发作（鲁米那-苯巴比妥）,巴比妥类,药物治疗,司可巴比妥（速可眠）作为最后一个巴比妥类催眠药也已在2000年被淘汰出我国基本药物目录,2、苯二氮卓类药物 1960年引入临床后，因其使用安全、起效快、耐受性良好等特点，在很短的时间内取代了巴比妥类在失眠方面的治疗。目前，仍是使用最广泛的催眠药。,苯二氮卓类,药物治疗,（1）药物特点： 非选择性苯二氮卓类（GABA）A受体激动剂，抗焦虑、肌肉松弛和抗痉挛可缩短入睡时间、减少觉醒时间和次数、增加总睡眠时间，但改变睡眠结构、缩短慢波睡眠副作用：精神运动损害、记忆障碍，滥用或长期使用可产生耐药性、依赖性及反跳性失眠，短效药物最易出现；而长效药物则有抑制呼吸作用与白日残留作用（宿醉等）,苯二氮卓类,药物治疗,（2）分类：按药物的半衰期的长短短效类：T1/26h，1520分起效。如三唑仑、咪哒唑仑（多美康）、去甲羟安定中效类：T1/2 624h，30分起效。如劳拉西泮（罗拉）、舒乐安定、阿普唑仑（佳静安定）、氯氮卓（利眠宁）等 。长效类：T1/2 2450h，4060分起效。如安定、硝基安定、氯硝安定、氟基安定、氟硝安定等。,苯二氮卓类,药物治疗,3、新型非苯二氮卓类药物 20世纪80年代以来出现了选择性苯二氮卓类受体激动剂 短效类催眠药 Zolpiclone （佐匹克隆）：T1/2 5小时，受体 Zopidem （唑吡坦） ：T1/2 2.6小时， 受体 Zaleplon（扎来普隆）：T1/2 1小时， 受体,非苯二氮卓类,药物治疗,主要特点：选择性 GABA-A受体激动剂，如唑吡坦及扎来普隆特异性与受体结合，催眠同时无抗焦虑、肌肉松弛和抗痉挛作用不影响健康人的生理睡眠结构，改善患者睡眠结构可缩短入睡潜伏期、减少夜间觉醒次数和时间、增加总的睡眠时间治疗剂量时不引起反跳性失眠经肝脏代谢，肾功能不全可不必调整剂量。唑吡坦和佐匹克隆对呼吸功能并无显著的抑制作用 ，但呼吸功能不全者应慎用；,非苯二氮卓类,三、药物治疗,（1）Zolpiclone（佐匹克隆）吡咯环酮类短效催眠药，激动GABA-A、受体。具有镇静催眠、抗焦虑作用（肌肉松弛、抗惊厥等作用未在人类研究中证实）。1520分起效（811分），半衰期5小时，服药后90分钟血中浓度达最峰。7.5mg/天睡前服，老年人初始剂量应为3.75mg/天。,非苯二氮卓类,三、药物治疗,最常见：口苦其他较少见者：口干、嗜睡、顺行性遗忘、恶心、肌无力、头痛等。个别出现谵妄、精神错乱长期服药突然停药会出现撤药反应，应间断使用在起效期间对认知功能（短时记忆、简单运算能力）有影响，但随药物的清除（6小时后）会消除。,非苯二氮卓类,三、药物治疗,不良反应,（2）Zopidem唑吡坦（思诺思）咪唑吡啶类衍生物，选择性作用小脑苯二氮卓类受体。催眠剂量时相对无肌肉松弛、抗惊厥等作用服药后1530分钟起效，半衰期约为2.6小时。作用维持时间6小时推荐剂量为10mg/天，老年人（65岁）5mg开始,非苯二氮卓类,三、药物治疗,1、胃肠道系统：恶心、呕吐偶有发生2、中枢神经系统：常见头晕、行走不稳、嗜睡、乏力在起效期间对认知功能（人手控反应能力）有影响，但随药物的清除（6小时后）会消除也有发生视幻觉、意识模糊、抑郁和遗忘等，尤以视幻觉和遗忘最为多见。主要发生在睡眠中或入睡时。尤其是有报“睡行症”，表现为睡眠时不适宜的或奇怪的自动行为，包括暴饮暴食、粉刷房屋。,非苯二氮卓类,三、药物治疗,不良反应,( 07年澳大利亚药物不良反应公报）,（3）Zaleplon（扎来普隆） 属于吡唑嘧啶类，选择性苯二氮卓类受体亚型激动剂。与唑吡坦相比，扎来普隆对于受体的亲合力要低5倍 。具有镇静、抗焦虑、抗惊厥作用。明显减少睡眠潜伏期，快速诱导入睡。日间残留作用少，成瘾性及撤药反应少，不良反应小。,非苯二氮卓类,三、药物治疗,吸收快速，达到最大浓度时间和T1/2均约1小时，不产生活性代谢产物，每天服用后没有蓄积。不影响驾驶能力、认知操作能力不良反应：为头痛、嗜睡、头晕、口干、便秘等 。成人推荐剂量是10mg，老人为5mg睡前服（否则可引起运动与认知行为的减弱）。主要用于入睡困难,非苯二氮卓类,三、药物治疗,新型非苯二氮卓类药物最新进展左旋佐匹克隆：可长期使用于慢性失眠（6月）Rozerem ：褪黑素激动剂等（上市）Indiplon： 作用于GABA-A受体的特定部位 （待批）Gaboxadol（加波沙朵）：选择性突触外GABA-A激动剂Tiagabline：选择性抑制神经胶质对GABA再摄取剂（试验期）,非苯二氮卓类,三、药物治疗,4、抗抑郁药抗抑郁三环类药如曲米帕明、阿米替林、多虑平等。但此类药安全性差，半衰期长、易出现抗胆碱能副作用。无特异性催眠作用的5-羟色胺再摄取阻断剂如佐洛复（舍曲林）、氟西汀（百优解）、帕罗西汀（赛乐特）等对于睡眠障碍伴发抑郁症者有效 早醒为典型表现，且副作用小。,药物治疗,三、药物治疗,5、褪黑素褪黑素是由松果体分泌的一种吲哚类激素，具有催眠、镇静、调节睡眠-觉醒周期等作用。主要睡眠时相延迟综合症、时差反应、到班所致睡眠节律障碍等，对老年性患者效果更好 。关于其催眠效果的研究仍无定论，并且没有关于最佳剂量、服用时间、适应症、禁忌症和毒性的资料 。,药物治疗,三、药物治疗,失眠患者中2/3 (53 - 83%)为慢性，需要长期治疗长期每夜服用安眠药 ( 4 weeks) 增加药物依赖风险72% 的失眠者的失眠非每晚发生,问题：是否必要每晚服催眠药,1、在病因治疗和认知行为疗法的基础上，首选 非苯二氮卓类药物。2、按需服用偶尔失眠最好不用药上床后30分内未入睡时服药次日有重要工作或事情时间断服药（24次/周）， 短期使用（ 34周）。次日为周末时不要服药两种催眠药物交替使用,三、药物治疗,催眠药使用原则,3、使用注意事项首次用药自小量开始，特别是老年人，找到最低有效剂量。与良好的睡眠习惯相结合定期随访，让患者记睡眠日志，根据需要调整方案驾驶员或机械师慎用，或次日不工作前夜用,三、药物治疗,催眠药使用原则,4、禁忌症：孕妇、儿童、阻塞性睡眠呼吸障碍、肝肾功能不全、酒后、夜间应值人员、重症肌无力等。应用其它中枢抑制剂如抗抑郁、抗精神病、解痉、镇痛、止咳剂时，应慎用或减量。,三、药物治疗,催眠药使用原则,5、更换催眠药的原则推荐剂量无效；产生耐药性、发生副作用存在与其它药物相互作用的可能 长期服用安定类药者更换非苯二氮卓类药方法,苯二氮卓类安眠药,非苯二氮卓类安眠药苯二氮卓类安眠药（逐渐减量，10天）,非苯二氮卓类安眠药,三、药物治疗,催眠药使用原则,6、停催眠药的原则 应在几周至几个月内逐步停药。可每天减原量的25%或每周、每2周减少一次服药（从周五或周六晚上开始较好）。,三、药物治疗,催眠药使用原则,中药治疗方法,中医认为，药食同源，药疗不如食疗，药补不如食补，因此失眠易患人群应特别注意自己的饮食结构，这样才能“防病于未然”，能较好地改善自己的睡眠状况。失眠药膳-药膳是以中医理论为基础，根据中医辩证配膳的原则，将能食用的药物和其有药性的食物相配合，并将中国独特的饮食烹调技术和中医学相结合，便形成一种独特的食疗饮食文化。药膳由药物、食物和调料三部分组成，如黄芪人参粥，适于中老年人长期服用。,特殊类型失眠患者的药物治疗,(l)老年患者:,老年失眠患者首选非药物治疗手段，如睡眠卫生教育，尤其强调接受CBT-I(级推荐)。当针对原发疾病的治疗不能缓解失眠症状或者无法依从非药物治疗时，可以考虑药物治疗。老年失眠患者推荐使用non-BZDs或褪黑素受体激动剂(级推荐)。必需使用BZDs时药物时需谨慎，若发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉.、呼吸抑制时需立即停药并妥善处理，同时需注意服用BZDs引起的肌张力降低有可能产生跌倒等意外伤害。老年患者的药物治疗剂量应从最小有效剂量开始，短期应用或采用间歇疗法，不主张大剂量给药，用药过程中需密切观察药物不良反应。,(2)妊娠期及哺乳期患者：,妊娠期妇女使用镇静催眠药物的安全性缺乏资料，由于唑吡坦在动物实验中没有致畸作用，必要时可以短期服用(级推荐)。哺乳期应用镇静催眠药物以及抗抑郁剂需谨慎，避免药物通过乳汁而影响婴儿，推荐采用非药物干预手段治疗失眠(I级推荐)。,(3)围绝经期和绝经期患者:,对于围绝经期和绝经斯的失眠妇女，应首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病，如抑郁障碍、焦虑障碍和睡眠呼吸暂停综合征等，依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗，此部分患者的失眠症状处理与普通成人相同。,(4)伴有呼吸系统疾病患者:,BZDs由于其呼吸抑制等不良反应，在慢性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸暂停低通气综合征息者中慎用。Non-BZDs受体选择性强，次晨残余作用发生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度COPD的失眠者者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道，但扎来普隆对伴呼吸系统疾病失眠患者的疗效尚未确定。老年睡眠呼吸暂停患者可以失眠为主诉，复杂性睡眠呼吸紊乱complex sleep apnea)者增多，单用唑吡坦等短效促眠药物可以减少中枢性睡眠呼吸暂停的发生，在无创呼吸机治疗的同时应用可提高顺应性，减少诱发阻塞型睡眠呼吸暂停的可能。对高碳酸血症明显的CDPD急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs，必要时可在机械通气支持(有创或无创)的同时应用并密切监护。褪黑素受体激动剂雷美尔通可用于治疗睡眠呼吸障碍合并失眠的患者，但需要进一步的研究。,(5)共病精神障碍患者:,精神障碍患者中常存在失眠症状，应该由精神科执业医师按专科原则治疗和控制原发病，同时治疗失眠症状。抑郁障碍常与失眠共病，不可孤立治疗以免进入恶性循环的困境，推荐的组合治疗方法包括:CBT-I治疗失眠的同时应用具有催眠作用的抗抑郁剂(如多塞平、阿米替林、米氮平或帕罗西汀等);抗抑郁剂(单药或组合)加镇静催眠药物(如non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂(级推荐)。需要注意抗抑郁药物和催眠药物的使用有可能加重睡眠呼吸暂停综合征和周期性腿动。焦虑障碍患者存在失眠时，以抗焦虑药物为主，必要时在睡前加用镇静催眠药物。精神分裂症患者存在失眠时，应选择抗精神病药物治疗为主，必要情况下可辅以镇静催眠药物治疗失眠。,失眠的心理行为治疗,1睡眠卫生教育:,大部分失眠患者存在不良睡眠习惯，破坏正常的睡眠模式，形成对睡眠的错误概念，从而导致失眠。睡眠卫生教育主要是帮助失眠患者认识不良睡眠习惯在失眠的发生与发展中的重要作用，分析寻找形成不良睡眠习惯的原因，建立良好的睡眠习惯。一般来讲，睡眠卫生教育需要与其他心理行为治疗方法同时进行，不推荐将睡眠卫生教育作为孤立的干预方式进行。睡眠卫生教育的内容包括:(1)睡前数小时(一般下午4点以后)避免使用兴奋性物质(咖啡、浓茶或吸烟等);(2)睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠;(3)规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动;(4)睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物;(5)睡前至少1h内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目;(6)卧室环境应安静、舒适，光线及温度适宜;(7)保持规律的作息时间。,2松弛疗法:,应激、紧张和焦虑是诱发失眠的常见因素。放松治疗可以缓解上述因素带来的不良效应，因此是治疗失眠最常用的非药物疗法，其目的是降低卧床时的警觉性及减少夜间觉醒。减少觉醒和促进夜间睡眠的技巧训练包括渐进性肌肉放松、指导性想象和腹式呼吸训练。患者计划进行松弛训练后应坚持每天练习2-3次，环境要求整洁、安静，初期应在专业人员指导下进行。松弛疗法可作为独立的干预措施用于失眠治疗(I级推荐),3刺激控制疗法:,刺激控制疗法是一套改善睡眠环境与睡眠倾向(睡意)之间相互作用的行为干预措施