心房颤动的处理

1,中航工业一飞院职工医院,心房颤动的处理,中航一飞院职工医院2014年2月,2,中航工业一飞院职工医院,心房颤动的处理,房颤的发病率及危害房颤的病因 房颤的EKG表现 房颤的分类房颤的诊断房颤的药物治疗 房颤的射频消融治疗房颤的一级预防房颤伴室内差传及室性早搏的鉴别预激综合征伴房颤的心电图,3,中航工业一飞院职工医院,一、房颤的发病率及危害,发病率：,心房颤动的发病率约占心律失常总数的15%， 是继室性早搏后的第2位常见、有临床意义的心律失常。,4,中航工业一飞院职工医院,5,中航工业一飞院职工医院,我国发病率：,根据我国的资料, 中国房颤的患病率约为0.61%,估计我国目前约有1000万房颤患者。其中1/3为阵发性房颤，2/3为持续或永久性房颤。在所有房颤患者中,瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为12.9 %、65.2 %和21.9 %。,6,中航工业一飞院职工医院,死亡率： 房颤患者的死亡率是常人的 2 倍！,7,中航工业一飞院职工医院,房颤患者中风发生率明显提高,栓塞！,8,中航工业一飞院职工医院,9,中航工业一飞院职工医院,影响窦房结和房室结功能房颤持续一年病窦发生率20%，房颤持续二年者发生率50%。房室结功能也明显受累。房颤初发时室率一般较快，以后逐渐变慢提示房室结功能逐渐下降。,10,中航工业一飞院职工医院,增加恶性室性心律失常的发生率,ICD记录的资料表明18%的室颤和3%的室速由快速性房性心律失常诱发,11,中航工业一飞院职工医院,影响生活质量,12,中航工业一飞院职工医院,房颤 - 临床的隐形杀手！很多房颤患者是无症状的，其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关。无症状房颤和症状性房颤具有同样的危害性。,13,中航工业一飞院职工医院,房颤患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风险增加。与窦性心律者相比，房颤患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率为5 %/ 年，是无房颤者的27 倍。若考虑短暂脑缺血发作(TIA) 和无症状的脑卒中，伴随房颤的脑缺血发作的发生率为7 %/ 年。与年龄匹配的对照者相比，房颤的风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增加17 倍。与非风湿性房颤患者相比，风险增加5 倍。房颤患者栓塞发生率随着年龄的增加而增加，5059 岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5 % ，而8089 岁者则升高到23 %。85% 的周围血栓栓塞与房颤有关，80岁的中风，36%与房颤有关。,14,中航工业一飞院职工医院,二、房颤的病因,绝大多数房颤病人有器质性心脏病 1、风心病 在青年和中年人群中是最常见病因2、冠心病 在中老年人群中是最常见的病因3、高血压性心脏病4、心肌病5、肺心病 6、先心病 多见于房间隔缺损，年龄越大房颤发生率越高。,15,中航工业一飞院职工医院,7、病态窦房结综合征 8、预激综合征9、甲状腺机能亢进10、局部及全身感染11、心脏手术后或心导管检查过程中12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒、咖啡等 另有5-10%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤。,16,中航工业一飞院职工医院,房 颤,健 康 心 脏,三、房颤的ECG表 现,17,中航工业一飞院职工医院,QRS 波群前P波缺失，出现形状大小各异的颤动波 (f 波),频率350-600次/分，V1导联较为清楚。急性房颤f波较为粗大，甚至表现为“不纯性扑动颤动”。慢性房颤由于心肌纤维化明显，f波多不明显，甚至表现为一条直线。由于无规律的房室传导，出现R-R间期绝对不规则。,18,中航工业一飞院职工医院,19,中航工业一飞院职工医院,P,正常心电图,房颤心电图,f,房颤心电图基本特征：1没有P波,20,中航工业一飞院职工医院,2. 没有规则的R-R间隔,房颤心电图,正常心电图,21,中航工业一飞院职工医院,3有正常的QRS波型,房颤心电图,正常心电图,22,中航工业一飞院职工医院,QRS 波群形态多正常，也可发生功能性束支传导阻滞（或称室内差异传导），而使QRS波宽大畸形（图形多类似右束支传导阻滞），常发生在长R-R间期之后，所谓“长-短间期”。此点不同于房颤合并室性早搏，QRS波同样宽大畸形，但其后多有长的R-R间期，所谓“短-长间期”。,23,中航工业一飞院职工医院,动态心电图可发现房颤患者夜间心率较慢，甚至出现长达2秒以上的心室停博。房颤患者发生R-R长间歇较为常见，原因是房室传导组织生理不应期的干扰、连续的隐匿性传导、睡眠时迷走神经张力增高以及影响心脏自主神经张力的因素造成室上性激动延迟或不能下传引起长R-R间期。所以普通心电图上出现长R-R 间期，不能轻易地诊断为房颤合并高度房室传导阻滞。患者在清醒状态下房颤持续发作期间出现频发R-R 间期3.0s ，同时伴有与长R-R 间期相关症状者，作为房颤治疗时减药、停药或植入心脏起搏器的指征可能更有价值。,24,中航工业一飞院职工医院,四、房颤的分类,分类按 f 振幅按心室率按发生时间及持续时间,25,中航工业一飞院职工医院,按 f 振幅：,粗颤 (f 波 0.1 mv)，多在0.3mV左右。多见于新近发生或风心病、甲状腺机能亢进者。细颤 (f 波 180 bpm极速房颤时，心功能明显下降，交感激活，有诱发室速和室颤的危险。,27,中航工业一飞院职工医院,根据持续时间分为：1、阵发性房颤 持续时间7d ，多在半年左右。能被药物、电复律等转复。多需要长期口服药物维持窦性心律。3、永久性房颤 持续时间多在1年以上，难以转复和维持窦性心律，特指用各种治疗手段均不能终止的房颤 。,28,中航工业一飞院职工医院,阵发性房颤,29,中航工业一飞院职工医院,心室率194次/分 极速型,30,中航工业一飞院职工医院,五、房颤的诊断,症状：心慌、胸闷、气促心脏听诊：心率快慢不一致（节律绝对不规整）心音强弱不等心率快于脉率很多房颤患者是无症状的，其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关。拟诊条件：症状+听诊确诊条件：心电图/动态心电图,31,中航工业一飞院职工医院,选做的特殊检查：,心脏超声动态心电图甲状腺功能食道心脏超声食道心脏调博冠状动脉造影,32,中航工业一飞院职工医院,六、 房颤的药物治疗,33,中航工业一飞院职工医院,房颤的治疗原则,控制相关疾病和改善心功能控制心室率转复和维持窦性心律预防血栓栓塞,34,中航工业一飞院职工医院,慢性房颤药物治疗目标,35,中航工业一飞院职工医院,控制心室率,适应症：快速房颤。无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者。对于房颤己持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤本身风险的患者。对于老龄(大于65 岁) 或心脏器质性疾病(包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于55mm) 病因未纠正的患者，室率控制与节律控制一样有效。目的：缓解症状，改善心功能目标：静息状态心室率60-70次/分，轻微活动不超过90次/分。药物选择：合并心功能不全，宜选用洋地黄类药物特发性房颤或心功能正常者，可首选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂。,36,中航工业一飞院职工医院,控制心室率常用药物,洋地黄类（尤适用于有心衰者）西地兰 0.4mg i.v. 46小时后再给0.20.4mg地高辛 0.25mg0.375mg q.d. 7日后0.125mg0.25mg q.d.阻滞剂（有心衰或低血压者不用或慎用）美多洛尔 5mg i.v. （12mg/min），如需要5分钟后再注射5mg。口服50mg t.i.d.普萘洛尔 10mg t.i.d.,37,中航工业一飞院职工医院,控制心室率常用药物,钙拮抗剂（有心衰或低血压者慎用或不用）地尔硫卓 0.15mg0.35mg/kg，2分钟以上i.v，510分钟后可再给（4分钟可见效）。30mg60mg t.i.d p.o维拉帕米 5mg10mg缓慢i.v（5分钟可见效）。 40mg80mg t.i.d ，维持量40mg t.i.d.胺碘酮 150mg i.v.gtt 10分钟滴完，维持量0.5mg1.0mg/min 200mg t.i.d. 维持量200mg q.d.同时给予抗血栓治疗。,38,中航工业一飞院职工医院,转复和维持窦性心律,适应症：阵发性房颤发作期持续性房颤病史短于1年左心房增大不明显（45mm）无心房附壁血栓药物复率：a（奎尼丁、普鲁卡因酰胺）、c（普罗帕酮）、（胺碘酮、索它洛尔）类体外同步复率：复律成功后，口服a、c、类药物维持窦性心律,39,中航工业一飞院职工医院,转复和维持窦性心律常用药物,普罗帕酮注射剂：12mg/kg ,静脉注射5分钟起效。口服剂：100200mg ,每日34次，6090min起效。副作用： Bp，HR，哮喘，心力衰竭，传导阻滞。,40,中航工业一飞院职工医院,转复和维持窦性心律常用药物,胺碘酮注射剂：150mg,10分钟以上静脉注射，5min起效，维持量0.51mg/ min，静脉滴注。口服剂：0.2，每日2-3 次，服用1星期，数天后起效，维持剂量0.10.2，每日1次。副作用：急性期：Bp，窦性心动过缓。长期：肺脏毒性反应、甲状腺功能异常、肝脏毒性作用、中枢神经症状、皮肤脱色、对光过敏、角膜脂褐质沉着等。,41,中航工业一飞院职工医院,防治血栓栓塞,慢性房颤采用室律或控制复律治疗（前3周）和转复窦性心律后4周，均需预防血栓栓塞。低危患者（特发性房颤、低龄）等常用药物阿司匹林75-300mg，每天一次。高危患者（心脏瓣膜病、有血栓栓塞病史、左心房有附壁血栓、高血压、冠心病、老年患者、心衰、并存糖尿病）等，宜选用华法林治疗，INR维持在2.0-3.0之间。,42,中航工业一飞院职工医院,七、房颤的射频消融治疗,慢性房颤的非药物治疗方法迷宫手术心房起搏心房除颤房室结消融+心室起搏左心耳封堵术射频消融术,43,中航工业一飞院职工医院,七、房颤的射频消融治疗,目前药物是节律控制的首选治疗方法。射频消融适用于药物治疗无效或者副作用难以耐受，且症状严重的阵发性房颤患者、对于无器质性心脏病的持续性或永久性房颤，如果抗心律失常药物治疗失败，亦可考虑采用导管消融治疗。近期小规模的随机临床试验表明,在维持窦性心律方面，导管射频消融的效果显著优于药物治疗,但是否能够降低房颤患者远期的卒中发生率尚待证实。综合考虑目前国内的条件，现阶段房颤导管消融治疗的参考适应证宜为：年龄 75 岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房前后径 50mm ，反复发作，症状严重且药物控制不满意的阵发性房颤患者。,44,中航工业一飞院职工医院,鉴于现阶段房颤射频消融术的操作难度和潜在严重并发症(如肺静脉狭窄、脑卒中、心房- 食管瘘等) 风险均显著高于常规心律失常的导管射频消融治疗，故推荐在有经验的电生理中心或有经验的医师的指导下施行该项治疗。准备接受冠状动脉旁路移植手术或瓣膜置换的患者，在术中进行迷宫或左房消融治疗房颤是合理的选择。阵发性房颤成功率70-90%，慢性房颤成功率60-70%。,45,中航工业一飞院职工医院,八、房颤的一级预防,目前有证据表明血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物和一些饮食中的脂质成分能够减少房颤的发生或复发。在临床上,由于很多房颤患者合并有其他危险因素,如高血压、高脂血症等,因此,对于这些患者,联合应用ACEI和他汀类等药物是一种较好约选择。,46,中航工业一飞院职工医院,九、房颤伴室内差传及室性早搏的鉴别,两者鉴别具有重要临床意义，前者多为未用洋地黄或用量不足，后者可为洋地黄类药物过量的早期表现。室内差传的产生是因为室上性激动抵达心室时,心室内传导系统(常为右束支或左前分支)还处在前一次激动的相对不应期,造成心室除极时间及顺序改变。,47,中航工业一飞院职工医院,48,中航工业一飞院职工医院,49,中航工业一飞院职工医院,心房颤动伴室内差异传导和室性早搏比较,鉴别要点 房颤伴差传 房颤伴室早基础心率 偏快 偏慢联律间期 较短而不固定 较固定起始向量 与基本的一致 多不一致QRS波 多呈三相 V1呈rsR 多呈单相或双相QRS形态 不一致 多一致LBBB图形 无 可有RonT现象 无 可有,50,中航工业一飞院职工医院,V1导联的QRS波呈rSR形时，房颤伴室内差传的可能性室早的24倍；而呈qR、RS或R形时，室早的可能性是室内差传的9倍。室内差传是长-短R-R间期，室早是短-长R-R间期。室内差传宽QRS波联律间期不超过基本周期的75%，即R1-R2/R1-R175%。R2为宽大畸形的QRS波，R1-R2为联律间期， R1-R1为紧靠联律间期前面的两个正常QRS波的R-R间期。,51,中航工业一飞院职工医院,Af伴室早,52,中航工业一飞院职工医院,53,中航工业一飞院职工医院,十、 预激综合征伴房颤的心电图,预激综合征合并房颤是一种严重的心律失常。心电图特征是心室率快而不匀齐。可达180次/分以上，甚至240次/分。QRS波群宽大畸形，具有预激综合征的图形，起始部位粗钝，有波。QRS波群易变性大，心室率快时宽大畸形程度重，心室率慢时，预激波变小，畸形程度减轻。R-R间期220ms时，易发生心室颤动。,54,中航工业一飞院职工医院,55,中航工业一飞院职工医院,56,中航工业一飞院职工医院,57,中航工业一飞院职工医院,58,中航工业一飞院职工医院,女性75岁。心室律不等，间歇性QRS波群增宽，起始部位斜钝。f波不明显。为房颤伴间歇