基于JCI标准的高危药品管理的实践

驴疆管雹 中华护理杂志2014年10月第49卷第1O期 基于JCI标准的高危药品管理的实践 谢婉花 陈怡禄和凡 【摘要】 目的 建立基ff-JCD准的高危药品管理，减少或避免高危药品用药错误的发生，保证患者的安全。方法 对基ff-JCI标准的高危药品管理在我院的实施进行回顾性总结。结果 我院于2012年12月以9942分的成绩通过了 JCIiA，其中药物管理和使用由原来3-3分升至满分10分，高危药品管理满分并受到评委的高度赞扬。结论基于 JCI标准的高危药品的管理，如制订和完善高危药品管理制度和目录，建立高危药品医嘱警示系统，规范使用权限、 警示标识、调配、使用，加强健康教育，发挥临床药师的作用，加强培训和督导等，能促进高危药品的安全管理。 【关键词】安全管理；JCI标准； 高危药品 Practice of high-risk drug management based on JCI standardXIE Wanhua，CHEN Yi-lu，HE Fan 【Abstract】 Objective To discuss the methods of highrisk drug management based Oil JCI standard in order to reduce medication CITOrS of highrisk drugs and ensure patientssafetyMethods Measures of highrisk drug man agement based on JCI standard were implementedResults The hospital passed the JCI accreditation process and scored 9942 in December 2012The score of management and use of drugs increased fiom 33 to 10and high risk drug management got full marks and high appraisal by the expertsConclusion The highrisk drug manage ment based on JCI standard such as developing and completing highrisk drug management system and directories， establishing highrisk drug prescription warning system，regulating the rise of authority，warning signs，allocation and use，strengthening health education，making full rise of the roles of clinical pharmacists，enhancing the training and supervision can promote the safety management of highrisk drugs 【Key words】Safety Management；JCI Standard；HighRisk Drugs 高危药品是指少数特定的、若使用错误会对患 者造成严重伤害甚至死亡的药物。高危药品管理和 风险防范是医院所面临的重大课题lJ_2 高危药品管 理不但是卫生部患者十大安全目标也是JCI评审标 准六大安全目标之一【3。我院于2010年l2月引进美国 医疗机构评审国际联合委员会(Joint Commission International，JCI)评审标准，经过2年的努力，于2012 年12月以9942分(满分l0分)通过JCI认证，药品管 理得了满分，特别是JCI专家进行了高危药品追踪后， 高度赞扬了我院的高危药品管理。现将我院基于 JCI标准的高危药品安全管理报告如下 1 JCI标准对高危药品管理的要求 DOI：103761issn02541769201410015 作者单位：510623广州市妇女儿童医疗中心护理部(谢婉花)，药 学部(陈怡禄，和凡) 谢婉花：女，博士，主任护师，护理部主任，Email：xiewanhua1126 COnl 20140216收稿 JCI评审标准第4版的药物管理和使用章节共 有7个标准88个要素33，促进高危药品安全管理是JCI 医院评审标准国际患者六大安全目标之一。JCI标 准要求医院要采取措施，促进高危药品的安全管理： 多部门协作制订制度或程序，制订高危药品目 录，规定高危药品的确认、使用的地点、标识和储存 的方式。贯彻执行该制度或程序。高浓度电解 质不能储存在病房。除非临床需要备用，则应有制 度规定这些备用部门如手术室、急诊科等采取相应 的预防措施，防止误用。高浓度电解质存放在病 房中必需使用明显的标识，按要求存放，并适当限 制其可及性。 2基于JCI标准的高危药品安全管理在我院的实施 21 制定和完善我院高危药品管理制度和目录 为加强对高危药品的管理，根据美国医疗安全协 会(the Institute for Safe Medication Practices，ISMP) 2012版的分类(表1)，国内外相关药物性伤害报道、 国内其他医院做法以及我院实际情况制订和完善高 中华护理杂志2014年10月第49卷第lO期 表1 2012年ISMP修订的高危药品目录 类别 静脉用肾上腺素能受体激动剂 静脉用肾上腺素能受体拮抗剂 麻醉剂(全身、吸入或静脉给药) 静脉用抗心律失常药 抗凝血药(抗血栓药) 心脏停搏液 化疗药物，注射剂或口服剂 20以上浓度葡萄糖注射液 腹膜透析液或血透析液 硬膜外或鞘内注射药 口服降糖药 静脉用影响肌收缩力药物 皮下或静脉用胰岛素 脂质体剂型 中等作用强度镇静剂，静脉给药 中等作用强度镇静剂，dxJL口服 阿片类镇痛药，静脉、经皮给药或口服(包括溶液剂、 即释和缓控释剂型) 骨骼肌松弛剂 全胃肠外营养 放射性静脉造影剂 氯化钠注射液(浓度大于09) 灭菌注射用水，吸人剂，冲洗剂(1OOml以上) 危药品管理制度和目录。明确我院的高危药品种类， 见表2。其中，特殊类包括缩宫素注射液、卡贝缩宫素 注射液、盐酸异丙嗪注射液、注射用硝普钠、氨茶碱 注射液、10水合氯醛溶液。该目录由药学部、护理 部、医务部共同制订，经药事管理委员会与药物治疗 学委员会讨论后生效。新增高危药品需要经过药事 管理与药物治疗学委员会充分论证，有确切适应证 时才能使用。 22利用计算机，从系统上建立高危药品医嘱警示 系统。 为加强对高危药品管理。我院高危药品医嘱警 示系统可从最大安全剂量、给药途径、给药频率、禁 忌证、妊娠期用药、严重药物相互作用、药物不良反 应等环节进行干预，当医生开出的医嘱不恰当时电 脑出现警示画面，请医生再确认或修改处方，同时在 护士医嘱转录、药师医嘱审核时给予充分提示。利用 计算机设置警示系统，可有效提高患者用药的安全 性 。在高危药品医嘱的执行过程中，要求所有有资 护疆管强 表2我院2012年高危药品分类(90种) 序号 类别 高浓度电解质类(2种) 胰岛素类(15种) 全身麻醉药与肌肉松弛药(9种) 化疗性药物(58种) 特殊类(6种) 质的医务人员(包括医生、护士、药师)严格执行双人 核对并记录 23高危药品开具和使用的准入管理 JCI标准对员工资质和教育有更明确的规定，每 名员工的档案除了在医院人事部分有一份存档之 外，科室还必须有一份存档。每一名有使用高危药品 的资质的相关工作人员，其档案里都有相应的培训 和考核合格记录，员工的职责里也写明是否有使用 高危药品和特殊操作的资质。医院规定具有相应医 师执照、经高危药品使用考核合格的医生才有开具 高危药品的处方权或医嘱权：药房必须有一份医院 内部合格的经过允许可以开药或开处方的医生名 单。如果一个工作人员不能正确开药或开处方，组织 必须对该医生开药或开处方的工作进行限制。医生 开具的所有处方必须经过药师审方才能拿药。在药 方或药单出了问题时，必须由药房工作人员联系开 方人或开单人，不能让家属拿着不合格处方，自己来 找开处方的医生。 只有具有护士执业证，高危药品使用考核合格 的护士才能单独使用高危药品。实习生、本科毕业尚 未取得执业证不能独立使用。高危药品使用考核不 合格的护士，即使有执业证，也不能独立使用。 24规范病区高危药品的存储 241高浓度电解质注射液 目前我院高浓度电解质注射液包括10氯化钾 注射液和10氯化钠注射液。除急诊科、手术室、重 症监护室(PICU、CICU、N1CU)、转运组外，其他病区 不准储存高浓度电解质注射液。其他品种高危药品， 病区尽量不存如需存放，应由药学部、病区负责人、 护士长共同制订品种和基数，经药事管理与药物治 疗学委员会讨论后生效。 242警示标识管理 在高危药品存放区域处、每个高危药品盒粘贴 红底黑字醒目的“高危药品”标识，起警示作用。高危 2 3 4 5 6 7 8 9 m 加 驴疆曾雹 药品医嘱打印标签时，标签上要印有“高危药品”警 示字样，或在药品和容器上(药袋、针管、输液袋)粘 贴“高危药品”警示标签，确保在各个使用环节都有 警示。 243专区、专柜、固定放置 各病区、药库对高危药品实行严格的定位加锁 管理每个高危药品有固定的摆放位置，实行专区专 柜、加锁、不得与其他药品混合存放。执行人员不得 随意改变固定的位置，而且做到标识统一。高浓度电 解质必须与其他高危药品分开存放，加锁保管。需要 冷处保存的高危药品配备冰箱明显标识、分类存放。 冰箱要让后勤部进行评估，使其保持在适当的温度， 护士每天检查和登记冰箱温度二次。 244有效期管理 加强高危药品的有效期管理，保证先进先出，定 期盘点，做到帐物相符。 25高危药品使用中的严格查对 高危药品原则上由静脉配置中心配制。特殊情 况下，由病区护士根据医嘱配制，要做到双人核对、 粘贴标识、记录签名，同时要求一患一药，现用现 配，配好即用，不得提前配制，也不得结余，剩余药 液按照医疗废物处理。病区配制高浓度电解质注 射液时，还必须在“高浓度电解质使用登记本”上 做好记录。 高危药品在使用时，护士严格执行给药的三查 七对制度，即操作前、中、后查；核对患者姓名、住院 号、药品名称、药物剂量、浓度、时间、用法。高危药品 的取药和配药等要严格实行双人核对制度。通过落 实高危药品管理措施，提高医务人员对高危药品的 认识，避免和减少可能的用药错误5。医护人员要注 意观察高危药品用药后的反应包含有无外渗。 26加强高危药品的不良反应监测 药学部药师每季度到病区检查高危药品管理制 度执行情况，临床药师定期为临床医师、护士提供合 理用药培训、咨询服务和加强沟通，重点加强高危药 品的不良反应监测，及时汇总，及时反馈，促进合理 用药。 27加强对新增高危药品的管理 新增高危药品加入目录后要及时通过办公网 和药讯向医务人员宣教，使药师、医师及护士了解 新增高危药品的用法、用量、使用风险和注意事项， 中华护理杂志2014年10月第49卷第10期 预防严重的药害事件发生。 28对患者及家属进行用药健康教育。指导安全 用药 对患者及家属做好健康教育，讲清药物的作用、 不良反应、药物和食物的相互作用，禁止患者和家属 擅自调节滴数和抬高补液高度，这一点在儿科显得 尤其重要。由于小孩补液时会哭闹，有的家属会抱着 患儿走来走去，不自觉地抬高了补液高度使补液滴 数加快，或由于小孩哭闹，有的家属会想调快滴数快 点滴完。所以一定要和患者及家属讲清调快速度的 后果，可以采用玩具、有趣的图片或电视等吸引小孩 的注意力。 29加强培训和督导 JCI认证和传统的检查不同，采用追踪法，注重 制度、标准、流程执行的一致性，了解临床一线的医 生、护士实际操作是否和制度、流程一致。加强对 高危药品的安全管理制度、注意事项、不良反应观 察、应急预案等的培训和考核，使医生、护士、药剂 师等重视和熟悉高危药品的管理、使用、应急处理 等，所有培训和考核都要有记录。如对化疗药物外 渗，做到不但制度有，护士对如何处理都要熟悉；培 训工人，做到熟悉化疗药溅到地上的标准流程， 工人如何运用应急箱对溅到地上的化疗药进行标 准化处理。 新制度从开始实施时的强制推行到执行者形成 习惯后惯性实施存在过渡期，所以在JCI认证准备过 程中，不断培训和督导显得尤为重要。在2012年准备 JCI认证时，护理部、药剂科等部门相关督导组成员， 每天到科室就相关制度的实施情况进行督导。常规 的检查和监督，科室高危药品质控员每周检查一次 护理部、科部、药师至少每季度到病区检查高危药品 管理制度执行情况，节假日前的节前检查等特殊时 期，督导组成员也会对高危药品管理实施情况重点 进行检查 3效果 31 JCI基线调查时我院高危药品管理情况 JCI认证前，2010年12月美国专家来我院进行 JCI基线调查时，药物管理和使用章节得分33分(满 分10分，每个章节得分9分为合格)，高危药品管理薄 弱。存在的问题：每个病房都有高危药品且数量较 中华护理杂志2014年1O月第49卷第10期 多；病房护士自配高危药品，管理不规范：全院无高 危药品详细清单；不清楚每个科室高危药品具体的 量和种类；没有从系统上建立高危药品医嘱警示系 统；有的高危药品有醒目标识、固定放置上锁，有的 没有，没做到同质性管理；药师对临床医护人员和对 高危药品的指导不足等。 32 JCI认证时采用的检查方法和结果 2012年12月JCI认证时5位专家对我院进行5d的 检查，对药物管理和使用检查方法含检查制度，系统 追踪高危药品，查看现场如病房、门诊、静脉药物配 置中心，观察护士给药情况，询问患者及家属。召开 药事委员会座谈会等 追踪药物含3部分：追踪高危药品。对药物的 选择供应一储存处方医嘱一转录医嘱配置一分发 配 方给药监测药物治疗进行追踪，主要与各环节一 线工作人员日常工作习惯有关。举行有关药物系 统的小组领导会议。围绕药物交谈、询问，检查相关 的文件、制度、流程、数据、结果分析与未来趋势、假 设存在的问题一如何解决等。根据“专题访谈会”的情 况，检查“说的、写的与做的”是否一致。包含药品 差错、接近失误和药物不良反应数据审查。 引用了JCI标准2年后，我院拥有3个院区、床位 数1400张、门诊量近350万的妇儿专科医院，于2012 年12月15日以9942分的成绩通过JCI认证，其中药 物管理和使用由原来33分升至满分10分，特别是专 家对高危药品进行追踪后，高危药品管理受到JCI认 证专家的高度赞扬。 4讨论 药物治疗是患者治疗必不可少的一部分，高危 药品若使用错误会对患者造成严重伤害甚至死亡， 故加强对高危药品的安全管理对保障患者安全至关 重要。护士给药是整个用药过程的最后一环。要经多 个需要主观判断的高风险流程 。有文献7_ 报道，护 理人员使用高危药品的过程存在安全隐患，护士对 高危药品的相关知识认知不足，故必须加强对高危 护驰曾靼 药品的安全管理。 JCI标准被世界卫生组织列为医疗卫生机构认 证的最高标准。加强医院管理，保证医疗服务质量与 安全，是医院管理的核心。JCI标准注重患者安全和 持续质量改进。所以，加强基于JCI标准的高危药品 的管理显得尤为重要 综上所述，加强基于JCI标准的高危药品的安全 管理，从系统上、医院层面上加强对高危药品的管 理，制定和完善高危药品管理制度和目录、利用计算 机建立高危药品医嘱警示系统、加强对高危药品开 具和使用的准入管理、规范高危药